Confidential

 
Patient Information:
 
Patient Name :EMMA SRI RAHAYU MD NOR GL Reference No : 60478364
Patient NRIC :780503055450 Issued Date : 19/05/2022
Employee Name :NOOR SARFERI BIN ABDULLAH Issued Time : 16:38:58
Employee NRIC :740330115307 Policy No :
Employee No :SH00001152_01 Relationship : WIFE
Company :HENGYUAN REFINING COMPANY BERHAD Patient Card No : 8000145903510606
          
Provider Information:
AVISENA SPECIALIST HOSPITAL (FORMERLY KNOWN AS
Provider Name :  Tel No : 03- 5515 1888
DEMC SPECIALIST HOSPITAL)
Physician Name :MOHD SHAHIR  Fax No :
Medical Condition :CERVICAL DISC DISORDER, UNSPECIFIED  Visit Date : 20/05/2022
          
GUARANTEE LETTER REFERENCE NUMBER: 60478364

Medical Service This ASSESSMENT LETTER
Requested must be
completed and faxed to
 
MEDILINK immediately
Outpatient Specialist Consultation (one visit only). Seven (7) days validity period from the Visit Date stated in this GL
Medical Condition: CERVICAL DISC DISORDER, UNSPECIFIED
 
Initial GL limit: MYR : 1,000
MEDILINK reserves the right not to honor payment
MEDICAL PROVIDERS TO CALL MEDILINK IF LIMIT IS
for unnecessary admissions / services / investigations / treatment
INSUFFICIENT AND SUBMIT INTERIM AND FINAL BILLS
rendered
WITH CLEAR BREAKDOWN AND REASONS INDICATED
 

This GL DOES NOT COVER the following services: 

1.  Determination and/or correction of eye refraction
2.  Corrective glasses and contact lenses
3.  Screening / Test and Preventive treatment
4.  All unnecessary & unrelated Investigations / Procedures to the diagnosis
5.  Multifocal lens

Medication: One month supply ONLY

Please Take Note: 
1) Long Term Medication Allow Up To 3 Months Duration 
2) Supplements/Vitamins Only Covered As Below:- 
A) Omega 3 For Diagnosed Coronary Artery Disease 
B) Essential For Fatty Liver 
C) Glucosamine For Arthritis 
D) Evening Primrose Oil For Eczema 
E) Sangobion For Anemic Condition
 

Please note that the following non-medical items are not covered:
Vitamins / Food supplements / Anti-obesity agents
Orthopedic appliances / Medical equipment which is non-medically necessary
Telephone / Fax charges
Referrals to other Specialists are not covered by this Guarantee Letter

 
Dear Sir / Madam,
 
Please forward original, itemized bills and Part II of Guarantee Letter to MEDILINKGLOBAL (M) SDN BHD within 30 days from service date to ensure prompt
payment.
 
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Note: This is computer generated document, hence no signature is required.
 

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Confidential
 
Patient Information:
 
GL Reference
Patient Name :EMMA SRI RAHAYU MD NOR :60478364
No
Patient NRIC :780503055450 Issued Date :19/05/2022
Employee Name :NOOR SARFERI BIN ABDULLAH Issued Time :16:38:58
Employee NRIC :740330115307 Policy No :
Employee No :SH00001152_01 Relationship :WIFE
Patient Card
Company :HENGYUAN REFINING COMPANY BERHAD :8000145903510606
No
          
Provider Information:
AVISENA SPECIALIST HOSPITAL (FORMERLY KNOWN AS DEMC
Provider Name :  Tel No :03- 5515 1888
SPECIALIST HOSPITAL)
Physician Name :MOHD SHAHIR  Fax No :
Medical Condition :CERVICAL DISC DISORDER, UNSPECIFIED  Visit Date :20/05/2022
          
GUARANTEE LETTER REFERENCE NUMBER: 60478364

Part II: Patient’s Consent and Information

For prompt payment, submit this completed form together with the itemized bills to MEDILINKGLOBAL (M) SDN BHD within 30 days from service date.

