RAWASLU & p BAW. vacant aR Pata 3. Pesantren RT 08K lurahanNunukan Timur KecamatanNunukanK sbupatenNunukan phl.panwascam2020gmail,com Met 0811-5379-081 FORMULIR MODEL A. LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU I DATA PENGAWAS Nama/Tim Pengawas : imawati Jabatan tps 09 knt Alamat : JL Pesantren RT,08 Kelurahan Nunukan Timur IL _ KEGIATAN PENGAWASAN Tahanpan Yang diawasi Bentuk engawasan Langsung Pihak yang diawasi _: kpps, saksi dan warga rt 08 Hari :rabu Tanggal 09 Bulan 12 Tahun 2020 Waktw/Jam 207.00 ‘Tempat/Lokasi {in,pesantren rt 08 knt Il URAIAN HASIL PENGAWASAN Pada hari rabu tanggal 09 desember 2020 saya telah melakukan pengawasan pemungutan suara di tps 09 kelurahan nunukan timur, proses pemungutan suara di lakukan tepat pukul 07.00 dan di awali dengan pengambilan sumpah oleh petugas kpps. Proses pemungutan suara berjalan dengan lancar. Tepat pukul 13.00 pemungutan suara di tutup. Semua proses dari pemungutan hingga perhitungan surat suara berjalan dengan lancar. Surat suara yang sudah di gunakan dan tidak di gunakan serta seluruh perlengkapan yang dari kotak suara di masukkan kembali ke kotak suara dan di segel kembali oleh anggota kpps dengan di saksikan saksi dan kepolisian . pukul 17.55 kita melaksanakan pengembalian kotak suara dan di kawal oleh pihak kepolisian kotak suara di terima oleh pps dan di sertai berita acara . semua kegiatan pada tanggal 09 desember di dokumentasikan berupa foto, IV DUGAAN PELANGGARAN V__INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN: Tempat Kejadian —: - WaktuKejadian —:- Nama Pelaku Status Pelaku tr VI _URAIAN DUGAAN PELANGGARAN: Vi—t_ SAKSI-SAKSI Saksi I Saksi II iBURKTEPENDUKUNG Numan, 09 Deesennber 2020 198 09 Keturahan Nunukan Tirutpln an Canscaner“ATG WAKIL BUPATI Nomor Kotak : NomorTPS :_9 Nama PPS =; unuren Tura Nama PPK Kab/Kota Provinsi