Name o f the Po st Applying for / �ண்ணப் �க்�ம் பத��ன் ெபயர் : COMBINED CIVIL S ERVICES EXAMIN AT ION-IV (GROUP IV)

No tification Number / அ��க்ைக எண் : 07/2022

Application Number / �ண்ணப் ப எண் : 2271598856

Regis tration D ate / ப�� ேத� : 26/04/2022

Name o f the Applicant / �ண்ணப் பதாரரின் ெபயர் : M M A N I K A N DA N

Gender / பா�னம் : MALE

D ate o f Birth / �றந் த ேத� : 15-01-2002

Father ’s Name / தந் ைதயார் ெபயர் : S MURUGAN

Mo ther ’s N ame / தாயார் ெபயர் : M SUSILA

Applicant ’s birth Dis trict / �ண்ணப் பதாரர் �றந் த மாவட்டம் : ARIYALUR

Applicant ’s N ativ e D istrict / �ண்ணப் பதாரர் �ர்�க மாவட்டம் : ARIYALUR

Father 's Birth D istrict / தந் ைதயார் �றந் த மாவட்டம் : ARIYALUR

Father ’s Native D istrict / தந் ைதயார் �ர்�க மாவட்டம் : ARIYALUR

Nationality / ேத�ய இனம் : C I T I Z E N O F I N DI A

Religio n / மதம் : HINDU

Co mmunal Category / வ�ப் � : M O S T B A C K WA R D C L A S S ( M B C )

Name o f the S ub - Caste / சா� உட்�ரி�ன் ெபயர் : VANN IAKULA K SHATRIYA

Certificate No / சான்�தழ் எண் : TN52019061012037

D ate o f Issue / சான்�தழ் வழங் கப் பட்ட ேத� : 10-06-2019

Is suing Autho rity / சான்�தழ் வழங் �ய அ�காரி : ZONAL DEPUT Y TAHS IL DAR

D istrict / மாவட்டம் : ARIYALUR

Taluk / வட்டம் : SENDURAI

Special Category and their Certificate Details / �றப் � �ரி�கள் மற் �ம் அவற் �ன் சான்�தழ்
�வரங் கள்

Are yo u a D ifferently Abled Pers on? / நீ ங் கள் மாற் �த்�றனாளியா?? : NO / இல் ைல

Are yo u a Govt emplo yee?/ நீ ங் கள் அர�ப் பணியாளரா?? : NO / இல் ைல

Employment S tatus / பணி நிைல : U N E M P L OY E D

Are yo u an Ex-Serviceman / நீ ங் கள் �ன் னாள் இரா�வத்�னரா? : NO / இல் ைல

Have you been debarred or disqualified by the Public Service Commission : NO / இல் ைல
or any other recruiting agency from appearing for examinations and
selections for a specific period or permanently?
ேதர்வாைணயம் அல் ல� பணியாளர் ெதரி� ெசய் �ம் இதர
�கைம�னால் ேதர்�கள் மற் �ம் ெதரி�களில் கலந் �
ெகாள் �ம் உரிைம���ந் � தங் கைள நிரந் தரமாகேவா
அல் ல� ஒ� ��ப் �ட்ட காலத்�ற் � �லக்� ைவத்ேதா
அல் ல� த���ன்ைமேயா ெசய் யப் பட்�ள் ளதா ?

Criminal Case Registered / �ற் ற�யல் வழக்� ப�யப் பட்�ள் ளதா?? : NO / இல் ைல

D o yo u have mo re than o ne living wife? / நீ ங் கள் ஒன்�க்� ேமற் பட்ட : NO / இல் ைல

உ��டன் இ�க்�ம் �ைணைய (மைன�)) ெகாண்�ள் ளவரா??
Do you possess prescribed Physical Standard as per notification? / : YES / ஆம்
நீ ங் கள் நிர்ண�க்கப் பட்ட உடல் த�� ெபற் �ள் ளீரக ் ளா??

Do you possess prescribed Standard of Vision Standard III or Bet ter as per : YES / ஆம்
no tification? / நீ ங் கள் நிர்ண�க்கப் பட்ட பார்ைவ �றன் Standard
III o r Bet ter ெபற் �ள் ளீரக ் ளா??

