APPLICATION FOR JOINT RECRUITMENT OF

SUB - INSPECTORS OF POLICE (TALUK, AR & TSP) AND

STATION OFFICERS, FIRE & RESCUE SERVICES DEPARTMENT - 2023

USER ID / பயனர் ID USRB017012

PREFERRED DISTRICT/CITY FOR WRITTEN TEST / AVADI CITY

எழுத்துத் ேதர்விற்கான மாவட்டம் / நகரம்

DEPARTMENT PREFERENCE / துைற

முன்னுரிைம

PREFERENCE 1 / முன்னுரிைம 1 POLICE

PREFERENCE 2 / முன்னுரிைம 2 FIRE & RESCUE SERVICES

PERSONAL DETAILS / தனி நபர் விவரங்கள்

NAME (AS PER 10TH MARK SHEET/CERTIFICATE) / TAMIL SELVAM E
ெபயர் (10வது மதிப்ெபண் சான்றிதழின்
படி)

WHETHER YOU HAVE CHANGED YOUR NAME AND NO

NOTIFIED IT IN GAZETTE? / உங்கள் ெபயைர
மாற்றியிருந்தால் அதைன அரசிதழில்
அறிவிப்பு ெசய்துள்ள ீரா?

NATIONALITY / குடியுரிைம INDIAN

DATE OF BIRTH / பிறந்த ேததி 16-AUG-2001

GENDER / பாலினம் MALE

MARITAL STATUS / திருமண நிைல UNMARRIED

IDENTIFICATION MARKS 1 / அங்கமச்ச MACHAM NEAR NECK

அைடயாளங்கள் 1

IDENTIFICATION MARKS 2 / அங்கமச்ச MACHAM NEAR RIGHT EYE

அைடயாளங்கள் 2

FATHER'S NAME /தந்ைத ெபயர் ELUMALAI M

MOTHER'S NAME / தாயார் ெபயர் PARIMALA E

EMAIL ID / மின்னஞ்சல் முகவரி HARISH89257474@GMAIL.COM

MOBILE NUMBER / ைகேபசி எண் 8925747443

RELIGION / மதம் HINDU

DO YOU POSSESS COMMUNITY CERTIFICATE YES

ISSUED BY TAMILNADU GOVT / தமிழ்நாடு
அரசால் வழங்கப்பட்ட சாதிச் சான்றிதழ்
ெபற்றுள்ள ீரா?

COMMUNITY / வகுப்பு MBC / DNC

1
 SUB CASTE / சாதி COMMUNITY DESIGNATION OF ISSUING PLACE OF ISSUE / DATE OF ISSUE OF
CERTIFICATE NUMBER / AUTHORITY / சான்றிதழ் வழங்கப்பட்ட CERTIFICATE /
உட்பிரிவு
சாதிச் சான்றிதழ் வழங்கிய அதிகாரியின் இடம் சான்றிதழ்
எண் பதவி வழங்கப்பட்ட ேததி

VANNIYAR 3057734 DEPUTY TAHSILDAR AMBATTUR 30-JAN-2009

PERMANENT ADDRESS / நிரந்தர முகவரி

ADDRESS / முகவரி 12E, KATTABOMMAN CROSS STREET, KALLIKUPPAM,

STATE / UNION TERRITORY / மாநிலம் / TAMIL NADU

யூனியன் பிரேதசம்

DISTRICT / CITY / மாவட்டம் / நகரம் CHENNAI CITY

PINCODE / அஞ்சல் குறியீடு 600053

POLICE STATION IN WHOSE JURISDICTION YOUR ANNA NAGAR PS

RESIDENCE FALLS / தங்கள் வசிப்பிட
எல்ைலக்குட்பட்ட காவல் நிைலயம்

ADDRESS FOR COMMUNICATION / கடித முகவரி

ADDRESS / முகவரி 12E, KATTABOMMAN CROSS STREET, KALLIKUPPAM,

STATE / UNION TERRITORY / மாநிலம் / TAMIL NADU

யூனியன் பிரேதசம்

DISTRICT / CITY / மாவட்டம் / நகரம் CHENNAI CITY

PINCODE / அஞ்சல் குறியீடு 600053

POLICE STATION IN WHOSE JURISDICTION YOUR ANNA NAGAR PS

RESIDENCE FALLS / தங்கள் வசிப்பிட
எல்ைலக்குட்பட்ட காவல் நிைலயம்

EXTRA CURRICULAR ACTIVITIES (OTHER THAN GARDENING

SPORTS & EDUCATION) / கல்வி மற்றும்
விைளயாட்டு அல்லாத ெசயற்பாடுகள்

HAVE YOU RECEIVED THE PRESIDENT'S SCOUT/ NO

GUIDE AWARD? / சாரணர் /சாரணியருக்கான
ஜனாதிபதி விருது ெபற்றுள்ள ீரா?

