You are on page 1of 3

SURAT PERMOHONAN WALI MURID

PINDAH SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Wali Murid siswa Sekolah Dasar Negeri 018 Babulu,
Kabupaten Penajam Paser Utara Propinsi Kalimantan Timur, mengajukan permohonan
pindahsekolah atas anak kami :
Nama : Zalfaa Husnul Khotimah
Tempat, Tanggal Lahir : Penajam Paser utara, 20 Oktober 2012
NIS /NISN : 1345 / 0127619834
Jenis kelamin : Perempuan
Tingkat : kelas 5

Mengajukan permohonan pindah sekolah ke SDN 006 Batu Ampar Kecamatan Batu Ampar
Kabupaten Kutai Timur
Dengan Alasan : Mengikuti Keinginan Orang Tua
De
mikianlah permohonan pindah dari kami selaku Orang Tua/Wali murid.

Babulu, 23 Juni 2023


Wali Murid,

( Yuliana )
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 018 BABULU
Alamat : Jl. Flamboyan Rt 06 Desa Sri Raharja Kec. Babulu Kab. PPU Kode pos.76285 Email.sdn018.babulu@gmail.com

Kepada:
Yth, Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga
Kabupaten Penajam Paser Utara
Cq Kasubag. Perencanaan

Di Penajam

SURAT PENGANTAR
Nomor.421.2/ 597/SDN.018 Bbl/ VI/2023

NO Jenis Surat Yang dikirim Banyaknya Keterangan


1 Surat pengantar Wali Murid untuk 2 Lembar Disampaikan dengan
Mutasi Siswa hormat agar dapat
diproses sebagaimana
an. Zalfaa Husnul Khotimah
mestinya

Babulu, 23 Juni 2023


Kepala SDN 018 Babulu

Suparman, S.Pd
Nip.197012311992041001
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 018 BABULU
Alamat : Jl. Flamboyan Rt 06 Desa Sri Raharja Kec. Babulu Kab. PPU Kode pos.76285 Email.sdn018.babulu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH/MUTASI SISWA


Nomor: 421.2/597/SDN.018.BBL/VI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 018 babulu Kecamatan
Babulu Kabupaten Penajam Paser Utara menerangkan bahwa:

Nama : Zalfaa Husnul Khotimah


Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal Lahir : Penajam Paser utara, 20 Oktober 2012
Kelas : kelas 5
NIS : 1345
NISN : 0127619834
Nama Orang Tua : Bustanul Arifin
Alamat : Dahlia Kec. Babulu

Mulai masuk di SD ini


a. Tanggal : 15 Juli 2019
b. Diterima di kelas : 1 (satu)
Meninggalkan SD ini
a. Tanggal : 23 Juni 2023
b. Alasan : Mengikuti Keinginan Orang Tua
c. SD yang di tuju : SDN 006 Batu Ampar Kecamatan Batu Ampar Kabupaten
Kutai Timur

Catatan:
a. Lampiran terdiri dari : Laporan Hasil Belajar Peserta Didik dan Permohonan Pindah
dari Orang Tua/Wali.
b. Setelah keluar dari sekolah ini yang bersangkutan tidak dapat diterima kembali masuk
di SDN 018 Babulu.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Babulu, 23 Juni 2023


Kepala SDN 018 Babulu

Suparman, S.Pd
NIP. 197012311992041001

You might also like