Communication Details / ெதாடர்� ��த்த �வரங் கள்

Address fo r Communicatio n / ெதாடர்� �கவரி Permanent Address / நிரந் தர �கவரி

Address Line 1 / �கவரி 1 : 3/ 70 KOT TA ST REET Address Line 1 / �கவரி 1 : 3/ 70 KOT TA S TREET

Address Line 2 / �கவரி 2 : POOMUDAIYAN KU DIKAD U Address L ine 2 / �கவரி 2 : POOMU DAIYAN KUDIKAD U

To wn/ Taluk/City / நகரம் / வட்டம் / மாநகரம் : SEN DU RAI To wn/Taluk/ City / நகரம் / வட்டம் /மாநகரம் : S END URAI

D istrict / மாவட்டம் : ARIYALUR D istrict / மாவட்டம் : ARIYALUR

S tate / மாநிலம் : TAMIL N AD U S tate / மாநிலம் : TAMIL N AD U

Pinco de / அஞ் சல் ���ட்� எண் : 621719 Pinco de / அஞ் சல் ���ட்� எண் : 621719

Email ID / �ன்னஞ் சல் �கவரி : manivimal1390@ gmail.com

Mo bile N umber / ைகப் ேப� எண் : 9944690112

Educational Qualification Particulars / கல் �த் த�� ��த்த �வரங் கள்

SSLC / பள் ளி இ�� வ�ப் �

D ate o f P ublicatio n of Result / ேதர்� ��� ெவளி�டப் பட்ட ேத� : 19-05-2017

Name o f the Bo ard / ேதர்�க்��மம் : S TATE BOARD

Certificate Number / சான்�தழ் எண் : 8561609

Hav e yo u studied " Tamil" as one of the S ubjects /L anguage ? / த�ைழ : YES / ஆம்
ஒ� பாடமாக எ�த்� ேதர்ச� ் ெபற் �ள் ளீரா ?

HSC OR EQUIVALENT QUALIFICATION / ேமல் நிைலப் பள் ளிக் கல் � அல் ல� இைணயான கல் �த் த��

D ate o f P ublicatio n of Result / ேதர்� ��� ெவளி�டப் பட்ட ேத� : 19-04-2019

Name o f the Co urse / ப�ப் �ன் ெபயர் : H SC/ SEN IOR SECONDARY CERTIF ICATE/INTERMEDIAT E/ PRE U NIVERSITY

Name o f the Bo ard / ேதர்�க்��மம் : S TATE BOARD

Certificate Number / சான்�தழ் எண் : 2422043

Hav e yo u studied " Tamil" as one of the S ubjects /L anguage ? / த�ைழ : YES / ஆம்
ஒ� பாடமாக எ�த்� ேதர்ச� ் ெபற் �ள் ளீரா ?

TECHNICAL QUALIFICATION DETAILS

Type Writ ting / தட்டச்� நிைல சான்�தழ் எண் சான்�தழ் வழங் �ய ேத�
ஆங் �ல தட்டச்� No / இல் ைல

த�ழ் தட்டச்� No / இல் ைல

ஆங் �ல ��க்ெக�த்� No / இல் ைல

த�ழ் ��க்ெக�த்� No / இல் ைல

Hav e You Pass ed Certificate Co urse in Computer o n Office Auto mation : NO / இல் ைல
awarded by Technical Ed ucatio n D epartment / அர� ெதா�ல் �ட்பக்
கல் � இயக்�னரகத்தால் நடத்தப் ெப�ம் கணினி�ல்
அ�வலக தானியங் கமாக்கல் சான்�தழ் ப�ப் �ல் ேதர்ச� ்
ெபற் �ள் ளீரா??
PSTM DETAILS

Do you want to claim reservation against Persons Studied the prescribed : NO

qualificatio n(s) in Tamil Medium(PS TM)? / நிர்ண�க்கப் பட்ட கல் �த்
த���ைன த�ழ் ப�ற் �ெமா��ல் ப�ன்றதற் கான
(PS TM)இடஒ�க்��ேகா���ரா??

Examination Centre

Name o f the Ex amination centre-1 / ேதர்� ைமயத்�ன் ெபயர்-1 : A r i y a l u r - S e n d u ra i

Name o f the Ex amination centre-2 / ேதர்� ைமயத்�ன் ெபயர்-2 : Cuddalore - Virudhachalam

Subject for Examination

S ubject fo r Examination / ேதர்�ற் கான பாடம்

S ubject fo r Examination / ேதர்�ற் கான பாடம் : S i n g l e P a p e r ( S . S . L .C S t d . )

PART-A: கட்டாயத் த�ழ் ெமா�த் த�� மற் �ம் ம�ப் �ட்�த்
ேதர்�
PART-B: General Studies + Aptitude and Mental Ability Test

Examination Fees / ேதர்� கட்டணம்

PAYMENT MOD E: No Fee AVAIL ED FEE CON CESS ION : YES

Declaration / உ�� ெமா�

1 I h a v e g o n e t h r o u g h t h e I n s t r u c t i o n s t o t h e A p p l i c a n t s a n d t h e C o m m i s s i o n' s n o t i f i c a t i o n f o r t h i s R e c r u i t m e n t b e f o r e f i l l i n g u p t h e a p p l i c a t i o n f o r m
and I undertake to abide by the same.
ேதர்வாைணயத்�ன் "�ண்ணப் பதாரர்க�க்கான அ��ைரகள் " மற் �ம் இப் பத�க்காக �ளம் பரப் ப�த்தப் பட்�ள் ள
அ��க்ைக�ைன�ம் ப�த்� அ�ந் த �ன்ேப இவ் �ண்ணப் பத்ைதப் �ர்த்� ெசய் �ள் ேளன். அவற் �ல் உள் ள நிபந் தைனக�க்�
உட்ப��ேறன் என இதன் �லம் உ��யளிக்�ேறன்.

2. The Information furnished by me in this application and the details available in the PREVIEW page are found correct.
இந் த �ண்ணப் பத்�ல் உள் ள �வரங் கள் மற் �ம் �ன்ேனாட்டத்�ல் உள் ள �வரங் கள் அைனத்�ம் சரியாக உள் ளன..

3. I will not make any request to the TNPSC to change any details in the application on later dates.
இந் த �ண்ணப் பத்�ல் உள் ள �வரங் கைள மாற் றக்ேகாரி ேதர்வாைணயத்�டம் �ைற�ட மாட்ேடன்.

4. I am also aware that my application / candidature is liable for rejection at any stage of the selection process, if any of the details is found to be
wrong in this application.
இந் த �ண்ணப் பத்�ல் உள் ள �வரங் கள் தவறாக இ�ந் தால் , ெதரி�ன் எந் த நிைல��ம் என� �ண்ணப் பம்
நிராகரிக்கப் ப�ம் என்பைத நான் நன்� அ�ேவன்.

5. I hereby declare that all the particulars furnished in this application are true, correct and complete to the best of my knowledge and belief. In the
event of any information being found false or incorrect or ineligibility being detected before or after the examination or at any stage, any action can be
taken against me by the TNPSC including rejection of my application.
இவ் �ண்ணப் பத்�ல் ��ப் �ட்�ள் ள �வரங் களைனத்ைத�ம் ப�த்�ப் பார்த்ேதன். அைவ என் அ��ற் � எட்�யவைர
உண்ைமயானைவ,, சரியானைவ மற் �ம் ��ைமயானைவ.. ேதர்�ற் � �ன்ேபா அல் ல� �றேகா அல் ல� எத்த�ணத்�ேலா
இவ் �வரங் களில் ஏேத�ம் தவறானைவ,, உண்ைமக்�ப் �றம் பானைவ அல் ல� த���ன்ைம என அ��ம் பட்சத்�ல் �ண்ணப் ப
நிராகரிப் � உட்பட என்�� ேதர்வாைணயம் எ�க்�ம் எவ் �த நடவ�க்ைகக்�ம் கட்�ப் ப�ேவன்.

6. I hereby declare that I will not be a party to any kind of canvassing on my behalf.
என் சார்�ல் எந் த �தமான ஆதரைவ�ம் நாட நான் உடந் ைதயாக இ�க்கமாட்ேடன்.

7. I further declare that I fulfil all the eligibility conditions prescribed for admission to this examination.
இத்ேதர்�ன் அ�ம�க்�த் ேதைவயான அைனத்�த் த��கைள�ம் ெபற் �ள் ேளன் என உ�� அளிக்�ேறன்.

8. I declare that I possess the Physical standards prescribed for the post(s) which I am now applying for.
�ண்ணப் �க்�ம் பத�// பத�க�க்�த் ேதைவயான உடற் த��கைளப் ெபற் �ள் ேளன் என உ��யளிக்�ேறன்.

