Cee KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR OVP RAHASIA No Kasus 1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal day in neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lair sampai uusia 28 hari; lalir mati maupun lahir hidup) 2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi olelt Tim AMP di kabupaten/kota 3. Lengkapi formutir dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formalir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupatewkota, IDENTITAS RESPONDEN Bor iigharan dan 5 pada tempat yang seal DiisiTim || 21 | aNamaresponden a b.Hubungan responden dengan TaNGALIMIN. o neonatus 1 (Ayah) 2Ibu 3. Kakak 4Keluarga lain SLainnya -Apakah responden tinggal a bersama neonatus (Ya) 2.Tidak 1.2 | a.Nama responden_ | a bb Hubungan responden dengan | TNNGALIMIN, o | neonatus | (Ayah) 2. Ibu 3. Kakak | | 4 Keluarga lain Lainnya al c.Apakah responden tinggal | bersama neonatus |1.(ya)__2. Tidak J 2, _LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL "Fermated: width: 21,59 en, Heche Sean (Formatead:incoresin draenei) Ber ingkaran dan is pertanyaan iis Tin 2i | acTanggal Kematian Bf 0 pie mom | hh/bb/tt bJam_kematian 15_/30 jam/menit ooa [22 TTempat 1.(Rumah sendisi/keluarga) 2Rumah dukun | Kematian | 3,Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5, BPS a Rumah tersalin 7. Puskesmas 8(.Rumah sakit) 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan _10.Lainnya: [23 | Sebabneonatus meninggal — 1.Sakit (ermasuk trauma lahir) o | 2.Cedera/kecelakaan 9. (Tidak L tahu) 3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN A¥AHBAPAK (_No-_[ Beri tngharan dan i pala tempat yang soa md Dis Tim [31 | Nama neonatus By.ny | | ne ea | (Formatted: nine Gnomes) —] 32 [ Nama iba NYPARST 33 | Umuriba i 34 | Pekerjaan TANGGA 3.5. | Pendidikan ibu | 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.(Tamat SD ) u 4.TamatSMP 5.Tamat SMA 6Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu | Hatt deri (OVE nae: 010 RAHASIANo Kasus 3.6 | Status pernikahan | 1(Nikah) 2, Tidak nikah o 7 S| Neate NGALIMIN [3 38 | Umur bapak 3 tahun a 3. | Pekerjaan bapak |. SWASTA eae 3:10 | Pendidikan | 1-Tidak Sekolah 2 Tidak tamatSD 3Tamat SD a bapak 4 TematSMP_ 5(Tamat SMA ) | 6Tamat Akademi /Universitas 9, Tidak tahu | SIT Alamat Desa/ Kelurahan jose SAMBONGRE)O.... Eee) RT/RW201/01. je Kecamatan:. SAMBONG. | a eS le Kabupaten/Kodya.BLORA ie 31 | Cantal rumah 1. (Tanah) 2 Bukan tanah —o 7 [Csr Ta) 2 Tidak T? | Sumber airbersih__| 1. (Ya ) 2. Tidak =] | oO [315 Telepon Tay 2 Tidak S16 | Stiker PAK T Wa) 2 Tidak co [517] Memilikibuku KIA [7 Wa) 2 Tidak ao [57a jarakrumah dengan Rumah Sak tendekat 73. Tam | | Bisa ditempuh dalam Boson Menit [7 alarak rumah ke petuges kesehatan/Puskesmas | 03. km | OO |__| b.Bisa ditempun dalam menit_| CO) 4. NEONATUS 4a, KRONOLOGIS KASUS Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/oapak ketahui mengenai 1. Kejadian, 2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4, Proses pra nujukan mencari pengobatan TANGGAL 20-02-2022 IBU MERASAKAN PERUT KENCENG MENUJU KEPUSKESMAS TETAPI DITENGAH PERJALANAN