MODELO DE DECLARACION JURADA SOBRE LOS PROFESIONALES QUE Formato N° 003 TRABAJAN EN LA EMPRESA Yo Lucio Edison Genaro Gallo Farfan Representante Legal de la empresa CONSULTORIA Y SERVICIOS GALLO SAC, con nombre comercial SEYSO con RUC N’,20601634229, con domicilio legal en Av. San Ramén Mz A Lote 04 Urb. San Dionisio El Chipe Piura; que para efectos de Registro de Acreditacién del Servicio de Salud / Renovacién de Registro de Acreditacién del Servicio de Salud Ocupacional. Declaro bajo juramento: Que los profesionales listados trabajan en la empresa a la cual represento: [ ] “HDs. Documento Especialiad # | Nombres | Apetido | Apemido de. Profesién | Colegiatura ppatomo | mateo | gentidad (en caso aplique) Especialidad THAESTRIA EN SALUD SERGIO MeDico ‘OCUPACIONAL 1|_antonio_| varcas | caroenas | 45765317 | cIRUJANO | 67595 ‘AUDITOR MEDICO 06362 MAESTRIAEN SALUD | 2| woero | cieza_| terRonez | 05201967 052611 OCUPAGIONAL | YIDUV MEDICO 3| perTYD | orDofiez| ROMERO | oszsse32 | CIRJANO | 22633 NEUMOLOGIA c2ee60 eoeeR | MEDICO 7 4|FLORENTINO| ramos _| vercaray | 33407510 | CIRUJANO | 25166 CARDIOLOGIA caior1 JORGE | MEDIC 5|_alserTo | porta | outa | errusano | aoa RADIOLOGO 20645 MARLENY MeDico 6| ENRIQUETA | zufica | APaza | ost25241 | GIRUJANO | 20811 | OTORRINOLARINGOLOGIA| 19908 LGENGIADO ENDER DE 7|_ANTHONY | ALZAMORA| VILELA PsicoLocia| 32295 UIGENGIADO HARRY DE |8| avronio_| Arevalo | nusez | azess144 |psicoLocia| _ze4e1 KARINA | yesena | uz | tactira | 45661833 | pioLoca | 19975 Jesica Téc. Jo] Aimeegra | Ramos | Zapata | 75119012 | ogee, = Janet Téc. ta] coumel, | amenez | Sandoval | 44547454 | TE ; Tec. 42 | AnayAnace | Chandi | sive | 71721498 | ge Soria i Pierina Téc. ta] Weare | Yovera | vienez | 75502906 | (le Giovana Tée. 44|_Mivoes | Cafiote | Querevelu | 41918394 | ye acy Juan ue [caste | 210088 | Tec. Rayos 15| Baltazar _| Sermaque | Cast xX fosee-13 LENGIA PEN. OTAM. Piura; 17 de marzo 2023,SEYSO.ORG 6800 SEYSO DECI IN JURADA SOBRE LAS CAPACITACIONES DE LOS PROFESIONALES EN VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES (VST) Yo, representante legal de la empresa CONSULTORIA Y SERVICIOS GALLO S.A.C. con RUC Nro 20601634229 con domicilio legal en: AV. SAN RAMON MZ 4 LOTE 04 SAN DIONISIO, DISTRITO DE PIURA, PROVINCIA Y DEPARTAMENTO DE PIURA; que, para efectos de Registro de Renovacién de Acreditacién del Servicio de Salud Ocupacional, Declaro bajo juramento: Que los profesionales listados han recibido capacitacion en vigilancia de la salud de los trabajadores ‘con una entiguedad no mayor de un affo y brindado por un especialista que cumpla con el articulo primero de la RM N° 004-2014/MINSA. ESPECIALISTA QUE BRINDO LA CAPACITACION: é Colegiatura | Wrae ‘Apellide | Apeliido | Documento de a ] * | Nombres Profesién | (en caso | Especialidad | patorno | materno | identidad ors eee | WEDICO TWEDICINA DEL 03487 tl.ucero_|cieza__|TerRonez | os2ste67 CIRUJANO | 052611 TRABAJO PROFESIONALES QUE RECIEBIERON LA CAPACITACION T ~] Apeliide | Apeliide | Documento de f Hombres: paterno materno identidad Erctasiin 4 Sergio Antonio Vargas. Cardenas 46766317 Médico Evaluador 2 | Jesica Alexandra | Ramos | Zapata 78119012 Tée, Enfermeria 3 | danetCaroine | Jiménez | Sandoval | 44547454 Téc, Enfermeria 4 | Angyanace | chandwi | — siva TiT21408 Tee, Enfermeria 5 | Piesinatizeth | Yovera | vichez 75502966, Tee, Enfermeria 6 | Giovene Mitagros | cafote | Querevalu | 41315904 Tee, Enfermeria LCENGIADO DE 7 HARRY ANTONIO | AREVALO. NUNEZ 