PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASPANJALU
Jln Pasanggrahan No. 27 kec. Panjalu Tlp. (0265) 7510117
e-mail : puskesmaspanjalu@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46264

PELAPORAN HASIL MONITORING DAN EVALUASI

PELAYANAN KLINIS UPTD PUSKESMAS PANJALU

Triwulan : Tahun :
UNIT STANDARD/ HASIL EVALUASI & TINDAK
NO PELAKSANAAN
KERJA KRITERIA MONITORING LANJUT

Panjalu,
Ketua Tim PMKP

……………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASPANJALU
Jln Pasanggrahan No. 27 kec. Panjalu Tlp. (0265) 7510117
e-mail : puskesmaspanjalu@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46264

PELAPORAN MONITORING EVALUASI KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIK

UNIT :
BULAN :
TAHUN :

No Tanggal No.RM Hasil/Analisa Tindak Lanjut

Penanggung Jawab UKP Supervisor

................................ ............................