Rinossinusites

SUMÁRIO
1. Introdução ..........................................................................................................3

2. Rinossinusite aguda............................................................................................5
Classificação................................................................................................................. 5
Diagnóstico/manifestações clínicas........................................................................... 6
Tratamento.................................................................................................................... 8

3. Rinossinusite crônica........................................................................................10
Diagnóstico/manifestações clínicas......................................................................... 10
Tratamento.................................................................................................................. 11

4. Rinossinusites fúngicas.....................................................................................14
Bola fúngica................................................................................................................. 14
RSF por infestação saprófita...................................................................................... 16
RSF alérgica................................................................................................................. 16
RS fúngica invasiva..................................................................................................... 16

Referências ........................................................................................................................20
1. INTRODUÇÃO
A rinossinusite (RS) consiste num processo inflamatório da mucosa de revesti-
mento das cavidades nasais e seios nasais. Antigamente era chamada apenas de si-
nusite, no entanto, passou-se a adotar o novo termo pelo fato da concha nasal média
se estender para os seios etmoidais. Além disso, dificilmente a inflamação sinusal
ocorre sem a inflamação concomitante da mucosa nasal em continuidade.
A obstrução do ostiomeatal é o ponto de partida da doença e pode ocorrer por
edema (secundário à IVAS, rinites, trauma), desvio de septo, alterações anatômicas,
corpo estranho, tumor ou pólipo nasal. Essa obstrução causa uma diminuição do
aporte de oxigênio nessas células. A partir daí, instala-se a disfunção ciliar, vaso-
dilatação e disfunção das glândulas e, consequentemente, estase das secreções.
A estase de secreções, além da formação de mais muco que o normal, favorece o
crescimento bacteriano e o processo inflamatório na região. ]

Figura 1: Representação dos seios nasais.

Fonte: Elen Bushe

Rinossinusites   3
 Alguns fatores externos podem ainda contribuir para o acometimento da função
ciliar: tabagismo e uso de outras drogas, ar frio e seco, fibrose cística e discinesias
ciliares e uso de descongestionantes tópicos.
A principal classificação utilizada é baseada na duração dos sintomas: a RS agu-
da ocorre quando a duração dos sintomas é de até 12 semanas; já a RS crônica
ocorre quando os sintomas persistem por 12 semanas ou mais. Algumas diretri-
zes diferenciam, ainda, a RS aguda como até 4 semanas e RS subaguda, de 4 a 12
semanas.
Já em relação à gravidade da doença, as rinossinusites são classificadas através
da Escala Visual Analógica (EVA), variando de 1 a 10 cm (Figura 1). Nessa escala, os
pacientes dizem quão problemáticos são seus sintomas de rinossinusite, de 0 (não
problemático) a 10 (pior problema pensável). Dessa forma, os escores de 0 a 3 ca-
racterizam doença leve; de 4 a 7, doença moderada; e 8 a 10, grave.
Para fins didáticos, as rinossinusites são divididas em: rinossinusite aguda, rinos-
sinusite crônica e rinossinusite fúngica. Essa é a classificação que iremos abordar
neste material.

MAPA MENTAL – RINOSSINUSITES

Processo inflamatório da AGUDA

mucosa de revestimento
RINOSSINUSITES FÚNGICA
das cavidades nasais e
seios nasais CRÔNICA

MAPA MENTAL – FISIOPATOLOGIA

OBSTRUÇÃO
OSTIOMEATAL

↓ APORTE O2

VASODILATAÇÃO E DISFUNÇÃO DAS

DISFUNÇÃO CILIAR
TRANSUDAÇÃO GLÂNDULAS MUCOSAS

ESTASE DE SECREÇÕES

Rinossinusites   4
2. RINOSSINUSITE AGUDA
A RS aguda (RSA) é um processo inflamatório da mucosa rinossinusal que ocorre
de forma súbita, mas que evolui com remissão completa dos sinais e sintomas em
até 12 semanas. Tem alta incidência e acomete tanto adultos, como crianças.

