APPLICATION FOR COMMON RECRUITMENT - 2023

USER ID / பயனர் ID USRB117908

PREFERRED DISTRICT/CITY FOR WRITTEN TEST / PERAMBALUR

எழுத்துத் ேதர்விற்கான மாவட்டம் / நகரம்

POST PREFERENCE 1 / பதவி முன்னுரிைம 1 FIREMEN

POST PREFERENCE 2 / பதவி முன்னுரிைம 2 GR.II PC - TSP

POST PREFERENCE 3 / பதவி முன்னுரிைம 3 JAIL WARDER

PERSONAL DETAILS / தனி நபர் விவரங்கள்

NAME(AS PER 10TH MARK SHEET/CERTIFICATE) / SATHYAMOORTHY M
ெபயர் (10வது மதிப்ெபண் சான்றிதழின்
படி)

WHETHER YOU HAVE CHANGED YOUR NAME AND NO

NOTIFIED IT IN GAZETTE? / உங்கள் ெபயைர
மாற்றியிருந்தால் அதைன அரசிதழில்
அறிவிப்பு ெசய்துள்ள ீரா?

MOBILE NUMBER / ைகேபசி எண் 8667865530

DATE OF BIRTH / பிறந்த ேததி 15-MAY-1996

GENDER / பாலினம் MALE

MARITAL STATUS / திருமண நிைல UNMARRIED

IDENTIFICATION MARKS 1 / அங்கமச்ச A MOLE ON THE LEFT SIDE CHEST

அைடயாளம் 1

IDENTIFICATION MARKS 2 / அங்கமச்ச A MOLE ON THE LEFT HAND WRIST

அைடயாளம் 2

NATIONALITY / குடியுரிைம INDIAN

FATHER'S NAME /தந்ைத ெபயர் MUTHUSAMY A

MOTHER'S NAME / தாயார் ெபயர் GUNA M

EMAIL ID / மின்னஞ்சல் முகவரி SATHYAMOORTHY102115@GMAIL.COM

RELIGION / மதம் HINDU

DO YOU POSSESS COMMUNITY CERTIFICATE YES

ISSUED BY TAMIL NADU GOVT ? / தமிழ்நாடு
அரசால் வழங்கப்பட்ட சாதிச் சான்றிதழ்
ெபற்றுள்ள ீரா?

COMMUNITY / வகுப்பு SC

SUB CASTE / COMMUNITY DESIGNATION OF PLACE OF DATE OF

சாதி CERTIFICATE ISSUING ISSUE / ISSUE OF
NUMBER / AUTHORITY / வழங்கப் CERTIFICATE /
உட்பிரிவு
சாதிச் சான்றிதழ் பட்ட சான்றிதழ்
சான்றிதழ் வழங்கிய இடம் வழங்கப்பட்
எண் அதிகாரியின் ட ேததி
பதவி

PARAIYAN 5926367 TAHSILDAR ATTUR 25-NOV-2009

PERMANENT ADDRESS / நிரந்தர முகவரி

ADDRESS / முகவரி 6/67, AMBETHKAR STREET, ARAGALUR PO, THALAIVASAL TK

1
STATE / UNION TERRITORY / மாநிலம் / TAMIL NADU
யூனியன் பிரேதசம்

DISTRICT / CITY / மாவட்டம் / நகரம் SALEM

POLICE STATION IN WHOSE JURISDICTION YOUR THALAIVASAL PS

RESIDENCE FALLS / தங்கள் வசிப்பிட
எல்ைலக்குட்பட்ட காவல் நிைலயம்

PINCODE / அஞ்சல் குறியீடு 636101

ADDRESS FOR COMMUNICATION / ெதாடர்பு

முகவரி

ADDRESS / முகவரி 6/67, AMBETHKAR STREET, ARAGALUR PO, THALAIVASAL TK

STATE / UNION TERRITORY / மாநிலம் / TAMIL NADU

யூனியன் பிரேதசம்

DISTRICT / CITY / மாவட்டம் / நகரம் SALEM

POLICE STATION IN WHOSE JURISDICTION YOUR THALAIVASAL PS

RESIDENCE FALLS / தங்கள் வசிப்பிட
எல்ைலக்குட்பட்ட காவல் நிைலயம்

PINCODE / அஞ்சல் குறியீடு 636101

EXTRA CURRICULAR ACTIVITIES (OTHER THAN NIL

SPORTS & EDUCATION) / கல்வி மற்றும்
விைளயாட்டு அல்லாத ெசயற்பாடுகள்

HAVE YOU RECEIVED THE PRESIDENT'S SCOUT/ NO

GUIDE AWARD ? / சாரணர் /சாரணியருக்கான
ஜனாதிபதி விருது ெபற்றுள்ள ீரா?

