Professional Documents
Culture Documents
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN PASIEN (JIKA TIDAK
(JIKA TIDAK DIISI AKAN DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI
PUSKESMAS) PROVINSI
PUSKESMAS)
STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN
STATUS GOLONGAN
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
PERKAWINAN DARAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
BELUM
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
JANDA/DUDA
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA
DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA MAK
KURANG
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIH
YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL
BADAN(CM) (KG)
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI PUSKESMAS