TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U)

A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings Berhad

IKHLAS Point, Tower 11A, Avenue 5,

Bangsar South, No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur
tel: 03-2723 9999 fax:: 03-2723 9998 call centre: 03-2723 9696
website : www.takaful-ikhlas.com.my

BORANG PERMOHONAN ANUGERAH KECEMERLANGAN PENDIDIKAN

APPLICATION FORM FOR EDUCATION EXCELLENCE AWARD
BAHAGIAN A : BUTIR-BUTIR PESERTA / ORANG YANG DILINDUNGI / DETAILS OF PARTICIPANT / PERSON COVERED

No. Sijil Tarikh

Cerificate No. Date
Nama Peserta
Participant’s Name
Nama Orang Yang Dilindungi
Person Covered’s Name
No Telefon
Telephone No

*Kredit ke akaun Nama Bank Nombor Akaun

Credit to account Bank Name Account Number
*Sila sertakan salinan buku bank atau penyata akaun sebagai bukti / Please attach a copy of bank book or statement of account as a proof

Sila tandakan () dan nyatakan jumlah ‘A’ yang diperolehi di dalam peperiksaan yang diambil. Slip atau sijil keputusan peperiksaan yang telah disahkan
hendaklah diserahkan bersama borang ini.

Please tick () and state the number of ‘A’s achieved in the examination. The certified examination result slip or certificate must be submitted together
with this form.

UPSR A (minimum 5A) Unified Examination Certificate (Junior) A (minimum 7A)

PMR/PT3 A (minimum 7A) Unified Examination Certificate (Senior) A (minimum 7A)

SPM/SPVM A (minimum 7A) STPM/STAM A (minimum 5A)

Tahun peperiksaan yang diambil / Year of examination sat : ____________________________

Tandatangan Peserta / Signature of Participant

Tarikh / Date :

Untuk Kegunaan Ibu Pejabat / For Completion by Head Office

Senarai Semak / Checklist Met Not Met
Semakan Pembayaran Anugerah terdahulu telah dibuat / Previous Award Payment Checked

Keputusan Peperiksaan / Examination Result (UPSR – 5A | UEC (Jr) / UEC (Sr) / PMR/PT3 – 7A | SPM – 7A | STPM/STAM – 5A)

Status Sijil / Certificate Status

Tarikh Pengumuman Keputusan Peperiksaan / Examination Result Date

Tarikh Kuatkuasa Sijil / Certificate Commencement Date

Tempoh Sijil / Duration of Certificate

Tarikh Bayaran Berikutnya / Next Due Date

Pengesahan Keputusan Peperiksaan telah dibuat / Certified True Copy of Examination Result available

Diproses Oleh / Processed By :

Tarikh / Date :

PSD-PDM/PB-FRM002/1214