İZMİR DOĞALGAZ DAĞITIM TİCARET VE

TAAHHÜT ANONİM ŞİRKETİ MÜDÜRLÜĞÜ’NE …/…/20…

Çınarlı Mahallesi 1561. Sokak No: 3
Konak / İZMİR

Aşağıda açık adres bilgileri bulunan binada ikamet etmekteyim. 2023 senesi içerisinde
Şirketinizce inşaatı gerçekleştirilecek olan Dağınık Hatlar Projesi kapsamında konutumuza
doğalgaz arzı sağlanması amacı ile servis kutusu montajının yapılması hususunda gereğini arz
ederim.

İlçe :
Mahalle :
Ada/Parsel :
Cadde/Sokak :
Bina No :
Daire No :
Mail Adresi :
GSM/Tel :

Bina Bilgiler
Bina Adı :
Daire Sayısı :
Dükkan sayısı :
Kat Sayısı :
Isınma Şekli :
Yakıt Türü :
Kalorifer Tesisatınız ve Petekleriniz Hazırmı? :
Hazır ise Yapan Firma :
Doğalgaz İç Tesisatınız Hazırmı? :
Hazır ise Yapan Firma :
Doğalgaz Bina içi Kolon Tesisatınız Hazırmı? :
Hazır ise Yapan Firma :

İzmir Doğalgaz Dağıtım Ticaret ve Taahhüt A.Ş. olarak veri sorumlusu sıfatıyla işlediğimiz
kişisel verilerinize ilişkin hazırladığımız aydınlatma metnine
http://www.izmirgaz.com.tr/tr/Kurumsal-Iletisim/KVKK.html adresinden ulaşabilirsiniz.

Ek: Tapu Fotokopisi

Ad Soyad:
İmza :