Classificação
A RS aguda pode ser classificada de acordo com a etiologia, levando em conta a
duração dos sintomas:

• RSA viral: representa a forma mais comum, cujos sintomas duram até 10 dias
(autolimitada), ocorrendo cerca de 2 a 5 vezes por ano em um adulto e 5 a 8 ve-
zes por ano em crianças. Principais agentes: Rinovírus e Influenzae.
• RSA pós-viral: caracterizada por piora dos sintomas após 5 dias de doença ou
por persistência dos sintomas por mais de 10 dias;
• RSA bacteriana: pode ser uma complicação da RSA viral, observada em uma
pequena parcela da população (0,5 a 2%) Principais agentes: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.

Hora da revisão! A RSA viral costuma apresentar duração dos

sintomas menor que 10 dias. Quando há piora do quadro por volta do 5º dia ou
quando há persistência do quadro por mais de 10 dias (e menos que 12 sema-
nas), classificamos essa RSA como pós-viral. Destas, apenas 0,5 a 2% irão evo-
luir para um quadro bacteriano.

Rinossinusites   5
 MAPA MENTAL – RINOSSINUSITE AGUDA: DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

Ocorre de forma súbita, RINOSSINUSITE AGUDA

mas tem remissão
completa em até 12
semanas
Classificação

Bacteriana Pós-viral Viral

Incidência: 0,5 a 2% dos Piora após 5 dias ou Forma mais comum,

casos de RSA pós-viral duração ≥ 10 dias alta incidência

Complicação da Autolimitada
RSA viral (até 10 dias)

Principais agentes:
Streptococcus
Principais agentes:
pneumoniae,
Rinovírus e Influenzae
Haemophilus influenzae
e a Moraxella catarrhalis

Diagnóstico/manifestações clínicas
O diagnóstico é essencialmente clínico, podendo ser feito apenas com base nos
sintomas, sem a necessidade de realização de exames complementares. O diagnós-
tico consiste na identificação de pelo menos 2 dos seguintes sinais, sendo neces-
sário a presença de um dos dois primeiros: obstrução/congestão nasal; rinorreia
anterior e/ou posterior (gotejamento pós-nasal); dor ou pressão facial; hiposmia; e
tosse (crianças).
A endoscopia nasal não é amplamente disponível na atenção básica, no entanto,
quando disponível, permite que o especialista analise casos refratários ao tratamen-
to empírico e pacientes com sintomas graves, além de realizar a coleta de material
para microbiologia. Os principais sinais endoscópicos presentes presentes na RSA
são os pólipos nasais, presença de secreção purulenta, obstrução e edema do meato
médio. A cultura de material nasal geralmente não é recomendada, mas pode ser fei-
ta em caso de falha ou complicações do tratamento.
O uso de radiografia simples dos seios paranasais não é indicada por não ser útil
para o diagóstico. Já a tomografia computadorizada (TC) dos seios paranasais não
deve ser realizada de forma rotineira, mas se torna útil em casos de doença grave,
estado imunocomprometido ou suspeita de complicações. A TC não possui relevân-
cia na diferenciação dos casos (viral ou bacteriano), porém, pode evidenciar altera-
ções na mucosa do complexo ostiomeatal e/ou seios paranasais.

Rinossinusites   6
 Para o diagnóstico de RSA bacteriana, a presença de 3 ou mais dos sinais e sin-
tomas a seguir devem estar presentes: rinorreia purulenta unilateral na rinofaringe;
dor intensa local (predominantemente unilateral); febre > 38°C; VHS/PCR elevados; e
reagudização ou piora após fase inicial de sintomas leves.

Se liga! Como suspeitar de complicações da RSA aguda? Atentar

para alguns sinais e sintomas como: edema periorbital, oftalmoplegia, diplopia,
redução da acuidade visual, cefaleia unilateral ou bilateral severa, sinais neuro-
lógicos ou sinais de meningite.

MAPA MENTAL – RINOSSINUSITE AGUDA: DIAGNÓSTICO E QUADRO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO: presença de Obstrução/congestão nasal*

2 sinais, sendo pelo menos
um dos sinalizados* Rinorreia anterior ou posterior (gotejamento pós-nasal)*

Dor ou pressão facial

TC dos Seios Nasais
Hiposmia
Endoscopia nasal
Tosse (para crianças)
ESSENCIALMENTE
CLÍNICO!