42955144 PSICOLOGIA 8 (2 | nwranavesenm | ru | Lactira 45561599 BIOLOGA. Piura; 17 de marzo de 2023 A 2 Sede Piura TE GENER Tu socio Av.San RaménMz.A Lie 04 Urb James Storm A26/" Av.CésarVallejoT176, estratégico —urb.sanDionisioEiChipe-Plura Parifias-Talara Lince-Lima en HSE 943-087-360 977-383-551 Xs 926-807-852COLEGIO MEDICO DEL PERU CONSEJO NACIONAL CODIGO de Ia constancia: 2023022863fe8912e4f66 CONSTANCIA DE HABILIDAD Por la presente se deja constancia que el Médico Cirujano Doctor JORGE ALBERTO PORTAL GUTH Se encuentra inscrito en el Registro Nacional de Matriculas con el nimero de colegiatura CMP 040414 y ha cumplido con lo establecido en el Articulo 26 de! Reglamento del Colegio Medico del Peri, por lo tanto, el colegiado se encuenira HABIL para el ejecicio profesional Documento valido hasta el 28/04/2023 Se expide la presente a sollcitud del interesado para los fines que crea conveniente. Miraflores, 28 de Febrero de 2023. COLEGIO MEDICODEL PERU COLEGIO MEDICO DEL PERU EONGEIO NACIONAL ESKGEIO NACIONAL gd = ‘r-Ravi Urguiso Aréstegui Dra, ha Cecilia Silva Rojas SEAN NACIONAL BERETA DEL INTERIOR La autenticidad de este documento puede ser verificada en ol registro elecirénico que se encuentra en al sitio web del CMP https:/iwmw.cmp.org.pe. Reglamento del CMP. Titulo IV: DE LOS MIEMBROS. Articulo 26: El colegiado se encuentra habil, cuando ha sido inscrito cen el Registro de Matricula del Colegio Médico del Pert y a su vez ha cumplido con el pago de sus cuotas ordinarias 0 ‘extraordinarias. El colegiado podré ser declarado inhabil mediante sancién ético disciplinaria. Igualmente, estaré automaticamente inhdbil cuando no haya cumplido con pagar sus cuotas ordinarias por cuatro o mas meses. Malecén de la Reserva 791. Miraflores, Lima, Pert | Telefono: 213-1400 ‘email: sec_interior@cmp.org.pe | www.cmp.org.peCOLEGIO MEDICO DEL PERU CONSEJO REGIONAL I! LIMA CODIGO de Ia constancia: 2022122063a227ad4b4bd CONSTANCIA DE HABILIDAD Por la presente se deja constancia que la Doctora: LUCERO CIEZA TERRONEZ con CMP 052611, ha abonado sus cuotas mensuales, por lo tanto, segtin el Reglamento del Colegio Médico del Pert, la colegiada se encuentra HABIL para el ejercicio profesional. Valido hasta el 20-03-2023 Se expide la presente, para los fines que la interesada crea conveniente. Miraflores, 20 de Diciembre de 2022. EDUUNDO ALELANDRO VARGAS LAREDO SECRETARO ‘CONSEJO REGIONAL I UMA CONSEIO REGIONAL In Lv COLEGIO MEDICO EL PERU ‘COLEGIO MEDICO DEL PERO119923, 1758 Colegio de Peicélogos del Perd Colegio be Jsiclogas bel Bert CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL Busque a su psicdlogo(a) aqui: ® POR NUMERO DE COLEGIATURA | © PORAPELLIDOS 0 NOMBRES Ingrese el apefido / nombre / nimero de colegiatura Buscar a informacion Qué hacer si sus datos NO estén correctos? ‘Acérquese a su Consejo Diectivo Regional (CDR) y solicite la actualizacién de su registro, todas las regiones pueden realizar este procedimiento. Este tramite se puede hacer de manera virtual COLEGIATURA NOMBRES DETALLE FOTO ALZAMORA VILELA ANTONY “Yea (habilitacion.php? (habilitacion.php? Lambajeqie. 14S=322958codig0=32285) ‘Anazones idS=322958.coclgo=32205) Habiltadogs 32295 cosp.pelcolegiados! 1"‘W923, 17:58 Colegio de Psicdlogos del Peru COLEGIATURA: 3229 5 APELLIDOS: ALZAMORA VILELA NOMBRES: ENDER ANTHONY | ESTADO: HABILITADO a VIGENCIA: 2023-06-29 | ESPECIALIDAD: | CONSEJO REGIONAL: CDR Vi - Lambayeque - Amazonas | _cpsp.pelcalegiedosihabiltacion.php7dS=322988codigo=32295 wt