DIA BALIK KEDUKUN BAYI DAN AKHIRNYA BAYI LAHIR DIDEPAN RUMAH MBAH DUKUN BAYI NY.SAWIT,BAYI LAHIR BB 1200 GRAM/PB 46 CM BAYI LAHIR NORMAL SEHAT MENANGIS,KEMUDIA BAYI DIRAWAT DIRUMAH DENGAN DIBUATKAN TEMPAT DAN DIBERI LISTRIK BIAR HANGAT,PADA TANGGAL 25-02-2022 BAY MENINGGAL KARENA HIPOOTERMI KARENA KALAU MALAM BAY! DIPANGKU TIDAK DITARUH BOX YG ADA LAMPUNYA. | Hat2aaei10 OVP 24Mei 2010 RAHASIANo Kasus 4. KONDISI SAAT LAHIR i | aTanggal Kelahiran 202/02 72002 ooo inh/bb/tt momo ___ Jam kelahiran /___jam/menit 42 | aTunggel ataukembar | 1. (Tunggal) 2. Kembar a] | sik kembar, jamlahnya & = .Hidup 2. Mati a} | Pxgsimana hondiskembarannya | jika mati, bat formulir mation 43__|Jenis kelamin | 1 Laklaki 2 (Perempua) 3. Tidak elas me 44° | Tempat | Rumah sendiri/Keluarga 2(Rumah dukun) | | kelahiran | 3Polindes/poskesdes .4Puskesmas pembantu o | 5.BPS 6.Rumeh bersalin 7. Puskesmas 8(Rumah | sakit) 9.Dalam perjalanan ke fasiltas kesehatan I 3OLainnya: [a5 aBerattahir i200 gram coo | pe tid tinbong, 14Sangat kecil) 2.Kecil o | tesar bay menu pendopa ib | 3.Normal | 4 Besar 5.Sangat besar 46 | Umar gestasi | LUPA nee, ira] saat neonatus lahir atau. _bulan cH 47 Kelainan bawaan TYa 2 (iidal) o ka acaba yo Relainan pada: o a. Kepala 1a 2idak) | og b Wajah 1a 2didak) | og |e Punggung tya 2d) | og 4. Mulut dan atau bibir ya 2cidk |g e Mata ya 2Cidek) |g £ Tolinga aya 2. (Tidak) o |g. Saluran pencemaan ya 2 (Tidak) oO] | fy Saluran kencing ya 2(Tidak) a! | Jantung tya 2 (Tidak) | Kekidan atau tangan ya 2(Tidak ) | Lainnya | _| Apolal tau nama kelainan tersebut datas | Trauma lahir Ya 2 a | eis pada bay bare lair akibat proses perslinan) | (Tidak) || ka jeaatan ya, jeje sb didpatian ci: | a Kepala a | b, Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1Ya 2, QO || © Tulang patah (Tidak) o | @ Kulitmemar/tuka [iva 2d] |e Lainnya liye 2 Tidak) |1Ya 2. (Tidak) | . 49 Lahr dalam Keadaan i(lahirhidapy) | [ik air mati wawancara ke 3c, langsung keno dst 2Lahirmati tetapi ka ahr hip ke pertgnyaan 3 d dst 9.Tidak tahu 4c. NEONATUS LAHIR MATI Tangaan pada fen [Dist Tin | Hat3 dars10 OVP 26éet 2010No Kasus OOOH 2.10 | Apia argc Rta tang Konda seb lira | 7a. Gerakan janin /WAda) 2.Tdak ada, mai lapa a | |b Denyutjantungjanin | 1.(Ada).2.Tidak ada, mula kapen a «. Janin hidup saat proses +. persalinan __[1(Va) 2 Tidak | ‘4.11 | Pada bayi yang lahir didapatkan | aMeserasi/ mengelupas |1Ya_2(Tidak) o | kaya, 1Sedikit 2.% luas tubuh be. Mengelupas seerapa banyak 3.Lebih dari" Iuas tubuh Qo —leBebu tye zie | 4d, NEONATUS LAHIR HIDUP Beri Tingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim 4.12 | aPenilaian nafas saat lahir | 1.(Bernafas ) 2. Tidak bernafas a | Bika eras, 1.(Normal ) 2.Megap-mogap a | tingkari jauoatan yang sesuai_| 3,Tidak tah ‘413 Air ketuban tidakjernih atau 1(Va) 2. Tidak Tidak eho Go bercampur mekonium, ‘T1d | Bayi ditolong agar TYa 27h fidak oa | bernapas / menangis | dilakukan ooo 4.45 | Pelayanan yang didapat: 154 | o | Gmenangis a | abVitKI 1(Ya )2. Tidak 9, Tidak a | ebb.Salep mata tahu | a cdeMandi > 6 jam 1fa)2.Tidak 9.Tidak | | ded.Inisiasi menyusu Dini ‘tahu | Qo ou) LYa 2. (Tidak) 9. Tidak 3 | of Diselimuti dan diberi topi_tahu fgf-Perawatan tali pusar 1.