Bacteriana Rinorreia purulenta unilateral

VHS/PCR elevados

Dor intensa local (predominantemente unilateral)

Piora após período de melhora

Febre > 38ºC

Rinossinusites   7
 Tratamento
Recomenda-se a lavagem nasal com solução salina em todos os pacientes, com
melhora na função ciliar, limpeza da cavidade e redução do edema de mucosa e dos
mediadores inflamatórios.
As diretrizes recomendam que nos primeiros 5 dias de doença não seja feito ne-
nhum tratamento além do alívio sintomático (analgésicos, lavagem nasal), porque
essa é a “janela” de tempo em que os quadros de RSA viral costumam se solucionar.
Pacientes com RS pós-viral ou com RS bacteriana não complicada (sintomas le-
ves, sem febre ou dor facial intensa) se beneficiam com o uso de corticoides tópicos
nasais. Alguns exemplos são a budesonida, o furoato de mometasona e propionato
de fluticasona, que aliviam a rinorreia, a congestão nasal, a dor facial, além de mi-
nimizar o uso indiscriminado de antibióticos. Devem ser usados por, no mínimo, 14
dias para melhora dos sintomas.
O uso de corticoides orais é recomendado para adultos com RSA bacteriana e
com intensa dor facial, desde que não apresente contraindicações. Devem ser utiliza-
dos por 3 a 5 dias, durante o quadro agudo.
A preocupação com o tratamento das rinossinusites é o uso indiscriminado de an-
tibióticos, que contribui para a resistência bacteriana. A maior parte das prescrições
antibióticas para rinossinusites são desnecessárias, uma vez que a etiologia mais
comum costuma ser infecção viral, levando a quadros autolimitados.
O uso de antibióticos em infecções virais não altera o curso da doença. Por isso,
nos casos de RSA leve e/ou pós-viral, o tratamento sintomático é o de escolha. No
entanto, se não houver melhora após o tratamento sintomático ou se os sintomas
piorarem, o uso de antibiótico (ATB) passa a ser indicado, em associação com o cor-
ticoide. Em geral, o ATB de escolha é a amoxicilina, caso o paciente tenha alergia à
amoxicilina pode ser utilizado macrolídeos. A duração do tratamento com antibióti-
cos varia entre 7 a 14 dias. Se não houver melhora com o uso de ATB em 48 horas ou
houver suspeita de complicações, deve-se internar o paciente, colher culturas, reali-
zar uma TC e iniciar ATB venoso, mantendo o corticoide oral.

Rinossinusites   8
 FLUXOGRAMA – TRATAMENTO DA RSA

TRATAMENTO DA RSA

SUSPEITA DE DURAÇÃO > 10 DIAS

SINTOMAS < 5 DIAS
COMPLICAÇÕES OU PIORA NO 5º DIA

ANALGÉSICO,
SUSPEITA DE
LAVAGEM NASAL, MODERADO PÓS-VIRAL SEVERO RSA BACTERIANA
COMPLICAÇÕES
DESCONGESTIONANTES

INTERNAR / NASO / TC / INTRODUZIR CORTICOIDE CORTICOIDE TÓPICO

SEM EFEITO APÓS 10 DIAS
CULTURA TÓPICO + ATB ORAL

ATB EV E/OU CIRURGIA NASO / TC / CULTURA SEM EFEITO SEM EFEITO EM 48H

CORTICOIDE TÓPICO COM EFEITO EM 48H NASO / TC / CULTURA

+ ATB ORAL

CORTICOIDE TÓPICO
USAR POR 7-14 DIAS
+ ATB EV

Rinossinusites   9
3. RINOSSINUSITE CRÔNICA
A rinossinusite crônica (RSC) é a inflamação da mucosa nasossinusal que persis-
te por 12 semanas ou mais. Possui uma alta incidência na população e pode ser divi-
dida em: RSC sem polipose e RSC com polipose.

