Tanggal Pemeriksaan :

Lokasi Pemeriksaan :
Posyandu Prima/Posyandu :
Puskesmas :

DATA DIRI PESERTA

1. RIWAYAT KELUARGA

Jenis
Kelami Status
No. Nama Lengkap NIK Tgl Lahir No. Hp Pernikahan Alamat RW RT Kel Kec Kab Prov Pekerjaan
n( L / P) Penyakit Penyakit Penyakt Penyakit
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke

1 SELFINA NITBANI 5302014909750003 9/9/1973 P 082145310660 NIKI-NIKI 1 1 AMANUBAN TENGAH TTS NTT ASN T T T T
2 YETRI TAMONOP 6/4/2007 P 082340691038 NAFATU 7 3 AMANUBAN TENGAH TTS NTT PELAJAR T T T T
3 IRONIMUS KOFAT 5302051912650001 12/19/1965 L 081292892894 NIKI-NIKI 1 1 AMANUBAN TENGAH TTS NTT PNS T T T T
4 KESYA Y. PUAY 2/23/2008 P 082312365014 NIKI-NIKI 1 1 TTS NTT PELAJAR T T
4 IMEL MALI 5302054905020002 5/29/2007 P 081247988636 NIKI-NIKI 6 3 AMANUBAN TENGAH TTS NTT PELAJAR T T T T
5 EYANG F. SELAN 7/4/2007 P - NIKI-NIKI 2 1 AMANUBAN TENGAH TTS NTT PELAJAR T T TT T
6 BOBI DODIK 5371040310850002 10/3/1983 L 082353776553 NIKI-NIKI 7 3 AMANUBAN TENGAH TTS NTT POLRI T T TT T
7 NILDA M. SAKAN 11/5/2006 P 081236361709 NIKI-NIKI 7 3 AMANUBAN TENGAH TTS NTT PELAJAR T T TT T
8 JETRI FAOT 5302132006080001 6/20/2008 P 082113391093 NIKI-NIKI 1 1 AMANUBAN TENGAH TTS NTT PELAJAR T T TT T
9 FETI KAUSE 1/25/2007 P 082145545402 NIKI-NIKI 1 1 AMANUBAN TENGAH TTS NTT PELAJAR T T TT T
10 JISKA NUBATONIS 1/6/2007 P 08169392978 NIKI-NIKI 1 1 AMANUBAN TENGAH TTS NTT PELAJAR T T TT T
11 REFA SONE 2/19/2007 P 081250821021 NIKI-NIKI 2 1 AMANUBAN TENGAH TTS NTT PELAJAR T Y TT T
12 KALFIN MAGANG 5314051710750001 10/17/1975 L 081236606338 NIKI-NIKI 2 1 AMANUBAN TENGAH TTS NTT TNI T T TT T
13 STEFANUS NAKAMNANU 3311082109720001 9/21/1972 L 082141401141 NIKI-NIKI 2 1 AMANUBAN TENGAH TTS NTT TNI T T TT T
15 RASON NUBATONIS 5302012912720001 12/29/1972 L 082145265374 NIKI-NIKI 2 1 AMANUBAN TENGAH TTS NTT TNI T T TT T
16 MARGARIDA OKI 5303166809900001 5/28/1992 P 082131267108 NIKI-NIKI 2 3 AMANUBAN TENGAH TTS NTT GURU T Y TT T
17 ANGGELA M.TSE 1/8/2007 P 081353484494 FALAS 7 1 AMANUBAN TENGAH TTS NTT PELAJAR T T TT T
18 ERMALINDA M. SAKAN 6/29/2007 P 081239967602 NIKI-NIKI 1 1 AMANUBAN TENGAH TTS NTT PELAJAR T T TT T
19 FERDELIKA TELNONI 5302056105620002 5/21/1962 P - NIKI-NIKI 2 2 AMANUBAN TENGAH TTS NTT IRT T T TT T
20 FEDERLINA SANAM 5302050802730001 2/12/1973 P 081339488965 NIKI-NIKI 1 1 AMANUBAN TENGAH TTS NTT IRT T T TT T
21 OKTOFIANUS FAOT 5302051510720003 10/15/1972 L 081350365293 NIKI-NIKI 1 3 AMANUBAN TENGAH TTS NTT PETANI T T TT T
22 HERLINA SINTA 3525134611810001 11/6/1981 P 082311614629 NIKI-NIKI 6 1 AMANUBAN TENGAH TTS NTT IRT T T TT T
23 MELKY SELAN 5302051407790001 7/14/1979 L 081246599014 NIKI-NIKI 2 1 AMANUBAN TENGAH TTS NTT ASN T T TT T
24 INA LODO 5302015401770001 1/14/1977 P 085239099467 NIKI-NIKI 1 3 AMANUBAN TENGAH TTS NTT PNS T T TT T
25 JONATHAN NEONANE 5302051601760001 1/16/1976 L 087759333185 NIKI-NIKI 6 3 AMANUBAN TENGAH TTS NTT PETANI T T TT T
26 ADELINA PUNUF 3603125804840008 4/18/1983 P 081246424751 NIKI-NIKI 7 2 AMANUBAN TENGAH TTS NTT IRT T T TT T
27 YAHUDA SALUKH 5302050501430001 1/5/1943 L - NIKI-NIKI 1 3 AMANUBAN TENGAH TTS NTT PETANI T T TT T
28 YAKOBA SUAT 5302053103600001 3/11/1960 L - NIKI-NIKI 7 3 AMANUBAN TENGAH TTS NTT PETANI T Y TT T
29 AKSAMINA TALAN 5302054602500001 2/6/1950 P - NIKI-NIKI 6 1 AMANUBAN TENGAH TTS NTT IRT T T TT T
30 YONANTY KAROULUS 5371011001810002 1/10/1981 L 082144004988 NIKI-NIKI 1 3 AMANUBAN TENGAH TTS NTT TNI T T TT T
31 ARIANCE N.W LA'A 5302054106741001 6/1/1974 P 085239309450 NIKI-NIKI 6 1 AMANUBAN TENGAH TTS NTT ASN T T TT T
32 MARIANI KAESMETAN 5302055903050001 3/19/2005 P 085191024542 NIKI-NIKI 2 2 AMANUBAN TENGAH TTS NTT PELAJAR T T TT T
33 TRIEKI LAKAPU 5302054309070001 9/3/2007 P 082247567565 NIKI-NIKI 5 3 AMANUBAN TENGAH TTS NTT PELAJAR T T TT T
34 YOHANIS KAISMETAN 5302052505990001 5/25/1995 L 082144850067 NIKI-NIKI 6 3 AMANUBAN TENGAH TTS NTT PPK T T TT T
35 ORPA TELNONI 5302054802720001 2/8/1972 P - NIKI-NIKI 7 2 AMANUBAN TENGAH TTS NTT PETANI T T TT T
36 EPRISON SONBALA 3/19/1999 L 081362834359 NOBI-NOBI 3 6 AMANUBAN TENGAH TTS NTT SWASTA T Y TT T
ORNILA NENOBESI 5301052910740004 10/29/1974 P 085239296845 NIKI-NIKI 3 3 AMANUBAN TENGAH TTS NTT TNI T T TT T
38 YANTO LOPO 5304022101910002 1/21/1991 L 081236119053 NIKI-NIKI 7 3 AMANUBAN TENGAH TTS NTT TNI T T T T
39 SELFNANDUS R. KASE 5303050609771004 9/6/1971 L 082144037882 NIKI-NIKI 6 3 AMANUBAN TENGAH TTS NTT TNI T Y T T
40 OKRI YANDRI BANU 3507170510760002 10/5/1976 L 081331504776 SOE 7 3 AMANUBAN TENGAH TTS NTT TNI T T T T
41
42
43
44
45
46
47
48
WAYAT KELUARGA 2. RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI

Intensitas Merokok
(Wajib Diisi) Lama merokok dalam tahun
x (jumlah batang rokok) (Per hari/20)
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakt Penyakit Penyakit Kolesterol Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan
Thalasemia PPOK Thalasemia Lupus Disabilitas
Kanker Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Tinggi Penglihatan Pendengaran Mental Emosional

<20 >30
20-30
Tdk Merokok Bungkus/Tah bungkus/Tah
bungkus/Tahun
un un

T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak

T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T Y T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T Y T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T Y T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T Y Y T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T Y T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T Y T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T Y T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T Y T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T Y T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
T T T T T T T T T T T T T T Fisik/ Netral/Tuli/ InteleTidak
 S K R I N I N G P T M
FAKTOR RISIKO

Apakah peserta pernah merasa napas pendek
Apakah peserta terpapar asap rokok orang
ketika berjalan lebih cepat pada jalan yang data
lain dalam waktu 1 bulan terakhir?
atau pada jalan yang sedikit menanjak
Pertanyaan khusus "Tidak (Pertanyaan khusus peserta "merokok"
merokok" dan "<20 bungkus/Tahun"
dan telah berumur di atas 40 thn)
Apakah peserta pernah dilakukan pemeriksaan
spirometry atau peakflow meter (meniup kedalam
suatu alat) untuk mengetahui fungsi paru?
(pertanyaan khusus peserta “merokok” dan telah
berumur diatas 40 tahun)
Apakah peserta biasanya mempunyai dahak yang berasal Apakah peserta menambahkan gula
Apakah peserta biasanya batuk saat peserta
dari paru atau kesulitan mengeluarkan dahak saat peserta pada makanan/minuman yang
sedang tidak menderita selesma/flu?
sedang tidak menderita selesma/flu? dikonsumsi > 4 sendok makan dalam
(pertanyaan khusus peserta “merokok” dan
(pertanyaan khusus peserta “merokok” dan telah berumur telah berumur diatas 40 tahun) sehari?
diatas 40 tahun) (Wajib diisi)

