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    36 Dispneia gor oe eet ee ar Eee ae Jolanda de Fétima Lopes Calvo Tibério DEFINICAO [A dispneia€ considerada uma experiéncia subjetiva de dificuldade ou desconforto respiratério, composta de sensasées qualitativamente distintas, de intensidade varidvel, e pode ser associada a variados sinaissemio- igicos. Como 0 dot, 6 sispneia ¢ uma experiéncia senstva cu interpretagdo depende da percepedo do pociente ‘medulada por aspectos Flolgicos peicol6gos, So- Cio fatores ombientais, entre outros. Trata-s de sin- toma debilzante que perde em termes de motbidode ‘apenas pare a dor. Acredita-se que até 50% dos pacientes graves que ‘procuram pronto atendimento em hospitals tercidrios¢ 2584 dos pacientes ambulatoriaisapresentem dispneia, E ‘um preditor de qualidade de vida, tolerincia ao exercico, ‘mortalidade e possibilidade de internacio. As principais ‘causas de dispneia encontram-se descritas na Tobela TABELA1 Cousas frequentes de dispneia += Doenga pulmonar obstutiveerénica “* Doongas difusae pulmonares ‘= Tromboemboleme pulmonar + Sindromes coronaionas isustci carcincs 1 Arrtm cordiocas Anemia eon) TABELA Causes frequentes de dlspnei (continuagdo) 1 Hipohipezeismo + Descondclonements fico 1 Trontomos de ansedode += Grvider 1 Albtde elevodo CARACTERIZAGAO Epidemiologia Dispneia é queixa extremamente comum. Dados do Global initiative for Asthma (GINA) 2019 apontam que '300 milhdes de pessoas no mundo tém diagnéstico de asma brtinguica. No Brasil a prevaléncia esté em torno de 8% da populacio. Segundo @ Organizagbo Mundial do Saude (OMS) 30% da populoco mundial opresenta onemia # 90% caréncio de ferro. Quadros de anemia Inportante podem ossociar-se G quelxo de dspnea. Estudos do lransigdo epidemiolégica no Brasil mostram que © ‘onemia ¢ cltamerte prevatente: corce de 40-50% nos rmenores de 5 anos @ de 30-40% naz gestantes, sem grandes diferengas numéricos quanto 8 distibuicso _geograticae socioeconémica, Por sua vez, a obesidade frequentemente se associa 4 dispneia por descondicionamentofisicoe por origem pulmonar. No Brasil e no mundo, ocorre verdadeira epidemia de obesidade, associada a distirbios alimen- tares a inatividade fisica. A OMS evidenciow em 2016 «que 39% da populago mundial acima de 18 anos tinha sobrepeso e 18% era obesa. Em estudo do Ministério da Saide brasileiro, verificou-se que o sobrepeso, con- siderado o indice de massa corpérea (IMC) maior que 25 kg/m’, cresceu 11% em 10 anos, passando de uma média de 43% em 2006 para 54,1% em 2016, em ambos ‘ossexos embora mais prevalente no sexo masculino. Essa tendéncia também ocorreu em relagio ao diagndstico de obesidade (IMC > 30 kg/m’), que eresceu 74 em 10 anos, passando de 11,8% em 2006 para 18,9% em 2016, semelhante em homens e mulheres. ‘Adoenga pulmonar obstrutiva cronica (DPOC) éa aquarta causa de mortalidade no mundo e est projeta- da para ser a terceira causa de morte em 2020. Dados de 2010 consideram que haja 384 milhdes de casos de DDPOC, sendo sua prevalencia global em torno de 11,89 da populagio. Com o crescimento do tabagismo, con dera-Se que, em 2030, ocorram em torno de 4,5 milhdes de mortes no mundo por DPOC. ‘Noestudo Platino (Latin project for the investigation of obstructive lang disease), avaliando pessoas com mais de 40 anos em 5 paises da América Latina, incluindo Brasil, Chile, México, Uruguai e Venezuela, a prevaléncia do estigio 1 aumenta com a idade, sendo maior aos 60 anos evariando de 18,496 na Cidade do México a 32.1% em Montevideéu, Emrelacio 8 morbidade, dados americanos de 2000, ‘mostram que os pacientes com DPOC realizam 8 milhoes de onsultas ambulatorais, 1,5 milho de consultas em unidades de emengéncia