INTRODUCTION

• Animal bites are common problem

• most common complication is skin infection
mammal Bites • most feared complication is rabies

• Dogs : 60 - 90 %
• Cats : 5 - 20 %

Aroonrod Jumpanoi,MD

History MICROBIOLOGY
• Time and location of event • Common pathogens include
• Type of animal and its status Pasteurella species, staphylococci,
• Location of bites streptococci, and anaerobic bacteria
• Prehospital treatment
• Patient’s medical history • Pasteurella species are isolated from
– 50 % of dog bite wounds
– immunocompromise, peripheral
vascular disease, diabetes, tetanus and – 75 % of cat bite wounds
rabies vaccination history

Stabilization
• Direct pressure
– active bleeding
• Neurovascular assessment
• Deep wounds to vital structures
should be treated as major
penetrating trauma
INITIAL MANAGEMENT
• Stabilization
• Wound preparation
• Primary closure
• Delayed primary closure
• Surgical consultation
• Antibiotic prophylaxis
• Tetanus and rabies prophylaxis
Wound preparation
• Appropriate local anesthesia
• Cleaned with povidone iodine or chlorhexidine
• Pressure irrigation with copious amounts of saline
• Debridement of devitalized tissue
Primary closure Delayed primary closure
• Indications for primary wound closure of • Delayed primary closure 72 hours after injury
open lacerations • High risk wound for development of infection
include:
– Clinically uninfected
– Crush injuries
– NOT located on the hand or foot – Puncture wounds
– Bites involving hands and feet
– Wounds more than 12 hours old (24 hours old on face)
– Cat or human bites, except those to face
– Bite wounds in compromised hosts (eg,
immunocompromised, absent spleen venous stasis, DM

Tetanus prophylaxis
Surgical consultation Clinical features of Non-tetanus Tetanus -prone
• Deep wounds that penetrate bone, tendons, joints, or wound prone wound wound
other major structures Age of wound < 6 hours > 6 hours

• Complex facial lacerations Configuration Linear wound, Stellate wound, avulsion

abrasion
• Wounds associated with neurovascular compromise Depth < 1 cm > 1 cm
• Wounds with complex infections (eg, abscess formation, Mechanism of injury Sharp surface(eg, Missile, crush, burn,
osteomyelitis, or joint infection) knife, glass) frosbite
Signs of infection Absent Present
Devitalized tissue Absent Present
Contaminants(eg.dirt,feces,soil Absent Present
,saliva)
Denervated and/or ischemic Absent Present
tissue
 Tetanus prophylaxis Antibiotic prophylaxis
• Routine antibiotic prophylaxis is not
recommended, prophylaxis is warranted in certain
high-risk wounds
– Deep puncture wounds
– Moderate to severe wounds with associated crush injury
– Wounds in areas of underlying venous and/or lymphatic
compromise
250 u IM – Wounds on the handor in close proximity to bone or joint
– Wounds requiring surgical repair
– Wounds in immunocompromised hosts

• Give for 3-5 days

Prophylactic Antibiotic Dosages for Animal Bites

Rabies prophylaxis
Adults
• First-line
– Amoxicillin/clavulanate (Augmentin), 875/125 mg every 12 hours • Bites, scratches, abrasions, or contact with
• Alternatives animal saliva via mucous membranes or
– Clindamycin, 300 mg 3 times per day plus ciprofloxacin 500 mg break in skin all can transmit rabies
twice per day
– Doxycycline, 100 mg twice per day

Children
• แผนยุทธศาสตร์ : การกาจัดโรดพิษสุ นขั บ้าให้หมดไปจากประเทศ
• First-line ไทยภายในปี 2563 (ค.ศ. 2020)
– Amoxicillin/clavulanate, 25 to 45 mg per kg divided every 12 hours
• Alternative
– Clindamycin, 10 to 25 mg per kg divided every 6 to 8 hours plus
trimethoprim/sulfamethoxazole, 8 to 10 mg per kg (trimethoprim component)
divided every 12 hours
 ระดับการสั มผัสโรคพิษสุ นัขบ้ าขององค์ การอนามัยโลก
(WHO category)
ระดับความเสี่ ยง ลักษณะการสั มผัส การปฏิบัติ
WHO category I สัมผัสสัตว์โดยผิวหนังปกติ ไม่มีบาดแผล ล้างบริ เวณสัมผัส
ไม่ตอ้ งฉี ดวัคซี น
WHO category II สัตว์กดั หรื อข่วนเป็ นรอยช้ าเป็ นแผลถลอก ล้างและรักษาแผล
สัตว์เลียบาดแผล Rabies vaccine
บริ โภคผลิตภัณฑ์จากสัตว์ที่สงสัยว่าเป็ น
โรคพิษสุ นขั บ้าโดยไม่ทาให้สุก
WHO category III สัตว์กดั หรื อข่วนทะลุผา่ นผิวหนัง มีเลือด ล้างและรักษาแผล
ออกชัดเจน น้ าลายสัตว์ถกู เยือ่ บุหรื อ Rabies vaccine
บาดแผลเปิ ด รวมทั้งค้างคาวกัดหรื อข่วน + RIG

