DAILY SAFETY MAN HOURS REPORT

LAPORAN KESELAMATAN JAM KERJA HARIAN

PT. PRADIPTA BHUMI KONSTRUKSI
Pekerjaan : Pembangunan BLK UPTP BANTUL
PT. PRADIPTA BHUMI KONSTRUKSI
GENERAL CONTRACTOR CIVIL & ARCHITECTURE SAFETY FIRST

Periode Kerja : 16 - 22 September 2022

PERIODE KERJA MAN HOURS
JUM'AT SABTU MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUMLAH
NO NAMA JABATAN
16-Sep-22 17-Sep-22 18-Sep-22 19-Sep-22 20-Sep-22 21-Sep-22 22-Sep-22 JAM
HARI
MULAI SELESAI MULAI SELESAI MULAI SELESAI MULAI SELESAI MULAI SELESAI MULAI SELESAI MULAI SELESAI REG LBR
1 MASKUR FAUZAN Site Manager 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
2 KURNIA SETIAWAN Pelaksana 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
3 RIZKY BAYU AJI Drafter 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
4 ROSYID AJI PUTRA Pelaksana 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
5 NIZAR FATCHURROCHMAN HSE 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
6 SURAJI Logistik 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
7 JONO Driver 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
8 BAYU Mandor 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
9 ADI Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
10 KENTUS Tenaga 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
11 GRANDONG Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
12 UCIL Tenaga 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
13 PENTET Tenaga 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
14 KOLIS Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
15 BROJOT Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
16 BANDOT Tenaga 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
17 PONO Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
18 BENCEL Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0

NB: - JAM ISTIRAHAT 12.00 - 13.00 DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH

- JAM LEMBUR 19.00 - 22.00 PREPARED BY : CHECKED BY :

NAMA : NIZAR F NAMA : MASKUR FAUZAN

JABATAN : HSE JABATAN : SITE MANAGER
TANGGAL : 16- 09- 2022 TANGGAL : 22- 09- 2022
 DAILY SAFETY MAN HOURS REPORT
LAPORAN KESELAMATAN JAM KERJA HARIAN
PT. PRADIPTA BHUMI KONSTRUKSI
Pekerjaan : Pembangunan BLK UPTP BANTUL
PT. PRADIPTA BHUMI KONSTRUKSI
GENERAL CONTRACTOR CIVIL & ARCHITECTURE SAFETY FIRST

Periode Kerja : 23 - 29 September 2022

PERIODE KERJA MAN HOURS
JUM'AT SABTU MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUMLAH
NO NAMA JABATAN
23-Sep-22 24-Sep-22 25-Sep-22 26-Sep-22 27-Sep-22 28-Sep-22 29-Sep-22 JAM
HARI
MULAI SELESAI MULAI SELESAI MULAI SELESAI MULAI SELESAI MULAI SELESAI MULAI SELESAI MULAI SELESAI REG LBR
1 MASKUR FAUZAN Site Manager 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
2 KURNIA SETIAWAN Pelaksana 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
3 RIZKY BAYU AJI Drafter 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
4 ROSYID AJI PUTRA Pelaksana 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
5 NIZAR FATCHURROCHMAN HSE 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
6 SURAJI Logistik 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
7 JONO Driver 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
8 BAYU Mandor 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
9 ADI Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
10 KENTUS Tenaga 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
11 GRANDONG Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
12 UCIL Tenaga 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
13 PENTET Tenaga 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
14 KOLIS Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
15 BROJOT Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
16 BANDOT Tenaga 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
17 PONO Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
18 BENCEL Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
19 ALI Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
20 ULIN Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
21 ISMANDI Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
22 TOMAL Tenaga 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
23 KENTUS Tenaga 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0

NB: - JAM ISTIRAHAT 12.00 - 13.00 DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH

- JAM LEMBUR 19.00 - 22.00 PREPARED BY : CHECKED BY :

NAMA : NIZAR F NAMA : MASKUR FAUZAN

JABATAN : HSE JABATAN : SITE MANAGER
TANGGAL : 23- 09- 2022 TANGGAL : 29- 09- 2022
 DAILY SAFETY MAN HOURS REPORT
LAPORAN KESELAMATAN JAM KERJA HARIAN
PT. PRADIPTA BHUMI KONSTRUKSI
Pekerjaan : Pembangunan BLK UPTP BANTUL
PT. PRADIPTA BHUMI KONSTRUKSI
GENERAL CONTRACTOR CIVIL & ARCHITECTURE SAFETY FIRST

