DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

UPT. PUSKESMAS HAUR GADING

KECAMATAN HAUR GADING
Jl. KH. M. Janawi RT IV Desa Palimbang Sari, Kec. Haur Gading 71471
Email: puskesmas.haurgading@gmail.com
CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN
PROSES PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/JASA
MELALUI E-PURCHASING
REGISTER PAKET NOMOR :

INSTANSI/SKPD : UPT. PUSKESMAS HAUR GADING

NAMA PAKET : Belanja Obat-Obatan_Bahan Kesehatan Habis Pakai
NILAI PAGU : Rp. 92.341.400,-
NILAI TRANSAKSI : Rp. 15.902.400,-

TIDAK
NO JENIS KELENGKAPAN BERKAS ADA KET
ADA
1 Nota Dinas dari PPK / Permohonan Proses
Pelaksanaan Pengadaan kepada Pejabat 
Pengadaan
2 Fotocopy SK penunjukan Pejabat Pengadaan oleh

SKPD terkait beserta daftar paket pekerjaan.
3 Cetak Rencana Umum Pengadaan (RUP) terkait
pekerjaan dari tayangan Portal Pengadaan 
Nasional
4 Fotocopy DPA/DIPA/SIPD yang terkait

pekerjaan
5 Fotocopy NPWP SKPD 
6 Penetapan Spesifikasi, Justifikasi/Referensi harga

(tandatangan PA/KPA/PPK)
7 No HP PA/KPA/PPK 

KESIMPULAN : LENGKAP TANGGAL : 04 Juli 2023

Yang Menerima : Yang Menyerahkan dari SKPD :

Pejabat Pengadaan,

Islammiyah Neda Rahayu, S.Farm.Apt Devy Braja Muttaqin, SKM

NIP. 19821210 200904 2 003 NIP. 19880527 201101 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT. PUSKESMAS HAUR GADING
KECAMATAN HAUR GADING
Jl. KH. M. Janawi RT IV Desa Palimbang Sari, Kec. Haur Gading 71471
Email: puskesmas.haurgading@gmail.com
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permintaan Proses Pelaksanaan
E Purchasing

Kepada

Yth. Pejabat Pengadaan pada

UPT. Puskesmas Sungai Malang
di –
Amuntai

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pekerjaan Belanja Barang pada UPT. Puskesmas
Haur Gading Tahun Anggaran 2023, dengan rincian sebagai berikut :
1. Kegiatan : (1.02.01.2.10) Peningkatan Pelayanan BLUD
2. Sub Kegiatan : (1.02.01.2.10.01) Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
3. Kode Rekening : 5.1.02.99.99.9999
4. Pagu Anggaran : Rp. 92.341.400,-
5. ID RUP : 43167654
6. Tanggal Rencana Mulai SP : 04 Juli 2023
7. Tanggal Rencana Selesai SP : 31 Agustus 2023
8. Rincian Barang :

Harga Satuan
No. Nama/Uraian Barang Satuan Volume Total Keterangan
(pagu anggaran)
Strip untuk
Strip untuk Pemeriksaan Kotak (Isi 25
1. 10 Rp. 220.000 2.200.000 Pemeriksaan
Asam Urat Strip)
Asam Urat
Strip untuk
Strip untuk Pemeriksaan Kotak (Isi 10
2. 20 Rp. 270.000 5.400.000 Pemeriksaan
Kolestrol Strip)
Kolestrol
Strip untuk
Strip untuk Pemeriksaan Kotak (Isi 25
3. 20 Rp. 239.120 4.782.400 Pemeriksaan
Glukosa Strip)
Glukosa
Total Rp 12.382.400

Harga Satuan
No. Nama/Uraian Barang Satuan Volume Total Keterangan
(pagu anggaran)
Kotak (Isi 25 Strip untuk
1. Strip untuk Pemeriksaan HB 20 Rp. 176.000 3.520.000
Strip) Pemeriksaan HB
Total Rp. 3.520.000

Selanjutnya kepada Saudara dimohon agar melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa

tersebut secara elektronik melalui metode E-Purchasing.
Bersama ini juga disampaikan kelengkapan lainnya sebagaimana terlampir, demikian
disampaikan guna dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen

UPT. Puskesmas Haur Gading

Devy Braja Muttaqin, SKM

NIP. 19880527 201101 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT. PUSKESMAS HAUR GADING
KECAMATAN HAUR GADING
Jl. KH. M. Janawi RT IV Desa Palimbang Sari, Kec. Haur Gading 71471
Email: puskesmas.haurgading@gmail.com
BERITA ACARA PEMBAHASAN JUSTIFIKASI TEKNIS
PEMILIHAN PENYEDIA SECARA E-PURCHASING
Nomor :

Pada hari ini Selasa Tanggal 04 Juli 2023, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Noor Liani, AM. Far selaku Pejabat Penata Usaha Keuangan (PPK)
2. Yeni Hartati, AM.Keb selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
3. Siska Putri Utami, S.Gz selaku Bendahara Pengeluaran BLUD
4. Nani Herliani, AMd.AK selaku pelaksana (Petugas Laboratorium)

Telah melakukan Rapat Pembahasan Justifikasi Teknis Pemilihan Penyedia secara E-Purchasing pada
katalog, untuk :

Kegiatan : (1.02.01.2.10) Peningkatan Pelayanan BLUD

Sub Kegiatan : (1.02.01.2.10.01) Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
Lokasi : UPT. Puskesmas Haur Gading
Nilai Anggaran : Rp. 92.341.400,-
Tahun Anggaran : 2023
Paket Pekerjaan : Belanja Obat-Obatan_Bahan Kesehatan Habis Pakai

Setelah dilaksanakan Rapat pembahasan dengan mengacu kepada ketentuan Lampiran I Bagian E.2
Keputusan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 122 Tahun 2022
Tentang Tata Cara Penyelenggaraan Katalog Elektronik, diperoleh hasil pembahasan dan justifikasi
sebagai berikut:

Belanja Strip Hemoglobin :

No. Hal-hal Pembahasan
1 Spesifikasi Teknis kebutuhan
2 Kesesuai spesifikasi dari dokumen
perencanaan
3 Peninjauan halaman katalog
4 Peninjauan produk
Catatan / Hasil Pembahasan
Terlampir
Tetap
Penjelasan: spesifikasi yang dipakai tidak berubah.
Halaman : Katalog Sektoral _Kementerian
Kesehatan_Fasilitas Kesehatan Sektoral Kemenkes_
Tanggal : 04 Juli 2023
1. Penyedia 1: PT. Raihan Anugrah Medika
Produk: Strip Hemoglobin
Spesifikasi Teknis :
a. Produk Strip Hemoglobin : Strip Hemoglobin
untuk alat Easy Touch, Isi 25 strip test
Nilai TKDN : n/a
Tangkap layar terlampir

2. Penyedia 2 : PT. Riyani Jaya Mandiri

Produk: Strip Hemoglobin
Spesifikasi Teknis :
a. Produk Strip Hemoglobin : Strip Hemoglobin
untuk alat Easy Touch, Isi 25 strip test
 No. Hal-hal Pembahasan
5 Pilihan produk
6 Pemenuhan Produksi Dalam Negeri
7 Prioritas Penggunaan Produk dari
Penyedia dengan Kualifikasi Usaha
Kecil serta Koperasi
8 Referensi Harga
9 Informasi Layanan Teknis
Pendukung yang diperlukan
Belanja Strip Cholesterol, Uric Acid dan Blood Glucose
No. Hal-hal Pembahasan
1 Spesifikasi Teknis kebutuhan
2 Kesesuai spesifikasi dari dokumen Tetap
perencanaan
3 Peninjauan halaman katalog
4 Peninjauan produk
Catatan / Hasil Pembahasan
Nilai TKDN : n/a
Tangkap layar terlampir
Pilihan produk :
Hemoglobin Test Strip (Penyedia: PT. Riyani Jaya
Mandiri
Pertimbangan keunggulan / kelebihan / kekurangan:
1. Harga lebih murah
2. Merek Produk yang tersedia sama dengan merek
alat yang digunakan di Puskesmas Haur Gading
3. Respon admin cepat
Memenuhi
Nilai TKDN: n/a
Memenuhi
1. Penyedia 1: PT. Raihan Anugrah Medika
Produk: Strip Hemoglobin
Dalam Katalog
Harga: Strip Hemoglobin (Rp. 190.000)
Tangkap layar terlampir
2. Penyedia 2: PT. Riyani Jaya Mandiri
Produk: Strip Hemoglobin
Dalam Katalog
Harga: Strip Hemoglobin (Rp. 166.500)
Tangkap layar terlampir
Informasi Layanan Teknis Pendukung yang diperlukan
untuk negosiasi:
1. Pengiriman ke wilayah Kecamatan Haur Gading
2. Harga termasuk pajak
3. Merek Produk sesuai spesifikasi
4. Barang yang rusak pada saat penerimaan dapat
dikembalikan
Catatan / Hasil Pembahasan
Terlampir
Penjelasan: spesifikasi yang dipakai tidak berubah.
Halaman : Katalog Sektoral _Kementerian
Kesehatan_Fasilitas Kesehatan Sektoral Kemenkes_
Tanggal : 04 Juli 2023
1. Penyedia 1 : CV. Alkes Ryan Wijaya
Produk: Autocheck Total Cholesterol Test Strip,
Autocheck Uric Acid Test Strip, Autocheck Blood
Glucose Strip
Spesifikasi Teknis :