Rabies vaccine in thailand

1. Intramuscular injection
1. Purified Vero Cell Rabies Vaccine(PVRV)
• VERORAB @ • สูตรการฉี ดเข้ากล้ามแบบ 5 เข็ม ( ESSEN IM; 1-1-1-1-1)
• Abhayrab @ • Site: deltoid (adult), anterolateral thigh (kids)
2. Chromatographically Purified Vero Cell Rabies • ห้ามฉี ดสะโพก เพราะภูมิจะขึ้นไม่ดี
Vaccine(CPRV) • โดยการฉี ดวัคซี น 1 หลอด (0.5 ml or 1 ml)
• SPEEDA @ • Day 0, 3, 7, 14 ,28
3. Purified Chick Embryo Cell Rabies Vaccine (PCECV)
• Rabipur@ 28

4. Purified Duck Embryo Cell Rabies Vaccine(PDEV)

5. Human Diploid Cell Rabies Vaccine(HDCV)
2. Intradermal injection
Post-exposure immunization(booster)
• สู ตรการฉี ดเข้าในหนังแบบ modified TRC - ID (2-2-2-0-2)
• โดยฉี ดวัคซี นเข้าในหนังบริ เวณต้นแขน 2 ข้าง ข้างละ 1 จุด (รวม 2 จุด )
ปริ มาณจุดละ 0.1 มล.
• Day 0, 3, 7 และ 28

•ควรใช้เมื่อ มีผสู ้ ัมผัสหลายคนพร้อมกัน

•ไม่ควรใช้ใน คนไข้ HIV , คนไข้ที่ทานยากดภูมิคุม้ กัน
28

Rabies Immunoglobulin (RIG)

1. Equine rabies immunoglobulin(ERIG) • Skin test  dilute with NSS (1:100) 0.02 ml ID
– Dose : 40 IU/kg  15 min  wheal > 10 mm + flare
– After Skin test ขึน้ อยู่กบั ดุลพินิจของแพทย์
2. Human rabies immunoglobulin(HRIG)
– Dose : 20 IU/kg

• ฉี ดภายหลังล้างบาดแผลเพื่อลดการปนเปื้ อนเชื้อที่บาดแผลให้มากที่สุด
• ฉี ดเข้าในบาดแผลและรอบบาดแผลอย่างทัว่ ถึงและมากที่สุด โดยไม่
จาเป็ นต้องฉี ดที่เหลือเข้าส่ วนอื่นของร่ างกาย
• ภายหลังการฉี ดให้สังเกตอาการผูป้ ่ วยอย่างน้อย 30 นาที
 คาถามทีพ่ บบ่ อย
Pre-exposure immunization • เด็ก : ฉีดยาเท่าขนาดผูใ้ หญ่
• ในกรณี ประชาชนทัว่ ไปที่ตอ้ งการฉีดวัคซีนแบบก่อนการสัมผัสโรค • หญิงตั้งครรภ์ : ฉีดยาได้เหมือนปกติ
• คนไข้ HIV ,ได้รับยากดภูมิคุม้ กัน
– ต้องฉี ด RIG + rabies vaccine IM เสมอ
• สุ นขั ไม่ตาย?
– หากสามารถกักสัตว์เพื่อดูอาการได้ หากกักครบ 10 วัน แล้วสัตว์
• ในกรณี ของผูท้ ี่มีปัจจัยเสี่ ยงสูงในการสัมผัสโรคตลอดเวลาหรื อ ไม่ตาย หยุดฉี ดวัคซี นได้ ถือว่าเป็ นการฉี ด pre-exposure
ผูท้ ี่มีภูมิคุม้ กันบกพร่ อง prophylaxis
• ถูกกัดมาเมื่อนานมาแล้วเพิง่ มาฉีด?
– Incubation period 1 year
– ปฏิบตั ิต่อคนไข้เหมือนเพิ่งสัมผัสมาใหม่ๆ