Patient’s Consent (to be signed by Patient or Guardian)
Please provide MEDILINKGLOBAL (M) SDN BHD with my medical treatment information as required by them to process this claim and other related visit(s), if
any.
I understand that claims payment will only be made for all covered medical treatment and services under the program.
 
_________________ _____________________________
 
Date of Visit Signature of Patient/Guardian

This GL DOES NOT COVER the following services: This ASSESMENT LETTER must be
Determination & or correction of eye refraction completed and faxed to MEDILINK immediately  
Corrective glasses and contact lenses
MEDILINK reserves the right not to honor payment
Screening / Test and Preventive treatment
for unnecessary admissions / services
All unnecessary & unrelated Investigations / Procedures to the diagnosis
/ investigations / treatment rendered
Multifocal lens
Provisional Diagnosis: Final Diagnosis:

............................................................................. .............................................................................
Investigations  

Type:..................................................................... Result:..................................................................
Treatment: (Please attach reports)

Procedures / Date:......................................................................................................

Surgery / Date:...........................................................................................................

Medication (Name & Dosage):.......................................................................................
Progress Made & Prognosis Reason & Number of visits required:

Any follow-up / treatment: Yes / No .................................................................
Is the hospitalization due to any of the following conditions:
Routine examination, cosmetic surgery, alcohol / drug abuse related, AIDS related, sterilization / infertility / pregnancy / childbirth related, psychotic, self-inflicted
injury / attempted suicide, congenital condition, unlawful act?
Yes / No Details:.......................................................
I hereby certify the report true and correct to the best of my professional knowledge.

Signature.....................................................

Name of admitting doctor................................ ..............................................

Telephone/Contact No.................................... Hospital Stamp Print
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Note: This is computer generated document, hence no signature is required.

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Confidential
 
Patient Information:
 
Patient Name :EMMA SRI RAHAYU MD NOR GL Reference No :60478364
Patient NRIC :780503055450 Issued Date :19/05/2022
Employee Name :NOOR SARFERI BIN ABDULLAH Issued Time :16:38:58
Employee NRIC :740330115307 Policy No :
Employee No :SH00001152_01 Relationship :WIFE
Company :HENGYUAN REFINING COMPANY BERHAD Patient Card No :8000145903510606
          
 
 
 
GUARANTEE LETTER REFERENCE NUMBER: 60478364

Date of
: 20/05/2022 Tel No : 03- 5515 1888
Visit
Attention : MOHD SHAHIR Fax No :
AVISENA SPECIALIST HOSPITAL (FORMERLY KNOWN AS DEMC SPECIALIST
HOSPITAL) MEDILINK reserves the right not to honor
NO. 4, JALAN IKHTISAS, payment
SEK 14 for unnecessary admissions / services 
40000 SHAH ALAM / investigations / treatment rendered
SELANGOR
 

 
Dear Doctor,
The above mentioned member is currently, under your care. To ensure smooth administration of this member’s benefits, please complete the following to be
forwarded to referring General Practitioner. Kindly fax this form to MEDILINKGLOBAL (M) SDN BHD at 03-20261196 immediately.

Thank you.
 

1.This patient is under treatment for (please give diagnosis/interim diagnosis): 

_______________________________________________________________________________________

2.This is a congenital/genetic condition (Yes/No): _______________________________________________

3.This patient needs further follow up (Yes/No): _________________________________________________
 
a)If yes. From: ___________________ To:____________________ No. of visits:__________________
 
b)Needs further follow up under my care for the following reasons:
   
i. ____________________________________________________________________________
   
ii. ___________________________________________________________________________
 
c)If no, kindly redirect the patient to General Practitioner after this visit

This GL DOES NOT COVER the following services: 

Determination & or correction of eye refraction
Corrective glasses and contact lenses
Screening / Test and Preventive treatment
All unnecessary & unrelated Investigations / Procedures to the diagnosis
Multifocal lens

Attending doctor’s signature: ____________________________ Stamp :

   
Date : ____________________________

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