J x (SES AGTA DE CONSTATACIO} DA AL SERVICIO DI \CIONAL En el marco Ley General de Salud Ley N° 26842; Decreto Legislative N° 1161 Ley de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud, Ley N° 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y su modificatoria Ley N° 20222; Decreto Supremo N° 005-2012-TR que aprueba el Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo; e! Reglamento de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud, ‘aprobado con Decreto Supremo N* 007-2016-SA; la Resolucién Ministerial N° 312-201-MINSA que prueba ‘Protocolos de Exémenes Médicos Ocupacionales y Guias de diagnéstico de los Exémenes Médicas abligatorios por Actividad’; asi como sus modificatorias vigentes. En el distto de.... rn provincia....Prura ... x dapanemento 0. Plt cocun Siendo bed aoe & inicio..J0:30.-_ del dia.2Q...del_mes...Haryo, del afio 29.23 los que Dp sy, det Rowe, Op. Wir .8, Tp Sete. Masel 7. Mee... mr <3. |, nos constituimos en la (he, Cate etry Cale” «Si Wan 2 BAG WE ae ob: Serb Lebel, lugar donde se encuentra Ubicada la Empresa iy “4 entrevistando al Sr. oe bec = niane ll, Paris Spe quien manifesto ser dd. emitnG......a quien se le informa que el motivo de ‘obedece al cumplimiento de la normatividad vigente, para constatar la infraestructura del Establecimiento de Salud, asi como la existencia y normal funcionamiento de los equipos médicos del Servicios de apoyo al Medico Ocupacional (SAMO) establecidos en la Resolucién Ministerial N°312-201-MINSA que aprueba “Protocolos de Exdmenes Médicos Ocupacionales y Guias de diagnostico de los Exdmenes Médicos Ocupacionales y Gulas de diagnéstico de los Examenes Médicos oe Actividad"; asi como sus modificatorias vigentes. Expediente N°. 2003-880, con fecha de ingreso.. 11/03/23. las Actividades del Servicio de Apoyo al Médico Ocupacional solctadas y evaluadas: Laboratorio Clinico x No Toxicologia Si De Radiologia XM No Espirometria BE No Audiometria a No. Cardiologia $< No No. Psicologia Ocup. $C No BN Ores Se procedié a la verificaci6n de cumplimiento de los requisitos: 1. DE LA EMPRESA O ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Razin Social... HOME. Safehy. AC... Nombre Conerit ....Paliclfateo AUegcaie Domi tga... Calle Gane. Mtr... 29... HOG. te 04... Ub, Seats, Tan Domiciio det sS0: ..CAMe. Sats..Mowte..U22A2.ME 6 lade ov Ub ints Lebel. RUC Ne: ZOYPMGRICP. cédigo Unico RENIPRESS:fW, Fecha RENIPRESS:@¥1.\(../ 2020, Resolucién de Categorzacion do ESS N': RO...0URS.x. 202! | 6RP-—ORSP.».DEDST.. Fecha Categorzacén:...A3/23/209 Categoria obtenida:....T23..........bajola Direccién Medica det: .. aiciela,.. Maite Arie Laps worwdigesa.minsa gob pe Calle Las Amapolas N® 350 ‘worw.digesasid.pe Urb. San Eugenio, Unce -Uima 14, Ped Central Telefénica (511) 631-4430a 2. Profesional Responsable dela Vigiancia dela Salud de los Trebajadores Nomtresy Apetidos Grtael, Hanta Agasero Lien nome GI69U werne DWH 01097 ESPECIALISTA maesTRIA BX] Especialidad ay ores Nacird tm fell taper! 9. menad.n..anedieins...upserma Y medio Omnlrente 3. Profesionales Universitarios responsables por cada Actividad: ‘a Laboratorio Clinico: Dime... Gatewo.. Giproza.. Arbagal. bd. Toxicologia: Ragiologia: is. Aerie. Vagar...Lopes. 4. Espingmetria: , ec..aleanzec..infotmacia. e fiometria: 0 Odende.. Lome? Seville 1. Cardiologie Tana, Poselynn. Aeatta... Gstafieda 9 Imologia: bran... Menkaya...Reyes. h. Psicologia Ocupacional: Dossellyn..B.24tl.. Rodefyes,.. Redcgurs i. Odontologia: 4, Memoria descriptiva de los equipos a. N° de cabins instaladas: ....Ol b. Cabina audiométrica: cuenta con el sistema ventilacién (X.), luminacién ( ) ¢. _N* de audiometros instalados: ....0|.... N° de Espirémetros:...l...... N?* de jeringas de calibracién.....Ol d. Fecha de mantenimiento antiguedad no mayor a 12 meses. (f%) (NO) 6. Total de ambientes donde se ejecutardn las actividades de: Laboratorio.....Of.....Toma de muestra...0{... Toxicologia....... Radiologla....Of....... Espirometria Olu, Audiometria...0l.., Psicologia....O!..., Oftalmologia..OL CardiologiaOl.., Dental ..==..., Consultorio médico..O!.., Area de archivo....0!....., OY 8... 6. Las actividades de Laboratorio Clinico: 8) (KX) Son Propias ») (_) Son Tercerizadas* Presenta: Convenio/Contrato (SI) (NO) ~ RD (Si) (NO) ww digesa.minsa.gob.pe Calle Las Amapolas NP 350 www digesasid pe Urb. San Eugenio, ince - Lima 14, Perd Central Telefénia (511) 631-44307. Las actividades de Radiologie (0 Son Propias ( ) Son Tercerizadas* '8) Cuenta con Licencia del IPEN a nombre del SSO: (1) (No) b) Ni deLicencin 7236: C4 Fecha de Veneimionto: 09104] 2026, ¢) La Licencia de operacién indica la misma direccién registrada del SSO (sd (No) d) Los datos del informe de Condiciones y Limites de Operacién otorgado por IPEN, Conforme con el Control de Calidad vigente (\$%) (No) fe) Personal técnico que cuente con dosimetro y mandil. ( Si) (No) f) Operador en diagnéstico médico con Rayos X, Licencia Individual We QP. ‘Fecha de Caducidad....05 02/022... 8, Fiyjograma de actividades de salud ocupacional estan visible a usuario S1®¢)NO( ) 9. OBSERVACIONES: 91 “deige Te ie Yn 15 la hie ohartis meet fo-4 i fia il 9.2 Profesional Resporsabiidad dela Viglancia anemia ra 95. Coriciones de Higiene y Seouiad Ocu FL. emule Gon tale. dm fA8.... Om. vo manne ‘Ctench i " ie CONE A lace Shey indie ‘Administrado Dar nent ONE: 71661093. worn digesa.minsa gob pe Calle Las Amapolas N* 350 wwodigesa sid pe Urb. San Eugenio, Lince-Lima 14, Perd ‘Central Telefénica (511) 631-4430