Diagnóstico/manifestações clínicas
Assim como na RSA, o diagnóstico é essencialmente clínico e consiste na identi-
ficação dos mesmos sinais e sintomas, porém, que persistem por mais de 12 sema-
nas. São eles:

• Obstrução nasal: uma das queixas mais frequentes, ocorrendo em cerca de

84% dos pacientes, mais importante naqueles com polipose;
• Rinorreia: pode ser anterior ou posterior, variando de hialina até purulenta, pre-
sente em 63,6% dos pacientes;
• Alterações do olfato (hiposmia ou anosmia): principalmente na RSC com poli-
pose, presente em 46% dos casos;
• Dor ou pressão facial: tem prevalência variável de 18 a 80%, está mais relacio-
nada à presença de polipose e agudização do quadro;
• Tosse: geralmente seca, é frequente na infância e pode ser a única manifesta-
ção. Podem haver ainda pigarro, disfonia, halitose e plenitude auricular.

O exame físico deve incluir a rinoscopia anterior que, apesar de ter um valor limi-
tado, é útil para visualização dos pólipos nos casos em que estes estão presentes.
Não existem sinais patognomônicos de RSC, mas podem ser vistas hipertrofias de
conchas nasais, desvios septais ou degenerações de mucosa.
A endoscopia nasal permite a visualização de pólipos, degeneração de mucosa,
secreção, crostas, alterações estruturais e tumores nasais. Pode ser realizada tanto
para diagnóstico como para acompanhamento da doença e do pós-operatório.

Rinossinusites   10
 Figura 2: Polipose nasal.
Fonte: Anthony Ricci

Tratamento
O tratamento da rinossinute crônica apresenta algumas diferenças entre os casos
com polipose e os casos sem polipose.
O uso de corticoides tópicos e/ou sistêmicos tem grande importância no trata-
mento da RSC, principalmente nos pacientes com polipose.
Para os casos sem polipose com sintomas leves, pode-se tratar o paciente com
corticoide nasal e lavagem com solução salina; se não houver melhora com 3 me-
ses, deve-se considerar a realização de cultura e a introdução de antibiótico de longo
prazo.

Rinossinusites   11
 Apesar da RSC não se tratar de uma infecção bacteriana persistente (é um pro-
cesso inflamatório multifatorial), o uso de antimicrobianos é uma parte importan-
te no tratamento dessa doença. Os principais agentes associados na RSC são:
Streptococcus sp, H. Influenzae e S. Aureus, além dos anaeróbios. Há a recomenda-
ção para o uso por longos períodos de macrolídeos, por exemplo, quando não houver
melhora após período inicial. Para o uso de antibiótico de longo prazo, o paciente
precisa apresentar níveis de IgE baixos.
Quando o tratamento clínico é refratário, pode ser considerada a realização de ci-
rurgia. Independente se a RSC tem ou não polipose nasal, a dissecção cirúrgica deve
ser individualizada de acordo com a extensão da doença. Os procedimentos cirúrgi-
cos variam desde a simples dilatação dos óstios de drenagem até a marsupialização
completa dos seios paranasais para o interior da cavidade nasal.

FLUXOGRAMA – TRATAMENTO DA RSC NÃO POLIPOIDE

TRATAMENTO DA RSC
NÃO POLIPOIDE

SINTOMAS MODERADOS
SINTOMAS LEVES
A SEVEROS

CORTICOIDE NASAL, SEM MELHORA CORTICOIDE NASAL,

LAVAGEM NASAL,
LAVAGEM NASAL EM 3 MESES CULTURA

COM MELHORA TC SEIOS NASAIS

CONSIDERAR ATB
(MACROLÍDEOS) LONGO
PRAZO, SE IgE BAIXA
SEGUIMENTO CLÍNICO SEM MELHORA

CIRURGIA

Rinossinusites   12
 FLUXOGRAMA – TRATAMENTO DA RSC POLIPOIDE

TRATAMENTO DA RSC
POLIPOIDE

SINTOMAS LEVES SINTOMAS MODERADOS SINTOMAS GRAVES

CORTICOIDE NASAL REVISÃO EM 3 MESES

CORTICOIDE NASAL EM
CORTICOIDE NASAL +
DOSE ALTA, CONSIDERAR
CORTICOIDE ORAL
DOXICICLINA
COM MELHORA SEM MELHORA

REVISÃO EM 1 MÊS
MANTÉM CORTICOIDE
NASAL, REVISÃO
EM 6 MESES
CIRURGIA TC SEIOS PARANASAIS SEM MELHORA

Rinossinusites   13
4. RINOSSINUSITES FÚNGICAS
Os fungos, assim como as bactérias e os vírus, podem ser uma das etiologias das
rinossinusites, principalmente envolvendo quadros crônicos (RSC). As rinossinusites
fúngicas (RSF) podem ser divididas em invasivas ou não invasivas. Normalmente, as
rinossinusites fúngicas invasivas acometem pacientes imunocomprometidos e pos-
sui elevada morbimortalidade.
As rinossinusites fúngicas não invasivas são divididas em três classes, a saber:
bola fúngica, infestação saprófita e alérgica (mais prevalente). Iremos abordar com
mais detalhes cada classe adiante.
De modo geral, deve-se suspeitar das rinossinusites fúngicas quando houver
(além do quadro clínico clássico abordado anteriormente) a presença de um ou mais
dos seguintes sinais e sintomas:

• Comprometimento assimétrico ou isolado de um seio paranasal, com calcifica-

ção no seu interior e/ou presença de densidades diferentes na tomografia;
• Secreção de aspecto amarronzada espessa em endoscopia ou ato cirúrgico;
• Áreas isquêmicas ou necróticas à endoscopia;
• Identificação dos eosinófilos em degranulação e/ou necróticos;
• Identificação direta dos fungos ou cultura positiva ou PCR positivo.

Bola fúngica
Há um acúmulo de diferentes fungos inalados (Aspergillus fumigatos, Aspergillus
flavus, Alternaria sp., Rhizopus microsporus e Pseudallescheria boydii) sobre a mu-
cosa de um dos seios paranasais (principalmente o seio maxilar), sem invasão de
tecido. Diante disso, podem ocorrer reações inflamatórias locais, com drenagem de
secreção purulenta do seio afetado e clínica semelhante aos quadros de RSC. O tra-
tamento consiste na remoção dos fungos por intervenção cirúrgica (endoscópica e/
ou externa).

Rinossinusites   14
 Figura 3: Aspecto microscópico do gênero Aspergillus sp.
Fonte: Jirawan muangnak

Figura 4: TC de face apresentando espessamento do revestimento mucoso do seio maxilar esquerdo

e massa de densidade de partes moles com calcificações.

Rinossinusites   15
 RSF por infestação saprófita
Essa rinossinusite ocorre devido à presença de esporos de fungos visíveis nas
crostas da mucosa do nariz ou seio da face. Nessa inflamação, não ocorre invasão
da mucosa e o paciente normalmente se apresenta assintomático. É comum ocorrer
em pós-operatórios (especialmente de septoplastia e turbinectomia) e o tratamento
consiste, basicamente, em lavagem nasal com solução salina.

RSF alérgica
Ocorre pela inalação de esporos de fungos (Aspegillus), o que leva a um recruta-
mento de eosinófilos em pacientes que possuem hipersensibilidade tipo I (IgE).
A identificação de secreção espessa com coloração variando de marrom claro
a verde escuro é um achado patognomônico de RS fúngica alérgica. Apesar disso,
devem ser realizadas avaliações histopatológicas dos pólipos (normalmente presen-
tes) e da mucosa, para excluir a possibilidade de um processo invasivo. A mucosa
apresenta inflamação crônica com predomínio de eosinófilos. A avaliação imunoló-
gica demonstra testes cutâneos positivos para antígenos fúngicos e não-fúngicos,
além de IgE sérica elevada.
A dificuldade no diagnóstico da RSF alérgica é a identificação e cultivo dos pos-
síveis fungos envolvidos; porém, do ponto de vista prático, essa identificação não
parece fazer diferença no prognóstico, no tratamento ou na qualidade de vida dos
pacientes.
O tratamento inclui o uso de corticoides tópicos e imunoterapia, além da cirurgia,
que também pode ser indicada, apesar de haver grande possibilidade de recorrência.
Até o momento não há evidências que indiquem o uso de antifúngicos tópicos ou
sistêmicos para este tipo de RS fúngica.

RS fúngica invasiva
São formas infecciosas que ocorrem frequentemente em pacientes com doença de
base, como diabetes e imunossupressão, cujo agente mais comum é o Mucor sp. e o
Aspergillus sp.
Os pacientes sabidamente imunossuprimidos ou diabéticos mal controlados
devem ser sempre avaliados. A presença de lesões claras isquêmicas ou escuras
necróticas na endoscopia nasal devem ser biopsiadas para comprovar a presença de
fungos invadindo a mucosa, submucosa ou osso. Pode haver ainda o comprometi-
mento perivascular, endovascular e trombose de microvasos.
O processo invasivo agudo ocorre em um período menor que 4 semanas e tem
a necessidade de um diagnóstico precoce, visando diminuição da mortalidade. As
manifestações clínicas são inespecíficas, com febre sem sinais localizatórios. Na
anatomia patológica, é caracterizada pela presença de invasão vascular, com hifas

Rinossinusites   16
presentes na submucosa. A tomografia pode comprovar a presença de inflamação,
com ou sem lesões comprometendo os limites ósseos da fossa nasal e/ou seios
paranasais. A ressonância magnética pode ser útil em caso de dúvida quanto ao
envolvimento do SNC ou de grandes vasos. Para o tratamento, além da intervenção
cirúrgica, é indicado o uso de antifúngico sistêmico e reversão da imunossupressão.
Podem ocorrer ainda quadros crônicos, principalmente naqueles pacientes com
imunossupressão leve ou até sem alteração da imunidade. Em pacientes imunocom-
petentes, a apresentação é semelhante aos quadros nasossinusais crônicos, com
infiltrado celular misto (sem invasão vascular) e muco espesso. Já nos imunossu-
pressos, a morbidade é maior, podendo comprometer o ápice orbitário, com diminui-
ção da acuidade visual e da mobilidade ocular, ou ter invasão craniana. O tratamento
consiste em abordagem cirúrgica e uso de Anfotericina B em longo prazo.

Se liga! A única classe de RSF tratada com antifúngico sistêmico é

a invasiva.

Rinossinusites   17
 FLUXOGRAMA – RINOSSINUSITES FÚNGICAS

NÃO INVASIVAS INVASIVAS

BOLA FÚNGICA INFECÇÃO SAPRÓFITA RSF ALÉRGICA AGUDA CRÔNICA

PRESENÇA DE ESPOROS
REAÇÃO INFLAMATÓRIA POLIPOSE NASAL, PACIENTES IMUNOSSUPRESSÃO
DE FUNGOS VISÍVEIS NAS
LOCAL, SEM INVASÃO HIPERSENSIBILIDADE IMUNOSSUPRESSOS, LEVE OU AUSENTE, SEM
CROSTAS DA MUCOSA DO
TECIDUAL TIPO I (IGE) ALTA MORBIMORTALIDADE. INVASÃO VASCULAR
NARIZ OU SEIO DA FACE

Rinossinusites   18
 MAPA MENTAL FINAL – RINOSSINUSITES

• Quadro Clínico: • Forma súbita; duração <

obstrução nasal, 12 semanas
rinorreia, dor facial, • Viral, pós-viral e
hiposmia bacteriana

Agudas (RSA)

Rinossinusites

Crônicas (RSC) Fúngicas (RSF)

• Invasivas: aguda ou
• Duração > 12 semanas
crônica; acomete mais
• Quadro clínico
imunocomprometidos.
semelhante à RSA
• Não-invasivas: bola
• Não-polipoide ou
fúngica, infestação
polipoide
saprófita e alérgica.

Rinossinusites   19
REFERÊNCIAS
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uma sinopse de diretrizes recentes de consenso. Procedimentos da Clínica Mayo,
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php?script=sci_arttext&pi­d=S1809-48642012000200020&lng=en&nrm=iso.

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