BLOSSOM – CCTATA (TB)

77, Sekkilar Street, Virudhunagar, Tamilnadu

ேநாயாள ய வ வர க
PATIENT’S PARTICULARS

1. ெபய :

Name

2. வய :

Age

3. இன :

Sex : M / F / TG

4. தக பனா / கணவ ெபய :

Father’s / Husband Name

5. !கவ" :

Address

6. ெதாைலேபசி எ) :

Contact Number

7. ெதாழி, :

Occupation

8. க,வ :

Educational Qualification

9. மத :

Religion

10. சாதி :

Caste
 11. தி1மண நிைல :

Marital Status

12. வ1மான :

Income

13. 23 ப உ5 ப ன க :

Family Members

14. ேநாயாள ய நிைல :

Patient’s Status

15. ேநாய கால :

Duration of Disease

16. இைண ேநா67ற ேநா9க :

Co-morbidity Diseases

17. :ைகய ைல/:ைக/ம பழ;க :

Alcohol / Tobacco/Cigaratte

18. 23 ப<தி =காதார நிைல :

Health Status of Family

19. 23 ப<தி, எவ1;2 TB பாதி ::

Anybody affected TB in Family

TB வழ;கறிஞ ெபய : பதிA ெச9த/ப ெதாட த, ேததி:

TB Advocate Name Date of Registration/ Follow-up

அைடயாள வ வர க
IDENTIFICATION PARTICULARS
ID.No: Reg. No: Nikshay ID:
 ம1D க , அளAக & சிகிGைச;கான பதி,
DRUGS, DOSAGES & RESPONSE TO TREATMENT
ம1D ெகா3;க பHட : நா ஒ 5;2 மா<திைரய எ):
Drug given : No. of dose per day:

சிகிGைசய , ஒ< ைழ ::
Response to treatment :
(1. ந 5, 2. =மா , 3. ேமாச )
(1. Good, 2. Average, 3. Poor)

ப"D ைரயாள க
REFERRALS
ப"D ைர
ேததி ப"D ைர ெச9தவ க1< ;க
ெச9ததி ேநா;க
Date Referred by Remarks
Purpose of Referred
 எDத வைகயான ஆதரAக
Type and Frequency of Adherence Support

எDத வைகயான
ஆதரA அள <ததி வ வர க
ஆதரA
Details of the Adherence
Type of Adherence

ப ெதாட த, ேததி:
Next follow-up Date :
 BLOSSOM – CCTATA (TB)
77, Sekkilar Street, Virudhunagar, Tamilnadu

ப ெதாட த, பMவ / Follow-up Form

TB வழ;கறிஞ ெபய : ப ெதாட த,/பா <த ேததி:

TB Advocate Name: Date of Follow-up/Visited:

ேநாயாள ய ெபய : ெதாைலேபசி:

Patient Name : Mobile No:
வய :
Age.:
எDத வைகயான ஆதரAக
Type and Frequency of Adherence Support

எDத வைகயான
ஆதரA அள <ததி வ வர க
ஆதரA
Details of the Adherence
Type of Adherence

ப ெதாட த, ேததி:
Next follow-up Date :
 வழ;ைக !M<த,

காரண :

ேவ5 க1< ;க :

ேநாயாள ய டமி1D ஏேதO க1< / 2றி ::

ேததி:

இட : TB வழ;கறிஞ ைகெயா ப