Perihal : Permohonan Duplikat Akta Nikah

Kepada Yth.
Bapak Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Sukosewu
Kab. Bojonegoro

Sehubungan dengan hilangnya/rusaknya Buku Kutipan Akta Nikah

(Model NA), maka bersama ini saya:

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Mohon kepada bapak untuk dapat menerbitkan Duplikat Akta Nikah saya:

Nama :
No. Akta Nikah :
Seri dan Nomor Porporasi :
Tanggal Nikah :

Adapun Surat Keterangan Hilang/Rusak sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan
kesediaanya diucapkan terima kasih.

Bojonegoro, …………………
Pemohon

Materai
10.000

( )