(¥a) 2. Tidak 9. Tidak ghgImmunisasi “tahu | | |1G¥a)2.Tidak 9 Tidak | | Diperiksa petugas kesehatan tah | humur 648 jam | 1,0%a)2. Tidak 9, Tidak iumur 3-7 hari jumur 8-28 hari | ma | Hats ar'10 (OVP 2eaet 2010 RAHASIA Formatted: Svedsh (Sweden) Formatted: Svedsh (Sneden) Formatted: Swedish Guecen) +) Formatted: aan Gta) (Formatted: taien ay) Formatted: Swedish Gveses) Formatted: Syed (Sweien)No Kasus 2. Tidak 2:Ya 2-Tidak o Format Sp oan TYa 2 Tidak a Tasers Sot Ya 2 Tidak o 4e. KONDISI TERBURUK No | Jka didapatkan masalal/kelainat, catat pada usa berapa DiisiTim 446 Kulit bayi: 165 aMerahmuda Ya 2. Tidak a bKebiruan LYa pada wsia SHARL... a ¢.Pucat 2 ik Qa .Bernanah 1LYa,pada usia 2Tidak o eKuning Napa sia 2Tidak o 1e;pada usa 2Tidak Jika katt uning: | 1 Muncul pada umn < 24 jam a 2.Menetap pada > 14 hari 3: vai telapak kaki /tangan, sid... - 442 Tali pusar: ‘1.(Normal ) 2. Tidak normal Oo} 176 _ Jika tidak normal: © akemerahan pada pangkal 1.0, pda side 2. Tidak o bbKemerahan meluas sampaikulit 1. Ya, pada wsia. Qo c-Berbau 1. Ya pda win o | a.Nanah 1. Ya, pada sia, o Ly. ia ‘fePerawatan tall pusar yang telah | Bersih dan kering 2.Alkohol a ~diberikan,jka tidaknormal —_ 3.Yodium povidon 4Salep ik 5 448 Perawatan ali pusarsebelum 1 (Va)2. Tidak inca 187 | sakit. “Bersih dan kering 2.Alkohol ONE Tika yo, Ungar’ yang sesuai 3Yodium povidon 4Salep a | i — antibioti SLainny@ cs 430" Menangis Normal 2(Tidak normal) a | 3 Tidak menangis, pada usa. ad Jika menangis tidak normal: sale | ‘a.Lemah /merintih 1 Yaypada sia 5 HARI | | bMelengking 2Tidak | LYaypada wit wane 2Tidak 720 | Gerakan bayi 1. (Normal aktif ) Oo 204 | Ja no23, | 2. Hanya ada gerakan ka dirangsang, pada usia | ‘9 milaikapan 3, Tidak ada gerakan mesk dirangsang, pai usia... | | 427 | Suku tubuh T.Normal 2(Dingin pada usia Tl] += (omen 210 | (pededengan SHARI —— Formatted: Line spacing: title 3.Demam, pada usia om [iva Rata Cekung, pada sia Cembang/ membonjol, ae usa 124 | Mata [i¢Normal) 2. Tidak normal a 243 il tak normal | | aCekung /cowong Ya, pada uso 2.Tidak o bBengkak “ya padeusie 1 2Tidak o | |e. Belekan (Aya pndausio Tidak a | Kunin, [1 Ya, pada usia Tidak a (a5 Tater beg = _ oa | Hats dari 10 OVP 26Met 2010 RAHASIANo Kasus 420) Menyusu/minum 429 | Gangguan minum 1 Ya, pada usta 2 Tidak 5 l TKuat 2 (Lemah )3. Tidak bisa z | | 4 Q | aa | AST Ti Way a Tidak Bi 321 “Si Minaman/makanan Tain yang | LAda pada sia 332 diberikan selain ASI Sebutkon | Jia jmoaban a, sebutan 2Tidak 733 Muntah Ta 2Tidak 5] Fila jaw yo | | °23 aMuntah sejak lahir 1.Na, pada sia. 2Tidk = B a, Waa muntahan hijau | 1.ya, pada usa . 2.Tidak Bp |b. Muntah lendir 1Ya,padeusia ons 2Tidak | BD |__| c Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia.. 2. Tidak Bp aa Perut TNormel) 2 Tidak normal 5 34 [ik jb tidak normals akembung 1Yapada us. 2Tidak b btegang 1Yapadeusia 2Tidak 5 ©. Ada benjlan Tapa usa 2Tidak 5 a5 | Beraks T 345 a.Tidak berakdalam 24 jam pertama | 1.