HOSPITAL LOGO

Patient Name : Age: Gender : IP No: UHID:

GZjÕ êX EߧùUô¯
இம்மருத்துவமனையில் ந ோயோளிகள் சிகிச்னச பெறுவதற்கோை
சட்டத்திட்டங்கனள கட்டண விகிதங்கனள அறிநவன். நமலும் மருத்துவர்
மற்றும் பசவிலியர் எைது / ந ோயோளியின் சிகிச்னசயின் ிமித்தம் என்னை
.ந ோயோளினய உடற்ெரிநசோதனை நமற்பகோள்ளவும் ந ோனய கண்டறிய
அத்தியோவசிய ெரிநசோதனைகள் மற்றும் சிகிச்னசகள் எைக்கு / ந ோயோளிக்கு
அளிக்கவும் மைப்பூர்வமோை எைது சம்மத்னத இதன் மூலம் பதரிவித்து
பகோள்கிநறன்

ந ோயோளியின் உடைிருப்ெவர் :

னகபயோப்நெோம்:

நததி:

CONSENT FORM
ADMISSION CONSENT

I have been appraised of the rules & regulation of the Hospital and
also the charges for treatment. I give my consent to be examined / the
patient to be examined by the Doctors, Nurse of the Hospital and to
undergo essential tests and procedures for diagnosis and take
treatment suggested by the Doctor.

Name of the Patient / Attendant :

Signature :

Date :
 BALAJI NURSING HOME
NO.1, III STREET, MALAVIYA AVENUE, THIRUVANMIYUR,
CHENNAI-600041, TAMILNADU, INDIA.

ADMISSION RECORD
U.I.D.No. I.P.No.

Name of Patient / Age / Sex Ward No.

Father's / Husband's Name Unit :

Address : Advance Rs. Receipt No.

Door No Street Date

Place District Emer / Tel / Grm / Address

State

Phone :

Doctor Incharge Initials

Date of Date of Deficiency

No. Of Days
Admission Discharge Checked by

International
Conde

Final Diagnosis
Write

Principal
Diagnosis
First

Procedure
Date
1
Operative 2
Procedures
3

RESULT Recovered Improved Uncharged Diagnosis only Worse Expired

(Circulate the Appropriate)

Cause of Death

Autopsy Yes No

Consulations 1. 2. 3.
With
4. 5. 6.

Signature of Doctor Signature of Head of Unit

ADMISSION RECORD