e cerca de 673 mil hospitaliza- es por ano, Ponderando os custos, os dados europeus sugerem que cerca de 6% dos investimentos piblicos sio destinados a saide, dos quais 56% (38,6 bilhbes de euros) sio tiizados em pacientes com DPOC. O estudo Global burden of diseases considera que POC seja causa importante de mortalidade e morbi- dade. Em 2013 foi considerada a quinta causa de perda de DALY (disability adjusted life years ~ anos de vida perdidos sjustados por incapacidade). Esse indicador ‘ede simultaneamente o impacto da mortalidade e dos problemas de saide que afetam a qualidade de vida dos individuos. © DALY mede os anos de vida perdidos sea Por morte prematura (YLL = years of lif lst ~ anos de vida perdidos por morte prematura) ou por incapas dade (YLD = years lived with disability ~ anos de vida \ividos com incapacidade) em relagdo a uma esperanga de vid ideal cujo padrio utilizado fo o do Japio, pais com maior esperanga de vida ao nascer do mundo (80 ‘anos para homens e 82,5 anos para mulheres. ‘Considerando as eausas cardiacas de dispnela, ¢im- Portantelembrar que a insuficinci cardiaca acomete cerca de $ milhes de pessoas nos EUA e cerca de 10 ee | ‘ilhdes na Europa. Considera-se que o mesmo percen- tual de pacientes apresente disfuncio miocérdica ainda silente, mas que logo apresentari sintomas de dispneia Em relagio aos gastos com consulas, estima-se que eses pacientes realizem cerca de 12-15 milhdes de consultas ambulatorias e aproximadamente 65 milhoes de dias de internagao hospitalar por ano. Considera-se que 6-10% das pessoas acima de 65 anos de idade ttm diagnéstico de insuficiénciacardiaca,e 80% dos pacientes hospital zados com esse diagndstico sio dessa mesma faixaetiria, £m relogdo aos dados broseros sobre ineulicéncia cordiaca,sabe-se que houve 199844 intemacéee em 2019 (DATASUS},sendo @ principal causa de internagbo ‘o partir des 60 anos de dade. Fisiopatologia Assim como a dor, a sensagio de falta de ar pode ser produzida e modulada pelo estimulo de receptores specifics dstribuidos no sistema respiratorio. A Figura t _mostra as principais vias e sistemas na modulagdo da sensacio de dispneia. Provavelmente, estio envolvidos. receptores presentes em vias aéreas proximais e distais, alvéolos e parede torécica capazes de detectar tanto alteragGes de natureza quimica quanto da mecinica ‘pulmonar. Os receptores intrapulmonares podem ser reunidos em trés grupos principais: de distensio; ir- ritativos; receptores J. (Os receptores de distensio sao representados por terminagdes nervosas presentes na musculatura lisa, brénquica, endo ativados pela distensio pulmonar. No entanto, si necessérios 800 mL de volume-corrente para que ocorraaativagdo desses receptores,nio sendo, pportanto, fundamentais em condigdes normals. ‘As terminagOes nervosas sensitivas aferentes presen tes no epitélio de vias agteas representam os receptores irritativos. Compdem, no pulmio, o assim chamado sistema nervoso auténomo néo adrenérgico nio colinér- sgico (NANC) e tém como mediadores as neurocininas, particularmente a neurocinina A ea substancia P. S30 estimulados pela presenca de particulados, substincias ‘quimicas, contrago da musculatura isa brbnquica, mu- danas abruptas de volumes pulmonares alteragdes de complacéneia pulmonar. Actedita-se que a estimulagio. dessa fibras possa contribuir paraa génese da sensagao de dispneia (Os receptores J parecem localizar-se no intersticio, pulmonar, na regido justacapilar pulmonar, recebendo fibras nio muielinizadas vagais, Esse receptores seria. estimulados em situagdes de congestdo pulmonar ou na FIGURAT Principois ves envelvidas no sentogde de dspnei, presenga de microembolismo pulmonar, contribuindo para a