(Ya) 2. Tidak A bFrekuenst lebih sering dari biasanya 1.Ya, pada usin. 2. Tidak 6 «-Wamna tinja dempul Ya, pada usia a d.Lendir 1Ya, pada sia. Q | e-Ada darah | Ya, pda sia Q 436 | Kencing: 386 | aTidak kencing dalam24jam pertama1(¥a)_2. Tidak Qo bbKencing <6x/hari pada umur> Shari _1.¥a,padausia 2 a 2 | Neonatus pernah mendapatkan | 1. Ya 5 | 367 | pengobatan selama sakit 2.Tidak, alasannya | Tika job ya, ; sia informs diana in | Hat éanit0 ove aamaano RAHASIA |[ 235 [a Mencucw Ya, pada sia bbKebiruan 1. Ya, pada sia ||| cMengeluarkan airliurterus 1. Ya,padausia b |__| dBercak push |. Ya, pada 436 | Telinga 1 + orate Tab 256 | aMengeluarkan cairan 1. Ya, pada sia 2tidak | | lia jacaban ye, pakal kerbs 5 |__| bGairan-berbou 1. Ya,padausia _.2Tidak [| 427 | Gangguan nafas TAda 2 (Tidak ada) 267 | Jka jab ad aMegap-megap |. Ya,padeusia —2.Tidak 5 |btanikan kuat dindingdada | 1.Yaypedousia—-2Tidak 5 —1-Ya(2)Tidak 9.Tidaktahu | | 32 minggu ¢. Letak sungsang pada primigravida | 1.Ya (2)Tidak 9.Tidaktahu | 4. Kehamilan ganda Ya ( 2) Tidak 9. Tidak tahu pb | |e. Perkiraan janin besar/kecil LYa (2.)Tidak 9. Tidak tahu p f. Edema muka/tangan ‘LYa (2.)Tidak 9. Tidak tahu_ p g, Tekanan darah S=140,D390:inggi | 1Ya(2) Tidak 9.Tidaktahu hk Sakit kepala yang tidak hilang “1a @) Tidak 9. Tidak taht D i. Berkurang atau hilangnya gerakan | 1.Ya(2) Tidak 9. Tidak tahu 5 janin 5B | | Apakah selama hamil bu Ta @)iidak 5 [© | merokok /atkohol/ obat/NAPZA [ee Sb. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARAN| ~~ [ingkari dan isi pertanyaan S| Perdarahan sebelum melahirkan Ta 2. Tidak (9) Tidak tahu 30 Kelwar air ketuban sebelummulas | 1.Ya 2. Tidak @)Tidak at tahu pte Bal | Partus macet/kelainan letak Ya 2 (Tidak) 9:Tidak ol tahu [EN ata kaburftekanan dara tinggi) tabu | |_| BAB | Kejangrkejang arena ekiamst ‘a @ytidak 9. Tidak ao tahu Bad Panas tinggi Ta(2yTidakS. Tidak taku | S15 Keluar cairan berbau va (2)Tidak 9: Tidak B tahu Kesadaran menurun ‘LYa (2)Tidak 9. Tidak “tau Si7 | Penyakit balaimya ]UMaaia 2 T8C Fy aI NFEKSI S.TORCH(Toksoplasma/Rubella/ | | Ber’ ingkaran pada jawaban | Sitomegalovirus / Herpes) yang sesuai, sebutlan o IL bisa edit dari satu 4.HepatitisB__S.Lainny@ sss ’b. NON INFEKSI T.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal Beri lingkaran pada jcoabar 3,Anemia 4.Kelainan darah | | yams sesuai, 5Kelainan tiroid 6.Asma Se eee 7Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu i. Lainnya soon 5c, RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG [No | Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuat Diisi Tint] [Bi8 | Lama persalinan Toon jam atau. menit | CJ CEI Bi Berapa jam ibu merasa peru mulas (ama dan jam > oI __teratur) sampai melahirkan? | ete a 320” Pada waktu bersalin, apa | 1. (Kepala) 2 Kaki 3. 