a

T
h
m
l

lM
s
A

M
TS

ar
ha

lM
s

ah

A
*
M
TS

ar

am

s
lM

ah

A
*

TS
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

h
m

lM
s
A

M
TS

ar
ha
MTSS AL MARHAMAH

lM
s

ah

A
*
M
TS

ar

s
lM

ah

A
*
Jl. Tjilik Riwut Km 2,5 Sampit

TS
M

ha
m

s
A
*

M
Kecamatan Baamang, Kabupaten Kotawaringin Timur - Kalimantan Tengah

TS

ar
ha

lM
s

ah

*
M
TS

ar

am
lM

ah

A
*
M

T
IDENTITAS PESERTA DIDIK

h
m

s
sA
*

M
TS

ar
ha

lM

ah

*
M
TS

ar

m
lM

ah

A
*
M

ha
1. Nama Peserta Didik : M.REVANZA DANEZWIRA

s
ah

A
*

TS

ar
ha
am

lM
s

ah
2. NIS : 121262020006190810

M
TS

ar

am
lM

ah

A
*
M

3. NISN : 0068565286

h
m

s
ah

A
*

TS

ar
ha
4. Tempat Tanggal Lahir : Sampit, 28 Juli 2006
m

lM
s

ah
M
TS

ar
ha

m
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
lM

ah

A
*
M
ar

ha
m

s
lM

ah

sA
6. Agama : Islam
*

TS

ar
ha
m

lM
A

M
TS

ar
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
ha

lM

ah

sA
*
M
ar

8. Anak ke :2

h
m
lM

ah

sA
*

TS

ar
ha
m

9. Alamat Peserta Didik : Jl. Tidar Raya III Gg. Sawo 4

lM
sA

M
TS

ar
ha

lM

ah

sA
*
10. Nomor Telepon Rumah/HP :
M
TS

ar

m
lM

ah

sA
*

TS
M

11. Sekolah Asal : SDN 3 Mentawa Baru Hulu

ha
m
sA
*

M
TS

ar
ha

12. Diterima di sekolah ini :

lM

ah

*
M
TS

ar

s
lM

a. Di kelas : VII
ah

sA
*

TS
M

ha
m
sA
*

M
b. Pada tanggal : 01 Juli 2019
TS

ar
ha

lM

ah

*
M
TS

ar

13. Nama Orang Tua :

m
lM

ah

sA
*
M

ha
a. Ayah : Yudhie Eka Patria
m
ah

sA
*

TS

ar
ha

lM
b. Ibu : Hadi Setyaningsih

ah
M
TS

ar

m
lM

ah

sA
*
M

14. Alamat Orang Tua : Jl. Tidar Raya III Gg. Sawo 4

ha
m
ah

sA
*

TS

ar
ha

15. Pekerjaan Orang Tua :

m

lM

ah
M
TS

ar
ha

a. Ayah : Wiraswasta/Wirausaha

m
lM

ah

sA
*
M
ar

ha
m
M

b. Ibu : Tidak Bekerja

ah

sA
*

TS

ar
ha
m

lM
M
TS

ar

16. Nama Wali Siswa :

ha

m
lM

ah

sA
*
M
ar

ha
Pekerjaan Wali :-
m
lM

ah

sA
*

TS

ar
ha

Alamat Wali Siswa :

m

lM
sA

M
TS

ar
ha

lM

ah

A
*
M
TS

ar

s
lM

ah

sA
*

TS
M

Sampit, 01 Juli 2019

ha
m
sA

M
TS

ar

Kepala Madrasah
ha

l
lM

ah

sA
*
M
TS

ar

m
lM

ah

sA
*

TS
M

ha
m
sA
*

M
TS

ar
ha

lM

ah

Foto
*
M
TS

ar

3x4
lM

ah

sA
*
M

ha
m
sA
*

M
TS

ar
ha

Mahbubaturrida, S.Pd
lM

ah

*
M
TS

ar

NIP. 4057767668220003
m
lM

ah

A
*
M

ha
m

s
ah

sA
*

TS

ar
ha
m

lM

ah
M
TS

ar
ha

m
lM

ah

sA
*
M
ar

ha
am
ah

sA
*

TS

ar
h
m

lM

ah
M
TS

ar
ha

m
lM

ah

sA
*
M
ar

ha
m
lM

ah

sA
*

TS

ar
ha
m

lM
A

M
TS

ar
ha

lM
Ss

ah

sA
*
M
ar

m
lM

ah

A
*

TS
ha
m

lM
s
sA

M
TS

ar
ha

. _ M.REVANZA DANEZWIRA _ 0068565286 Halaman 1

lM

ah

sA
*
M
TS

ar

m
h