5 Pilihan produk
6 Pemenuhan Produksi Dalam Negeri
7 Prioritas Penggunaan Produk dari
Penyedia dengan Kualifikasi Usaha
Kecil serta Koperasi
8 Referensi Harga
a. Produk Autocheck Total Cholesterol Test Strip:
Kemasan Tube isi 10 Test Strip
b. Produk Autocheck Uric Acid Test Strip :
Kemasan Tube isi 25 Test Strip
c. Produk Autocheck Blood Glucose Test Strip :
Kemasan Tube isi 25 Test Strip
Nilai TKDN: n/a
Tangkap layar terlampir
2. Penyedia 2 : Hadyan Indo Persada
Produk: Autocheck Total Cholesterol Test Strip,
Autocheck Uric Acid Test Strip, Autocheck Blood
Glucose Strip
Spesifikasi Teknis :
a. Produk Autocheck Total Cholesterol Test Strip:
Kemasan Tube isi 10 Test Strip
b. Produk Autocheck Uric Acid Test Strip :
Kemasan Tube isi 25 Test Strip
c. Produk Autocheck Blood Glucose Test Strip :
Kemasan Tube isi 25 Test Strip
Nilai TKDN: n/a
Tangkap layar terlampir
Pilihan produk :
Autocheck Total Cholesterol Test Strip, Autocheck Uric
Acid Test Strip, Autocheck Blood Glucose Strip.
(Penyedia: Hadyan Indo Persada)
Pertimbangan keunggulan / kelebihan / kekurangan:
1. Harga lebih murah
2. Merek Produk yang tersedia sama dengan merek alat
yang digunakan di Puskesmas Haur Gading
3. Respon admin cepat
Memenuhi
Nilai TKDN: n/a
Memenuhi
1. Penyedia 1: CV. Alkes Ryan Wijaya
Produk: Autocheck Total Cholesterol Test Strip,
Autocheck Uric Acid Test Strip, Autocheck Blood
Glucose Strip
Dalam Katalog
Harga: Autocheck Total Cholesterol Test Strip (Rp.
220.000/Box), Autocheck Uric Acid Test Strip (Rp.
149.000/Box), Autocheck Blood Glucose Test Strips
(Rp. 117.000/Box)
Tangkap layar terlampir
2. Penyedia 2: Hadyan Indo Persada
Produk: Autocheck Total Cholesterol Test Strip,
Autocheck Uric Acid Test Strip, Autocheck Blood
 Glucose Strip
Dalam Katalog
Harga: Autocheck Total Cholesterol Test Strip (Rp.
204.000/Box), Autocheck Uric Acid Test Strip (Rp.
135.000/Box), Autocheck Blood Glucose Test Strips
(Rp. 104.000/Box)
Tangkap layar terlampir

9 Informasi Layanan Teknis Informasi Layanan Teknis Pendukung yang diperlukan

Pendukung yang diperlukan
untuk negosiasi:
1. Pengiriman ke wilayah Kecamatan Haur Gading
2. Harga termasuk pajak
3. Merek Produk sesuai spesifikasi
4. Barang yang rusak pada saat penerimaan dapat
dikembalikan