5 yang keluar dahulu Bokong see ___2. Tangan 9.” Tidak tal L_| 521 Cara persalinan | 1(Spontan/Normal ) 2 Vakum/ forsep | | Hateanit0 ovp2uaean0 natin pAEkstraksi Bokong d\Verickstralsi [~~~ 5Seksio sesarea 6.Lainnya _ | 523 Penolong persalinan ‘(Dukun) 2 Keluarge | + (Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter | bisa lebih dari 1 pilihan) 55 6. Lainnya, .. | ‘523 Mencari pengobatan untuk 1. Ya) 2.Tidak oes Tika jawaban yo, | aTempat yang dihubungi a. Q | bKapan? b Q cJarak ketempat ryjukan—¢ o | Pengobatan yang didapat a e.Hasil pertolongan_ e Oo 6, RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDABULU [No [Beri Tingkaran dan isi pada tempat yang sesuai | bist Tim | "61 | Tanggal persalinanterdahulu | ooo | trerakhir) 2 | Hasil Kehamilanterdahulu | 7, Belum pernah hamit a (terakhir): (@ )Lahir hidup, cukup bulan, masth Q | | hidup | ey | | 3.Lahirhidup, cukup bulan, meninggal > 44 Lahirhidup, kurang bulan, masih hidup o | 5.Lahirhidup, kurang bulan, meninggal | | 6 Lahir mati o | 7. Abortus oa 9. Tidak tahu. Pika jaan SaaS, 11, O-hari 27.28 hari | Gabi hidup, meninggal: | 329hari-<12bulan_4, > 12 bulan (Te. bayi lahir dengan kelainan bawaan? | 1.Ya, sebutkan....... 2Tidak CJ 63 | Masalah pada kehamilan terdahulu. | jmoabwn bisa lebih dari (yang terakhir) satu aPrecklamsianjerilepala/pondangon Ya @.Tdak) | a mata kabur fekanan darah tings) ava @Tidak | o bEklamps! (kejng) Ya @ Tidak) o | eRobekan jalan lahir Ya (2 Tidal) a | ania besae 1Ya (2Tidab 5 | Operas cesar Me Gta |B | iio : | o| 7. MASALAH NON MEDIS Apakah masalah brik dtema? Sistem Contoh, I Lingkari Diisi Tim Personal/Kelu | Terlambat mencari bantuan_ Ti. (¥a)2. Tidak fall * arga/Masyara | aTidak tahu, kat | t Menalk pongobatan sau Trawat | Ya 5 (hay a S.Tidak hu Saks sosal canon TRendah a 2 (Cukup) 1 Sidakhu | Gotem dmasyaratat ada) a GIAGA, DASOLIN, DesaSiaga, | 2 Tidakeda | RW Saga, PAK) S.Tidak ah onda yang van Ada = (ras bayitdak dinginkan, | 2 (Tidakada) Keherasan dalam ruta angga) |: idak ahs a | Hats dariz0 OVP 26Mei 210 RAHASIA,| | Hubungan pasien dengan TG@aik) ] | keluarga, masyarakat dan petugas | 2Tidak baik | Kesohatan [S.Tidaktamu Hubungan Faluarga dengan Tail) 1 masyarakat dan petuges Kesehatan | 2Tidakbaik 9, Tidak tahu ‘Kebiasaan setempat jika ada bay] 1(Ada) yang memerlukan pertolongan | 2.Tidak ada a Tidak tah | Sistem Logistik | Tidak teredianya ransportasi dant [1 Ya 24 Tidal) ial | (Transportasi, | rumah ke fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu_ | Komunikasi, [Tidak tersedianya transportasi | 1 Ye 2 (Tidak) aml Akses (Jarak, | antar fasilitas kesehatan | 9.Tidak tahu Budaye, Sosial [Lokas faites sult jangkau | 1.Ye 2 (Tidak) = ekonomi) 9. Tidak tahu_ Tidak tersedianya biaya untuk 1.1. Ya 2. (Tidak) Oo L | persalinan/rujukan 9. Tidak tahu_ ["Admninistrasi | Kesulitan dalam pengurusan Surat 1 Ya 2 (Tidal) a | Keterangan Tidak Mampu (Askes_| 9, Tidak tahu Se Cake ee eee | 8. RESUME KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI 1. Keadaan bayi HIPOTERML 2. Keadaan ibu: BAIK... KEMATIAN 7.28 HART 11, Keadaan bayi 2. Keadaan ibu 9. FORMULIR INI DISELESATKAN OLEH: BAYI DALAM KEADAAN BBLR DAN, |[ Nama] HENTFATMAWATI_ Amd Keb, (Formatted: Engisn (United Stes) | |[Jabatan__| BIDAN DESA — - (Formatted: idonesin Gndoesie) | 082298919978, Fax (Formate Erish(nte Sates) KELUARGA __ BIDAN DESA Tanggal tanda | | | tangan: Og (cs lien Hey | KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBONG | | | J Hatt0dari10 ove zene 2010 RAHASIA