9. I certif y that I have not been debarred / disqualified by the TNPSC or any other recruiting agency.
இத்ேதர்வாைணயத்தாேலா அல் ல� ேவ� எந் த பணியாளர் ெதரி� ெசய் �ம் �கைமகளாேலா நான் �லக்�ைவக்க அல் ல�
த��நீ க்கம் ெசய் யப் பட�ல் ைல எனச் சான்றளிக்�ேறன்.

10. I hereby declare that no criminal case has been registered against me.
என் �� எந் த�தக் �ற் ற�யல் வழக்�க�ம் ப��ெசய் யப் பட�ல் ைல என உ��யளிக்�ேறன்.

11. I will take a hard copy printout of my application after successful submission for future reference.
இவ் �ண்ணப் பத்�ல் ��ப் �ட்�ள் ள �வரங் கள் அைனத்ைத�ம் சரிபார்த்� எ�ர்கால பயன்பாட்�ற் காக என� �ண்ணப் பைத
அச்ெச�த்� ைவத்� ெகாள் ேவன்.
 1 2 . I a m f u l l y a w a r e t h a t n o i n d i v i d u a l c o m m u n i c a t i o n r e g a r d i n g t h e d a t e a n d t i m e o f o ral t e s t , c e r t i f i c a t e v e r i f i c a t i o n a n d c o u n s e l l i n g ( w h e r e v e r
a p p l i c a b l e ) w i l l b e s e n t t o m e . I a m a l s o a w a r e t h a t t h e s c h e d u l e o f o ra l t e s t / c o u n s e l l i n g / c e r t i f i c a t e v e r i f i c a t i o n w i l l b e m a d e a v a i l a b l e o n t h e
C o m m i s s i o n' s w e b s i t e a n d I h a v e t o k n o w t h e a b o v e d e t a i l s o n r e c e i p t o f e m a i l / p r e s s r e l e a s e / S M S a l e r t s f r o m t h e C o m m i s s i o n t o t h i s e f f e c t .
ேநர்�கத் ேதர்� அல் ல� சான்�தழ் சரிபார்ப்� அல் ல� கலந் தாய் � ேபான்றைவகளில் எ� ெபா�ந் �ேமா அைவ நைடெப�ம்
நாள் மற் �ம் ேநரம் ��த்த தகவல் கள் எனக்� தனிப் பட்ட �ைற�ல் அஞ் சல் �லம் ெதரி�க்கப் பட மாட்டா� என்பைத நான்
நன்� அ�ேவன். ேம�ம் இ� ெதாடர்பாக ேதர்வாைணயம் அ�ப் �ம் ��ஞ் ெசய் � அல் ல� �ன்னஞ் சல் அல் ல� ேதர்வாைணய
ெசய் � ெவளி�ட்�ன் �லம் அ�ந் � ெகாள் ள ���ம் என்�ம் ேநர்�கத் ேதர்� அல் ல� சான்�தழ் சரிபார்ப்� அல் ல�
கலந் தாய் � ேபான்றவற் �ற் கான கால அட்டவைணைய ேதர்வாைணய இைணயதளத்�ன் �லம் ெதரிந் � ெகாள் ள ேவண்�ம்
என்பைத�ம் நான் நன்� அ�ேவன்.

13. I do not have more than one spouse living.

எனக்� ஒன்�க்� ேமற் பட்ட, உ��டன் வா�ம் , �ைண (கணவர்/ மைன�)) இல் ைல..

14. I have checked all the details furnished in this application at various stages. I have furnished all information in this application correctly, without
a n y c a r e l e s s / t y p o g ra p h i c a l e r r o r .
இந் த �ண்ணப் பத்�ல் , அைனத்� நிைலகளி�ம் நான் ப�� ெசய் �ள் ள �வரங் கள் அைனத்ைத�ம் சரிபார்த்��ட்ேடன். இந் த
�ண்ணப் பத்�ல் ப�� ெசய் �ள் ள �வரங் கள் அைனத்�ம் சரியானைவ.. என� கவனக்�ைறவாேலா அல் ல� தட்டச்�
�ைழ�னாேலா எந் த ஒ� �வர�ம் தவறாக ��ப் �டப் பட�ல் ைல என்பைத நான் சரிபார்த்�க்ெகாண்ேடன்.