• ผู้ป่วยมาฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุ นัขบ้ าไม่ ตรงตามนัด ต้ อง

เริ่มต้ นฉีดวัคซีนใหม่ หรือไม่
• หากถูกสั ตว์ เลีย้ งลูกด้ วยนมเลียบริเวณเยือ่ บุตา - เยือ่ บุปาก
(mucosal contact)
• สามารถฉีดวัคซีนต่อได้ ไม่จาเป็ นต้องเริ่ มฉีดใหม่ โดยนับต่อจาก
• ให้ลา้ งบริ เวณที่สัมผัสโรคด้วย HRIG (เจือจาง 1:10) ถ้าไม่มี ให้ใช้ เข็มสุ ดท้ายที่ผปู ้ ่ วยควรได้รับ และ คงระยะห่างของแต่ละเข็มที่
NSS เหลือดังเดิม ไม่มีความจาเป็ นต้องเริ่ มต้นฉี ดวัคซีนใหม่ท้งั หมด
• จากนั้นฉี ดวัคซี น และ RIG ตามข้อบ่งชี้ โดยให้ ERIG ขนาด 40 ไม่วา่ ผูป้ ่ วยจะมาล่าช้าไปนานเท่าใด
IU/กก. และ HRIG ขนาด 20 IU/กก. เข้าที่สะโพก
(ทั้งนี้ ไม่นบั จานวนของ HRIG ที่ใช้ลา้ งบริ เวณที่สัมผัสให้แก่
ผูป้ ่ วยในตอนแรก มาหักลบกับปริ มาณของ ERIG และ HRIG ซึ่ ง
จะฉี ดบริ เวณสะโพก)
• หากกาลังได้ รับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุ นัขบ้ าหลังสั มผัสโรค
แต่ ยงั ไม่ ครบ และถูกสั ตว์ เลีย้ งลูกด้ วยนมทีม่ ีความเสี่ ยงกัดซ้า ต้ องฉีด
วัคซีนป้องกันโรคพิษสุ นัขบ้ าเพิม่ เติมหรือไม่
• ให้ ฉีดวัคซีนต่ อตามนัดเดิมจนครบ ไม่ ต้องเริ่มใหม่ หรือฉีดเพิม่
• พบว่าขณะนั้นผูป้ ่ วยมีภูมิคุม้ กันเพียงพอในการป้ องกันโรคอยูแ่ ล้ว
• ในการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุ นัขบ้ าหลังสั มผัสโรค
(post-exposure prophylaxis;PEP)
สามารถสลับชนิด หรือ สู ตรการฉีดวัคซีน ได้ หรือไม่
• โดยทัว่ ไป ไม่แนะนาให้เปลี่ยนชนิดของวัคซีนหรื อสู ตร
การฉีดวัคซีนที่ใช้กบั ผูป้ ่ วยคนหนึ่งๆ ทั้งนี้ควรใช้วคั ซีน
ชนิดเดียวกันหรื อสูตรเดิมตลอดการรักษาในครั้งนั้น

• ภายหลังได้ รับวัคซีนป้ องกันโรคพิษสุ นัขบ้ าครบมานานแล้ ว เมือ่ มี

การสั มผัสโรคพิษสุ นัขบ้ าจะสามารถป้ องกันโรคได้ อย่ างไร

• กรณีทเี่ คยได้ รับวัคซีนมาแล้ ว อย่างน้ อย 3 เข็ม จะทาให้ มี

ภูมคิ ุ้มกันจดจา (immune memory) เป็ นเวลานาน ดังนั้น
หากมีการสัมผัสโรคในผูท้ ี่มีหลักฐานการเคยได้รับวัคซี นดังกล่าว
มาแล้วอย่างชัดเจน แพทย์สามารถให้การรักษาด้วยการดูแล
บาดแผล และฉี ดวัคซี นเข็มกระตุน้ ตามที่กาหนดก็เพียงพอในการ
ป้ องกันโรค ไม่ตอ้ งเริ่ มฉี ดวัคซี นใหม่ท้ งั หมด แม้จะเคยได้รับ
วัคซี นมาแล้วเป็ นเวลาหลายสิ บปี