génese da sensacio de dispneia, sobretudo em. ‘pacientes com insuficigncia cardiaca congestva ‘A teoria da “inadequacdo comprimento versus ten 220 delende que 0 percepsdo de cise pode de Pender da relagdo ente © pressBo ItensBe) gerada plo musculatura respiatioe @volume-cortent (l= teracdo de comprimento ou dstensSo pulmonar. Es- ses estimulos tomam consent © sina de inadeque «20 do processo ventlatrlo Posteriormerta, a teora foi mediicode pore inclu tombem @ percepcdo de ‘movimentos nodequadios do coia torécca,possardo ser canhacida como teora da “inadequacBo mec rica’, considerada a mois ocelto pare expllcar a sen- 0980 de dzone Descritor Instrumentos para avaliagao Diversos autores jéenumeraram expresses, deno- ‘minadas descritores, para dispneia em pessoas normals submetidas a esforgo fisico intenso, em gestantes e em pacientes com diferentes doencascardiacas,respratras, ‘neuromusculares ou com alteragoes da parede toricic. Com base nas frases de descrigio, foi possvelcarac- terizar 9 condigdes (répida, expiragio, concentrasio, superficial, trabalho, sufocante,*fome de a’, pesado, ofegante) com pelo menos 2 deseritores. Por exemple, 0s pacientes com insuficiéncia cardiaca congestiva uilizaram os agrupamentos caracterizados por pid sufocante, “fome de ar” e pesado, Jé os pacientes com asma utiizaram expiragdo, profundo e aperto part caracterizar suas sensagdes de dispneia Varias sio as escalas que podem ser utilizadas nt avaliagio do grau de dispneia e elas se encontram des ritas na gure 2e nas Tabolos 23. A escala de Fetchet rocuracorrelacionar o grau de dispneia com otipode atividade fisieacapaz de desencadet-a. Assim, a Amer «an Thoracic Society, utilizando uma escala semelhante A desenvolvida por Fletcher, classifica a intensidade dt 70%), podem estar assintomaticos, sem queixa de dispneia progressiva. ‘A porgio N-terminal do pr6-horménio do peptideo natriurético do tipo B (NT-pré-BNP) é um peptideo inativo formado pela porgio N-terminal do prdhor- ‘mnio pré-BNP, reaglo que da origem também ao BNP. ‘Tanto o BNP quanto NT-pré-BNP sio usados como ‘marcadores sanguineos para diagnéstico deinsufciéncia cardiaca (CHF) e podem ser iteis para o estabelecimento de prognésticos parainsuficigncia cardlaca, pois ambos apresentam concentragées elevadas em pacientes com pior progressio. Cabe ressaltar que tanto o BNP quanto ‘pr6-BNP podem estar elevados na insuficiéncia renal, insuficiéncia coronariana, doenga valvular cardiaca, pericardite constrtiva, hipertensio pulmonar e sepse. Dispneta de origem pulmonar ‘A dispneia de origem pulmonar pode ser decorrente de doengas obstrutivas de vias aéreas tanto proximais quanto distais, doengas com comprometimento dos alvéolos pulmonares, obstrucio vascular ealteragdes de ‘alsa toricica ou de musculatura respirat6ria. ‘A obstrugio aguda de vias aéreas proximais repre senta uma emergéncia médica. Seus principaissinas, sintomas ¢ causas apresentam-se descritos na Tobeo 4 Ocorre, na maioria dos pacientes, em decorréncia da aspiragio de corpos estranhos, particularmente e™ criangas ¢ em acamados, ou por reagio alérgica com formagio de edema, sobretulo de regia gltica. 