Pieczęć szkoły

Oddział i nr w dzienniku

DEKLARACJA DOTYCZĄCA WYBORU PRZEDMIOTÓW REALIZOWANYCH W ZAKRESIE

ROZSZERZONYM W LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCYM PO SZKOLE PODSTAWOWEJ
I. Dane osobowe

Nazwisko

Imię Drugie imię

Data urodzenia (dzień – miesiąc – rok) Miejsce urodzenia

PESEL
Adres do korespondencji

Ulica numer domu/mieszkania

Tel.
Kod, Miejscowość (Poczta)

2. Wybieram następujące 3 przedmioty, które chcę realizować w zakresie rozszerzonym.

Proszę zaznaczyć jedną kratkę wstawiając znak X.

 Język polski, fizyka, biologia  Chemia, język angielski, WOS

 Język polski, fizyka, matematyka  Geografia, język angielski, biologia
 Język polski, historia, biologia  Geografia, fizyka, matematyka
 Język polski, fizyka, WOS  Geografia, fizyka, WOS
 Język polski, biologia, matematyka  Geografia, biologia, matematyka
 Język polski, biologia, WOS  Geografia, biologia, WOS
 Chemia, fizyka, biologia  Matematyka, biologia, fizyka
 Chemia, fizyka, matematyka  Matematyka, biologia, chemia
 Chemia, fizyka, WOS  WOS, biologia, fizyka
 Chemia, historia, biologia  WOS, biologia, język angielski
 Chemia, historia, matematyka  WOS, biologia, chemia
 Chemia, historia, WOS  WOS, historia, geografia
 Geografia, fizyka, biologia  Historia, biologia, matematyka
 Język polski, język angielski, biologia  Historia, biologia, WOS
 Język polski, język angielski, matematyka  Geografia, język angielski, matematyka
 Język polski, język angielski, WOS  Geografia, język angielski, WOS
 Chemia, język angielski, biologia  Matematyka, biologia, język angielski
 Chemia, język angielski, matematyka

kl. informatyczna: informatyka + matematyka + język angielski

……………………….. …………………. …………………………………

miejscowość data podpis składającego deklarację