ACADEMIC DETAILS / கல்வித்தகுதி விவரங்கள்

EXAMINATIO REGISTRAT NAME OF DIPLOMA/ MAJOR MONTH/ NAME OF THE DATE OF NUMBER OF
N / ேதர்வு ION THE DEGREE SUBJECT / YEAR OF BOARD / ISSUE OF ATTEMPTS FOR
NUMBER / SCHOOL / COURSE / முதன்ைம PASSING / UNIVERSITY / MARK PASSING THE
பதிவு COLLEGE / பட்டயப் ப் பாடம் ேதர்ச்சி குழுமம் / SHEET / EXAM /
INSTITUTE / சான்றிதழ் ேதர்ச்சி ெபற
எண் படிப்பு/ ெபற்ற பல்கைலக்
பள்ளி / வழங்கப்பட் எத்தைன
பட்டப் மாதம் / கழகம்
கல்லூரி ட நாள் முைற
படிப்பு வருடம்
/ பயிற்சி முயற்சித்தீர்க
ைமயத்தி ள்
ன் ெபயர்

10TH / 1372250 GOVT HR MARCH BOARD OF 27-MAY-2011 0

SSLC SEC 2011 SECONDARY
SCHOOL EDUCATION
ARAGALUR
XII / HSC / 328898 GOVT HSS MARCH BOARD OF 09-MAY-2013 0
ITI ARAGALUR 2013 SECONDARY
EDUCATION
UNDER U13S12729 NEHRU B.SC. COMPUTER NOVEMBER BHARATHIDASA 25-SEP-2017
GRADUATE MEMORIAL SCIENCE 2016 N UNIVERSITY
COLLEGE
HAVE YOU STUDIED TAMIL AS A SUBJECT IN YES
10TH STANDARD / SSLC? / பத்தாம்
வகுப்பில் தமிைழ ஒரு பாடமாக
பயின்றுள்ள ீரா?

HAVE YOU SUCCESSFULLY UNDERGONE ANY NO

OF THE TRAINING COURSE IN THE NATIONAL
FIRE SERVICE COLLEGE, NAGPUR? / நீவிர்
நாக்பூரில் உள்ள ேதசிய தீயைணப்பு
கல்லூரியில் ஏேதனும் பயிற்சி
வகுப்ைப ெவற்றிகரமாக
முடித்துள்ள ீரா?

2
ADDITIONAL DETAILS / கூடுதல் விவரங்கள்
WHETHER ANY CRIMINAL CASE HAVE BEEN NO
FILED AGAINST YOU? / உம்மீ து ஏேதனும்
குற்ற வழக்கு பதிவு
ெசய்யப்பட்டுள்ளதா?

QUOTA / AGE RELAXATION / ஒதுக்கீ டு / வயது தளர்வு

ARE YOU A GOVERNMENT SERVANT? / நீவிர் அரசு NO

பணியாளரா?

WOULD YOU LIKE TO AVAIL SPORTS QUOTA? / NO

விைளயாட்டிற்கான இடஒதுக்கீ ட்டுப்
பயைனப் ெபற விரும்புகிறீரா?

WOULD YOU LIKE TO AVAIL WARDS QUOTA? / NO

வாரிசுக்கான இட ஒதுக்கீ ட்டுப் பயைன
ெபற விரும்புகிறீரா?

WOULD YOU LIKE TO AVAIL PSTM YES

PREFERENCE ? / தமிழ் வழியில்
பயின்றதற்கான முன்னுரிைமப்
பயைன ெபற விரும்புகிறீரா ?

HAVE YOU STUDIED IN TAMIL MEDIUM FROM YES

1ST STANDARD TO 10TH STANDARD ? /
ஒன்றாம் வகுப்பு முதல் பத்தாம்
வகுப்பு வைர தமிழ் வழியில்
பயின்றுள்ள ீரா?

NUMBER OF PSTM CERTIFICATES AVAILABLE / 2

தமிழ் வழியில் பயின்றதற்கான
சான்றிதழ்களின் எண்ணிக்ைக

SPECIAL MARKS / சிறப்பு மதிப்ெபண்கள்

1. ARE YOU POSSESSING NCC NO

CERTIFICATES ? / நீவிர் ேதசிய மாணவர்
பைடயின் சான்றிதழ்கைள
ைவத்துள்ள ீரா ?

2. ARE YOU POSSESSING NSS NO

CERTIFICATES ? / நீவிர் நாட்டு
நலப்பணித்திட்டத்தின் சான்றிதழ்
ைவத்துள்ள ீரா ?

3. WOULD YOU LIKE TO AVAIL SPECIAL MARKS NO

FOR SPORTS? /விைளயாட்டிற்கான
சிறப்பு மதிப்ெபண்கள் ெபற
உங்களுக்கு விருப்பமா?