ACADEMIC DETAILS / கல்வித்தகுதி விவரங்கள்

EXAMINATIO REGISTRAT NAME OF DIPLOMA/ MAJOR MONTH/ NAME OF THE DATE OF NUMBER OF
N / ேதர்வு ION THE DEGREE SUBJECT / YEAR OF BOARD / ISSUE OF ATTEMPTS FOR
NUMBER / SCHOOL / COURSE / முதன்ைம PASSING / UNIVERSITY / MARK PASSING THE
பதிவு COLLEGE / பட்டயப் ப் பாடம் ேதர்ச்சி குழுமம் / SHEET / EXAM /
INSTITUTE / மதிப்ெபண் ேதர்ச்சி ெபற
எண் படிப்பு/ ெபற்ற பல்கைலக்
பள்ளி / சான்றிதழ் எத்தைன
பட்டப் மாதம் / கழகம்
கல்லூரி வழங்கப்பட் முைற
படிப்பு வருடம்
/ பயிற்சி ட நாள் முயற்சித்தீர்க
ைமயத்தி ள்
ன் ெபயர்

10TH / 1905594 SHARON MARCH BOARD OF 19-MAY-2017 0

SSLC MATRIC HR 2017 SECONDARY
SEC EDUCATION
SCHOOL
XII / HSC / 184376452 SHARON MARCH BOARD OF 19-APR-2019 0
ITI 8 MATRIC HR 2019 SECONDARY
SEC EDUCATION
SCHOOL
UNDER 311904810 ANNAI B.COM COMMERC APRIL 2022 UNIVERSITY OF 13-AUG-2022
GRADUATE VIOLET E MADRAS
ARTS AND
SCIENCE
COLLEGE

2
HAVE YOU STUDIED TAMIL AS A SUBJECT IN 10TH YES
STANDARD/SSLC? / பத்தாம் வகுப்பில் தமிைழ
ஒரு பாடமாக பயின்றுள்ள ீரா?

HAVE YOU SUCCESSFULLY UNDERGONE ANY OF NO

THE TRAINING COURSE IN THE NATIONAL FIRE
SERVICE COLLEGE, NAGPUR? / நீவிர் நாக்பூரில்
உள்ள ேதசிய தீயைணப்பு கல்லூரியில்
ஏேதனும் பயிற்ச்சி வகுப்ைப
ெவற்றிகரமாக முடித்துள்ள ீரா?

WORK EXPERIENCE / பணியில் முன்னனுபவம்

ARE YOU WORKING? / நீங்கள் ஏேதனும் NO
பணிபுரிகின்றீரா?

ADDITIONAL DETAILS / கூடுதல் விவரங்கள்

WHETHER ANY CRIMINAL CASE HAVE BEEN FILED NO
AGAINST YOU? / உங்கள் மீ து ஏேதனும் குற்ற
வழக்கு பதிவு ெசய்யப்பட்டுள்ளதா?

QUOTA / AGE RELAXATION / SPECIAL MARKS / ஒதுக்கீ டு / வயது தளர்வு /

சிறப்பு மதிப்ெபண்கள்
QUOTA / AGE RELAXATION / ஒதுக்கீ டு / வயது தளர்வு

WOULD YOU LIKE TO AVAIL SPORTS QUOTA? / NO

விைளயாட்டிற்கான இடஒதுக்கீ ட்டுப்
பயைனப் ெபற விரும்புகிறீரா?

ARE YOU AN EX-SERVICEMEN OR PRESENTLY NO

SERVING (GOING TO RETIRE WITHIN ONE YEAR) OR
EX-CAPF MEN? / நீவிர் முன்னாள்
இராணுவத்தினரா அல்லது தற்ேபாது
பணியில் உள்ள ீரா (பணியிலிருந்து
ஓராண்டிற்குள் விடுவிக்கப்படுபவர்)
அல்லது முன்னாள் துைண இராணுவ
பைடயினரா?

WOULD YOU LIKE TO AVAIL PSTM PREFERENCE / NO

தமிழ் வழியில் பயின்றதற்கான
முன்னுரிைமப் பயைன ெபற
விரும்புகிறீரா ?

SPECIAL MARKS / சிறப்பு மதிப்ெபண்கள்

ARE YOU POSSESSING NCC CERTIFICATES? / நீவிர் NO

ேதசிய மாணவர் பைடயின்
சான்றிதழ்கைள ைவத்துள்ள ீரா ?

3
ARE YOU POSSESSING NSS CERTIFICATES? / நீவிர் NO
நாட்டு நலப்பணித்திட்டத்தின் சான்றிதழ்
ைவத்துள்ள ீரா ?

WOULD YOU LIKE TO AVAIL SPECIAL MARKS FOR NO

SPORTS? / விைளயாட்டிற்கான சிறப்பு
மதிப்ெபண்கைளப் ெபற விரும்புகிறீரா?