Ya, Tidak Setiap

Tidak Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Setiap Hari Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Hari

ya, Tidak Setiap Hari

ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari

ya, Tidak Setiap Hari

ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
ya, Tidak Setiap Hari
 PEMERIKSAA
ANTROPOMETRI

ah peserta menambahkan gula (jika tidak dilakukan

da makanan/minuman yang
sumsi > 4 sendok makan dalam
sehari?
(Wajib diisi)
Apakah peserta mengkonsumsi pemeriksaan
Apakah peserta menggunakan garam Apakah peserta makan sayur dan atau Apakah peserta TEKANAN DARAH
makanan yang diolah dengan minyak/ Apakah peserta melakukan aktivitas fisik? antropometri dan
pada makanan yang dikonsumsi >1 buah kurang dari 5 porsi sehari? konsumsi alkohol dalam
lemak/ margain > 5 sendok makan (Wajib diisi) tekanan darah, Visus Mata Kanan Katarak Mata Kanan
sendok teh dalam sehari? dalam sehari? (Wajib diisi) waktu 1 bulan terakhir?
(Wajib diisi) (Wajib diisi) kosongkan/tanda- )
(Wajib diisi)

Ya, <30 menit Ya, ≥ 30 menit per Ya, Tidak Ya, Berat Tinggi
Ya, Tidak Setiap Ya, Tidak Setiap Ya, Tidak Setiap Lingkar Sistole Diastole Tidak Di-
Ya, Setiap Hari Tidak Ya, Setiap Hari Tidak Ya, Setiap Hari Tidak Ya, Setiap Hari Tidak perhari / <150 hari / ≥150 menit Tidak Setiap Setiap Badan Badan <6 6 Tidak Ya
Hari Hari Hari Perut (mm Hg) (mm Hg) periksa
menit perminggu per minggu Hari Hari (Kg) (Cm)

ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 58 84 140 80
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 38.7 68 100 80
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 74 100 170 80
50 69 110 70
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 44 65 120 70
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 43 64 100 70
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 74 94 120 70
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 42 67 120 80
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 52 79 120 70
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 41.4 67 120 70
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 37 66 100 70
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 43.5 66 100 60
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 67 91 140 90
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 64 69 150 100
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 69.8 86 140 100
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 54 88 100 70
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 42 71 100 60
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 55 70 100 70
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 48.7 81 120 70
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 44 77 100 70
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 51 75 120 70
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 62 88 130 100
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 62 85 140 80
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 82 103 160 100
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 62 78 130 100
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 46 75 100 70
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 43 70 130 100
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 50 76 100 90
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 37.5 70 150 80
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 59 80 110 60
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 48.1 100 120 70
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 80 94 110 70
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 36 62 110 60
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 78 100 140 80
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 42.9 68 120 80
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 52.6 76 130 80
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 66 90 130 80
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 61 80 110 70
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 89 100 110 60
ya, Tidak Setiap Hari ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Tidak Setiap Hari Ya Tidak 70 90 130 70
 P E M E R I K S A A N K E S E H A T A N
PEMERIKSAAN MATA (jika tidak dilakukan pemeriksaan mata dan telinga,pilih tidak diperiksa)
PEMERIKSAAN TELINGA

Glaukoma mata Retinopati mata Tajam Pendengaran Presbikusis Telinga Serumen Telinga Congek / nanah Tajam Pendengaran Presbikusis Telinga
Katarak Mata Kanan Visus Mata Kiri Katarak Mata Kiri Glaukoma mata kiri Retinopati mata kiri Serumen Telinga Kiri
kanan kanan telinga kanan Kanan Kanan Telinga Kanan telinga kiri Kiri

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Di- Tidak Di- Tidak Di- Tidak Di- Norm Tidak Di- Tidak Tidak Tidak Di- Tidak Tidak Di- Norm Tidak Di- Tidak Tidak
Tidak Ya Di- Tidak Ya Di- < 6 6 Di- Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Norm ada Di- ada ada Norma ada Di- ada
periksa periksa periksa periksa al periksa ada ada periksa ada periksa al periksa ada ada
periksa periksa periksa al periksa l periksa
 DIAGNOSA DAN RUJUKAN
KANKER
(Jika laki-laki atau tidak dilakukan pemeriksaan kanker kosongkan)

Kolesterol Darah dan Asam Urat HASIL

Congek / nanah PEMERIKSAAN
Serumen Telinga Kiri Pemeriksaan Sadanis Pemeriksaan Sadanis Rujuk Ke
Telinga Kiri Gula Darah Pemeriksaan IVA (Mengacu pada
(jika tidak dilakukan pemeriksaan gula Payudara Kanan Payudara Kiri Rumah Sakit
ASIK Mobile -
darah, kolesterol, dan asam urat, kosongkan) NAKES Diagnosis Diagnosis Diagnosis Kunjungan
1 2 3 berikutnya
Gula darah Gula Gula Kadar
Tidak Koleste- Trigli- Tidak Tidak
Tidak Di- Tidak Sewaktu Darah darah 2 HbA1C HDL LDL Asam Tidak Di- Curiga Curiga
ada Di- rol total seride Negatif Positif curiga curiga Ya Tidak
periksa ada (GDS) puasa jam pp (%) (mg/dl) (mg/dl) Urat periksa Kanker Kanker
periksa (mg/dl) (mg/dl) kanker kanker
(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl)

/ /
/ /
/ /

/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /