IL.P 8 • 1 Pin.

8/201

PERKHIDMAT N K IHATAN P RGIGIAN

KAO WATAN KANAK KANAK PRA EKOLAH/SEKOLAH/AM

No Rujukan Fnil
[ f
larlkh Pendilftar n
CONTOH CARA ISI

T hun

-------------------,
Ip nuh. SIi potong yang tldak berkaltan)

EZZAT BIN REDZUAN

IM i "IP rt/T nt /Po li /Sijil L 161221035912
hir:L---==-------::::=========:::::;
3. m u n 4. Umur
I 7 TAHUN I 5 Tarikh Lahir: 21/12/2016
6. U/P ra/UNHCR (Jika ada):
I I 7 E-me l .

o.T I on: jstmblt 0128484221 I Rumah j Pejabat

Alm t urat-Men yurat
I BLOK G, DESA PERANSANG APARTMENT, PJS
3/56,PETALING JAYA SELANGOR
L- _ _ _ _ e_ - _ _: -- - - _ _ _ _ _ _ _ _
10 . W rgan gara
_____
-
M alays 1aN-/a rga Asing
__,
Poskod: '
46000
� ============
_11_ _ _ Ku
- m
==
_ - la_nE
_ _ pu
I
_ n_ ik- :- (Nyatakan
_ t
) L.j _
==:
__________,
12. Nama Sekolah/Klinik: SK PETALING 2

B. CATATAN PERUBATAN DAN PERGIGIAN (Wajib diisi)

Tandakan ( ✓} jika Ya dan (X} jika Tidak

□ □ □ X
□ X

□ □
c. Penyakit Jantung

□
a Hipertens 1 b. Diabetes d. Ke ga galan Buah Ping ang

□
X X

□
Alergi

□ □
e. Ep epsi f. Hepatitis X g. h. Tuberkulosis X

□
X X
i. Asma j. Penyakit Mental k. Masalah Darah I. Pendarahan Berlanjut
X X X

□
Se lepas Cabut n

□
m Penyakit Lain Nyatakan __________

Pernah menerima rawatan di Hospita l / Klinlk Nyatak n ---------�

P gambilan Ubat ubatan

□ Ny t k n ___________