DOCUMENTS / ஆவணங்கள்
COMMUNITY CERTIFICATE / சாதிச்சான்றிதழ் IMG_20230603_204308.JPG CONFIRMED

10TH / SSLC CERTIFICATE / பத்தாம் வகுப்பு IMG_20230603_204339.JPG CONFIRMED

சான்றிதழ்

XII / HSC / ITI CERTIFICATE / பன்னிெரண்டாம் IMG_20230603_204407.JPG CONFIRMED

வகுப்பு/ ெதாழில் கல்வி சான்றிதழ்

GRADUATION DEGREE CERTIFICATE / இளங்கைல IMG_20230603_205155.JPG CONFIRMED

பட்டப்படிப்பு சான்றிதழ்

PAYMENT STATUS / கட்டண PAYMENT APPROVED

நிைல

NOTE / குறிப்பு
DECLARATION OF PREGNANCY STATUS BY AN APPLICANT WILL NOT PREJUDICIALLY AFFECT HER RIGHT FOR CONSIDERATION IN THE
SELECTION. / மகப்ேபறு கால நிைல ெதாடர்பாக விண்ணப்பதாரர் அளிக்கும் உறுதிெமாழியானது இத்ேதர்வில் அவைர
பரிசீலைன ெசய்வைத எவ்விதத்திலும் பாதிப்ைப ஏற்படுத்தாது

THE CANDIDATE SHOULD INPUT HIS COMMUNITY CORRECTLY. ANY REQUEST FOR CHANGING THE COMMUNITY WILL NOT BE CONSIDERED
IN LATER / விண்ணப்பதாரர் தனது சாதி வகுப்பிைன சரியாக உள்ள ீடு ெசய்திடல் ேவண்டும். பின்னாளில் தனது சாதி
வகுப்பிைன மாற்றம் ெசய்திட ேவண்டும் என்ற ேகாரிக்ைகயானது பரிசீலைனக்கு ஏற்றுக்ெகாள்ளப்படமாட்டாது.

THE CANDIDATE SHOULD VERIFY ALL THE DETAILS GIVEN BY HIM / HER IN THE ONLINE APPLICATION ONCE IN TWICE BEFORE SUBMISSION
OF THE ONLINE APPLICATION FOR ITS CORRECTNESS. / விண்ணப்பதாரர் கணினி வழி விண்ணப்பத்தில் பதிவு ெசய்துள்ள
அைனத்து விவரங்களும் பதிேவற்றம் ெசய்வதற்கு முன்னர் ஒன்றிற்கு இரண்டு முைற அைவகள் அைனத்தும்
சரியானதுதானா என்பைத சரிபார்த்துக்ெகாள்ள ேவண்டும்.

CANDIDATE SHOULD NOT UPLOAD OTHER PERSONS CERTIFICATES / DOCUMENTS FOR SUPPORTING HIS / HER CLAIM. / விண்ணப்பதாரர்
தான் உரிைம ேகாரும் இனத்திற்கு ஆதாரமாக மற்ற நபர்களின் சான்றிதழ்கைளேயா / ஆவணங்கைளேயா
பதிேவற்றம் ெசய்யக்கூடாது.

DECLARATION :
I HEREBY DECLARE THAT ALL THE PARTICULARS FURNISHED BY ME IN THIS APPLICATION ARE TRUE, CORRECT AND COMPLETE TO THE
BEST OF MY KNOWLEDGE AND BELIEF. I AM AWARE, IN THE EVENT OF ANY INFORMATION BEING DETECTED FALSE OR INCORRECT OR
INCOMPLETE OR INELIGIBLE BEFORE OR AFTER THE EXAMINATION, MY CANDIDATURE WILL BE SUMMARILY REJECTED. /
இவ்விண்ணப்பத்தில் நான் அளித்துள்ள அைனத்து விவரங்களும் உண்ைமயானது, சரியானது மற்றும்
முழுைமயானது என்று என் அறிவுக்கு ெதரிந்த வைகயில் நம்பகத் தன்ைமயுடன் ெதரிவித்துக்ெகாள்கிேறன். ேமலும்
நான் அளித்துள்ள விவரங்கள் ெபாய்யானது அல்லது தவறானது அல்லது தகுதியற்றது என ேதர்வுக்கு முன்னேரா,
பின்னேரா கண்டறியப்பட்டால் என்னுைடய விண்ணப்பதாரர் நிைல ரத்து ெசய்யப்படும் என்பைதயும் அறிேவன்.

SUBMITTED DATE : 03-JUN-2023 (SIGNATURE OF THE CANDIDATE / விண்ணப்பதாரரின் ைகெயாப்பம்)