Periode Kerja : 30 September - 6 Oktober 2022

PERIODE KERJA MAN HOURS
JUM'AT SABTU MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUMLAH
NO NAMA JABATAN
30-Sep-22 1-Oct-22 2-Oct-22 3-Oct-22 4-Oct-22 5-Oct-22 6-Oct-22 JAM
HARI
MULAI SELESAI MULAI SELESAI MULAI SELESAI MULAI SELESAI MULAI SELESAI MULAI SELESAI MULAI SELESAI REG LBR
1 MASKUR FAUZAN Site Manager 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
2 KURNIA SETIAWAN Pelaksana 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
3 RIZKY BAYU AJI Drafter 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
4 ROSYID AJI PUTRA Pelaksana 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
5 NIZAR FATCHURROCHMAN HSE 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
6 SURAJI Logistik 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
7 JONO Driver 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
8 BAYU Mandor 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
9 ADI Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
10 KENTUS Tenaga 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
11 GRANDONG Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
12 UCIL Tenaga 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
13 PENTET Tenaga 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
14 KOLIS Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
15 BROJOT Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
16 BANDOT Tenaga 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
17 PONO Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
18 BENCEL Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
19 ALI Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
20 ULIN Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
21 ISMANDI Tukang 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
22 TOMAL Tenaga 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
23 KENTUS Tenaga 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
24 DIKI Tenaga 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
25 P KEMBAR Tenaga 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0
26 JUMARI Tenaga 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 08.00 16.00 6 42 0

NB: - JAM ISTIRAHAT 12.00 - 13.00 DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH

- JAM LEMBUR 19.00 - 22.00 PREPARED BY : CHECKED BY :

NAMA : NIZAR F NAMA : MASKUR FAUZAN

JABATAN : HSE JABATAN : SITE MANAGER
TANGGAL : 30- 09- 2022 TANGGAL : 06- 10- 2022
 MONTHLY SAFETY MAN HOURS REPORT
LAPORAN KESELAMATAN JAM KERJA BULANAN
PT. PRADIPTA BHUMI KONSTRUKSI
PT. PRADIPTA BHUMI KONSTRUKSI SAFETY FIRST
GENERAL CONTRACTOR CIVIL & ARCHITECTURE

Pekerjaan : Pembangunan BLK UPTP BANTUL

Periode Kerja : 16 September - 6 Oktober 2022

Periode Kerja 4 Januari - 6 Februari 2021
No Nama Jabatan Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Total
Reguler Lembur Reguler Lembur Reguler Lembur Reguler Lembur
1 MASKUR FAUZAN Pelaksana 42 0 42 0 42 0 126 0
2 KURNIA SETIAWAN K3 42 0 42 0 42 0 126 0
3 RIZKY BAYU AJI Drafter 42 0 42 0 42 0 126 0
4 ROSYID AJI PUTRA Mandor 42 0 42 0 42 0 126 0
5 NIZAR FATCHURROCHMAN Tukang 42 0 42 0 42 0 126 0
6 SURAJI Tukang 42 0 42 0 42 0 126 0
7 JONO Tukang 42 0 42 0 42 0 126 0
8 BAYU Tenaga 42 0 42 0 42 0 126 0
9 ADI Tenaga 42 0 42 0 42 0 126 0
10 KENTUS Tenaga 42 0 42 0 42 0 126 0
11 GRANDONG Tenaga 42 0 42 0 42 0 126 0
12 UCIL Tenaga 42 0 42 0 42 0 126 0
13 PENTET Tenaga 42 0 42 0 42 0 126 0
14 KOLIS Tenaga 42 0 42 0 42 0 126 0
15 BROJOT Tukang 42 0 42 0 42 0 126 0
16 BANDOT Tukang 42 0 42 0 42 0 126 0
17 PONO Tenaga 42 0 42 0 42 0 126 0
18 BENCEL Tenaga 42 0 42 0 42 0 126 0
19 ALI Tenaga 0 0 42 0 42 0 84 0
20 ULIN Tenaga 0 0 42 0 42 0 84 0
21 ISMANDI Tenaga 0 0 42 0 42 0 84 0
22 TOMAL Tukang 0 0 42 0 42 0 84 0
23 KENTUS Tukang 0 0 42 0 42 0 84 0
24 DIKI Tenaga 0 0 0 0 42 0 42 0
25 P KEMBAR Tukang 0 0 0 0 42 0 42 0
26 JUMARI Tukang 0 0 0 0 42 0 42 0
Total Jam Kerja 756 0 966 0 1092 0 2814 0
Reguler + Lembur 756 966 1092 2814

DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH

PREPARED BY : CHECKED BY :

NAMA : NIZAR F NAMA : MASKUR FAUZAN

JABATAN : HSE JABATAN : SITE MANAGER
TANGGAL : 6- 10- 2022 TANGGAL : 6 - 10- 2022
 FORM NO : K3 - 01
EDISI REVISI TANGGAL
LAPORAN BULANAN K3 0
06 - 10 - 2022
PT. PRADIPTA BHUMI KONSTRUKSI
GENERAL CONTRACTOR CIVIL & ARCHITECTURE SAFETY FIRST FORM K3 - 01
NOMOR : 003/K3-01/PBK/BLK LAPORAN BULAN : September
PROYEK : Pembangunan BLK UPTP BANTUL : 1
LAPORAN KE

A. KEGIATAN SAFETY s/d s/d s/d s/d

Bln yl Bln ini Bln ini Bln yl Bln ini Bln ini
1. Safety Talk 0 1 1 Kali 5. Laporan Ketidaksesuaian K3 0 0 0 Kali

2. Inspeksi K3 0 1 1 Kali 6. Surat Peringatan K3 0 0 0 Kali

3. Safety Patrol 0 4 4 Kali 7. Surat Ijin Bekerja 0 0 0 Kali

4. Safety Meeting 0 1 1 Kali 8. Training K3 0 0 0 Kali

B. JUMLAH TENAGA KERJA DAN JAM KERJA

Bulan lalu Bulan ini s/d Bulan ini
B 1. Jumlah hari kerja 0 18 18
(akumulatif ) (a) (b) (c) =(a+b)
B 2. Jumlah jam kerja 0.00 2,814 2,814
(akumulatif ) (d) (e) (f)=(d+e)
B 3. Jumlah tenaga kerja 0.00 26 26 1.44
(akumulatif ) (g) (h) (i)=(g+h) (j)=(i/c)
B 4. Jumlah kehilangan jam kerja ( Lost Time Hour ) 0 0 0.00
(akumulatif ) (k) (l) (m)=(k+l)

C. KECELAKAAN KERJA s/d s/d

Faktor penyebab terjadinya kecelakaan Bln yl Bln ini Bln ini
C 1. Faktor manusia (Kurang peduli K3,tdk disiplin,kondisi mental/fisik lemah, dll) 0 0 0 Kasus
C 2. Faktor konstruksi ( salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja) 0 0 0 Kasus
C 3. Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya ) 0 0 0 Kasus
C 4. Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll) 0 0 0 Kasus
+
C 5. Jumlah kecelakaan kerja = ( C1 + C2 + C3 + C4 ) 0 0 0 Kasus
(a) (b) (c)

D. KONDISI KORBAN KECELAKAAN

Kondisi korban s/d Bln Bln ini s/d Bln ini
yl
D 1. Luka ringan 0 0 0 Orang
D 2. Luka berat 0 0 0 Orang
D 3. Meninggal dunia 0 0 0 Orang
+
D 4. Jumlah korban kecelakaan = ( D1 + D2 + D3 ) 0 0 0 Orang
(a) (b) (c)

E. TINGKAT KEKERAPAN DAN TINGKAT KEPARAHAN SAMPAI DENGAN BULAN INI

Frequency rate / FR (Tingkat kekerapan)

Jumlah kecelakaan kerja 0

X 200,000 = X 200,000 = 0.00
Jumlah jam kerja 2,814

Severity rate / SR (Tingkat keparahan)

Jumlah kehilangan jam kerja 0

X 200,000 = X 200,000 = 0.00
Jumlah jam kerja 2,814

Laporan ini dibuat pada hari : Kamis Tgl. : 6 Oktober 2022 Jam : 13.00 WIB
Dibuat oleh : Mengetahui :

Nizar Fatchurrochman Maskur Fauzan

HSE Site Manager
CATATAN : -