0 paciente apresenta-se intensamente desconfortivel com aumento da frequéncia respiratéria, utilzagio d2 ™usculatura acesséria respiratoria,tiragem supracls vicular e intercostal, ciandtico, com sudorese inten’ «stridor laringeo e roncos. No caso de reagao aléngio pode apresentar-se com sinais de edema facial bilateral, Tubor ¢ calor local. Quando o processo é mais crénic®» pode ser decorrente de estenose traqueal em razio de entubagdes prolongadas e tumores. TABELA 4 Obstrugdo de vias oéreas + Aatoeso * Macs ne pescoco 1 Fecis de desespero * Ausancie de ventlogdo * Incapecidade de flor * Incopacidode de tose * Cionoseropdamente progresiva * Perda do conslénco. somos + Diecinesia de cords vacate Acbstrugio de vias aérea pode ser aguda ou crdnica, mati eprogressva ou intermitente. Quando ocorrem crises de dispneia associada a toss, sibilos difusos ou roncosdispneia ou dortoricicareversivel espontanea- mente ou com tratamento,€ provavel tratar-se de um aciente com asma. Holleman e Simel mostraram que a presenca de sbilos tem especifcidade de 99% para obstrugio de vias aéreas e sensibilidade de 15%. Por- tanto, a presenca de sbilos ao exame pulmonar indica ue hd obstrugdo de vias aéreas, porém sua auséncia nio a exclu, Tosse crdnica com expectoragéo produ- tiva por mais de 3 meses consecutivos (em geral por als de 2 anos) ocorre em pacientes com DPOC com caracerstias de bronguite crdnica ou bronguiectsias. Nos primeiros,observam-se roncos difusos e prolon- gamento da fase expiratdria do murmiiio vesicular. No tanto, esses achados 6 estdo presentes quando volume expirado no primeiro segundo (VEF1) esté saizo de 50%, Nos pacientes com bronquiectasias, as shterasdes de propedéutica pulmonar costumam set ais loclizadas. Quadros infecciosos intercorrentes sumentam a quantidade de secregdes e hd piora da Aispneia, podendo ocorrer, como ji descrito, dispneia Faroxistca noturn, Pacientes com enfisema pulmonar Um istia de dispneia progressiva chegando adispneia de repouso com pouca expectoragio tose. Poralterar 8 propriedades de viscoelasticidade pulmonar, ocorre ‘iminuigéo da complacéncia pulmonar. Na expiracio, ‘corte difculdade para eliminagio do ar com fecha mento precoce de vias aéreasdistais, estabelecendo um ‘uadro obsteutivo, Pode ocorrer também ruptura dealvéolos,causando jm auadro de dispnta de instlato sib rm powes ws, por colapso pulmonar e preenchimento do espa- {petal por ar bo pote de vista popsta ‘uséncia de murmarios vesiculares e som timpanico a Petcusio, Esse quadro ¢ denominado pneumot6rax & As doencas de acometimento alveolar representar lum grupo muito grande de quodtos clinica, 0s quois podem se manifestar come agudos e infecciosos nos Pneumonios bocterianos, com febre alta, tosse com expectoracdo amarelada e dispreia de instolacdo Progressiva em pouces dls, not catos mais groves (3 cosos de dspneia cxnica [semanas meses] podem ‘opresentar dodos epcemickigcos postivos de histé- "a, por exemplo, nos preumoconioses, na exposig5o ‘ombientol a aronto e po de silca eno compromet mento pulmonar associade a vascultes em pacientes com lipus ertematoro setemico. pode ocorrer apés traumas ou ser secundaro & ruptura de pequenas bolhas que sesituam na superficie pleural (blebs) causando o chamado pneumotérax espontineo, {As obstrugdes vasculares pulmonares podem se apresentar com quadros de dispnela sibita, como nas oclusées venosas por émbols, que frequentemente tm origem em membros inferiores. Em geral, o paciente apresentafatores de risco predisponentes 3 formacio de trombos, como estase venosa em pacientes acama- dos, lesio da parede vascular ap6s traumas, vasculites ou estados de hipercoagulablidade primérios. como na defcitneia de proteinasenvolvidas na coagulagio, cou secundirias a0 uso de drogas, por exemplo, os an- ticoncepeionais ori. Os dados de histériasio funda- aentais para a suspeita clinica, vsto que os achados propedéuticos podem ser poucos. Quando a aclusio € ‘de um teritroextenso ovo paciente presenta reducio da reserva pulmonar ou cardiac, pode se instalar um ‘quadro de aléncia ventricular dirita agud Tipos de dispneia associadas a0 decubito do paciente Ortopneia Dispneia que piora coma posigio deitada. Na insu

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