DOCUMENTS / ஆவணங்கள்
COMMUNITY CERTIFICATE / சாதிச்சான்றிதழ் SMCOM.PDF CONFIRMED

10TH / SSLC CERTIFICATE/ பத்தாம் வகுப்பு SM10.PDF CONFIRMED

சான்றிதழ்

3
XII / HSC / ITI CERTIFICATE/ பன்னிெரண்டாம் SM12.PDF CONFIRMED
வகுப்பு/ ெதாழில் கல்வி சான்றிதழ்

GRADUATION DEGREE CERTIFICATE / இளங்கைல SMUG.PDF CONFIRMED

பட்டப்படிப்பு சான்றிதழ்

PSTM CERTIFICATE_1/ தமிழ் வழியில் SMPSTM1.PDF CONFIRMED

பயின்றதற்கான சான்றிதழ் 1

PSTM CERTIFICATE_2/ தமிழ் வழியில் SMPSTM2.PDF CONFIRMED

பயின்றதற்கான சான்றிதழ் 2

PAYMENT STATUS / கட்டண PAYMENT APPROVED

நிைல

NOTE / குறிப்பு
DECLARATION OF PREGNANCY STATUS BY AN APPLICANT WILL NOT PREJUDICIALLY AFFECT HER RIGHT FOR CONSIDERATION IN THE
SELECTION. / மகப்ேபறு காலநிைல ெதாடர்பாக விண்ணப்பதாரர் அளிக்கும் உறுதிெமாழியானது இத்ேதர்வில் அவைர
பரிசீலிைன ெசய்வைத எவ்விதத்திலும் பாதிப்ைப ஏற்படுத்தாது.

THE CANDIDATE SHOULD INPUT HIS COMMUNITY CORRECTLY.ANY REQUEST FOR CHANGING THE COMMUNITY WILL NOT BE CONSIDERED IN
LATER. / விண்ணப்பதாரர் தனது சாதி வகுப்பிைன சரியாக உள்ள ீடு ெசய்திடல் ேவண்டும். பின்னாளில் தனது சாதி
வகுப்பிைன மாற்றம் ெசய்திட ேவண்டும் என்ற ேகாரிக்ைகயானது பரிசீலைனக்கு ஏற்றுக் ெகாள்ளப்படமாட்டாது.

THE CANDIDATE SHOULD VERIFY ALL THE DETAILS GIVEN BY HIM / HER IN THE ONLINE APPLICATION ONCE IN TWICE BEFORE SUBMISSION
OF THE ONLINE APPLICATION FOR ITS CORRECTNESS. / விண்ணப்பதாரர் கணினி வழி விண்ணப்பத்தில் பதிவு ெசய்துள்ள
அைனத்து விவரங்களும் பதிேவற்றம் ெசய்வதற்கு முன்னர் ஒன்றிற்கு இரண்டு முைற அைவகள் அைனத்தும்
சரியானதுதானா என்பைத சரிபார்த்துக்ெகாள்ள ேவண்டும்.

CANDIDATE SHOULD NOT UPLOAD OTHER PERSONS CERTIFICATES / DOCUMENTS FOR SUPPORTING HIS / HER CLAIM. / விண்ணப்பதாரர்
தான் உரிைமேகாரும் இனத்திற்கு ஆதாரமாக மற்றநபர்களின் சான்றிதழ்கைளேயா/ஆவணங்கைளேயா பதிேவற்றம்
ெசய்யக்கூடாது.

DECLARATION :
I HEREBY DECLARE THAT ALL THE PARTICULARS FURNISHED BY ME IN THIS APPLICATION ARE TRUE, CORRECT AND COMPLETE TO THE
BEST OF MY KNOWLEDGE AND BELIEF. I AM AWARE, IN THE EVENT OF ANY INFORMATION BEING DETECTED FALSE OR INCORRECT OR
INCOMPLETE OR INELIGIBLE BEFORE OR AFTER THE EXAMINATION, MY CANDIDATURE WILL BE SUMMARILY REJECTED. /
இவ்விண்ணப்பத்தில் நான் அளித்துள்ள அைனத்து விவரங்களும் உண்ைமயானது, சரியானது மற்றும்
முழுைமயானது என்று என் அறிவுக்கு ெதரிந்த வைகயில் நம்பகத் தன்ைமயுடன் ெதரிவித்துக்ெகாள்கிேறன். ேமலும்
நான் அளித்துள்ள விவரங்கள் ெபாய்யானது அல்லது தவறானது அல்லது முழுைமயற்றது அல்லது தகுதியற்றது என
ேதர்வுக்கு முன்னேரா, பின்னேரா கண்டறியப்பட்டால் என்னுைடய விண்ணப்பதாரர் நிைல ரத்து ெசய்யப்படும்
என்பைதயும் அறிேவன்.

SUBMITTED DATE : 02-SEP-2023 (SIGNATURE OF THE CANDIDATE / விண்ணப்பதாரரின் ைகெயாப்பம்)