Berdasarkan rapat tersebut, hal-hal yang perlu disimpulkan dan ditindaklanjuti adalah sebagai berikut :
1. PPK melanjutkan proses pemilihan berdasarkan pencatatan tersebuat di atas.
2. Proses pemesanan dilakukan oleh Pejabat Pengadaan.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Haur Gading, 4 Juli 2023

Peserta Rapat :

1. Noor Liani, AM. Far, Tandatangan : .................................................................

2. Yeni Hartati, AM.Keb, Tandatangan : ..............................................................

3. Siska Putri Utami, S.Gz, Tandatangan : ............................................................

4. Nani Herliani, AMd.AK, Tandatangan : ..........................................................

Disetujui/ditetapkan oleh:
Pejabat Pembuat Komitmen

Devy Braja Muttaqin, SKM , Tandatangan : ...................................................................

(0821-5335-7575)

Lampiran Tangkap Layar

Penyedia 1 (Belanja Strip Hemoglobin) :

Penyedia 2 (Belanja Strip Hemoglobin) :

Penyedia 1 (Belanja Cholesterol, Uric Acid dan Blood Glucose) :

Penyedia 2 (Belanja Cholesterol, Uric Acid dan Blood Glucose) :
SPESIFIKASI TEKNIS
 Belanja Obat-Obatan (Strip) Untuk Kegiatan Pelayanan Laboratorium

A. LATAR BELAKANG
Pemeriksaan laboratorium adalah suatu tindakan dan prosedur pemeriksaan khusus
dengan mengambil bahan atau sampel dari penderita untuk menentukan diagnosis penyakit.
Oleh karena itu, pelayanan laboratorium haruslah baik dan bermutu agar  dapat
memberikan hasil pemeriksaan laboratorium yang tepat, cepat dan dapat dipercaya.
Untuk mencapai hal tersebut maka diperlukan ketersediaan alat dan bahan/reagen,
apabila pelayanan laboratorium tidak bisa dilaksanakan maka dapat menghambat proses
penegakan diagnosis, pemberian pengobatan dan evaluasi hasil pengobatan

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Melakukan pengadaan bahan kesehatan habis pakai (strip pemeriksaan) sebagai sarana penunjang
untuk penyelengaraan pelayanan laboratorium yang tepat, cepat dan terpercaya

C. NAMA SATUAN KERJA

UPT Puskesmas Haur Gading

D. PEJABAT PENGADAAN
1. Nama : Islammiyah Neda Rahayu, S.Farm.Apt
2. Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I/ IV b
3. NIP : 19821210 200904 2 003
4. Jabatan : Pejabat Pengadaan Puskesmas Sungai Malang

E. ALAMAT PEJABAT PENGADAAN

Jalan Negara Dipa RT.03 Kelurahan Sungai Malang, Amuntai.

F.   SUMBER DANA DAN PERKIRAAN BIAYA

Pengadaan ini dibiayai dari BLUD Tahun Anggaran 2023 dengan pagu anggaran sebesar
Rp. 92.341.400 (Sembilan puluh dua juta tiga ratus empat puluh satu ribu empat ratus
rupiah) dan dengan nilai transaksi sebesar Rp 15.902.400 (Lima belas juta sembilan ratus
dua ribu empat ratus rupiah) sudah termasuk pajak-pajak yang berlaku.

G.  JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

27 (dua puluh tujuh) hari kalender dari tanggal 4 juli sampai dengan 31 Juli 2023.

H. LINGKUP PEKERJAAN

No Spesifikasi Teknis Satuan Volume Keterangan

1 Cholesterol Strip merk Autocheck kotak 20
Hadyan Indo
2 Uric Acid Strip merk Autocheck kotak 10
Persada
3 Blood Glucose Strip merk Autocheck kotak 20

No Spesifikasi Teknis Satuan Volume Keterangan

Strip Hemoglobin merk Easy Touch Kotak PT. Riyani
1 20
Jaya Mandiri

Amuntai, 4 Juli 2023

Pejabat Pembuat Komitmen
UPT. Puskesmas Haur Gading

Devy Braja Muttaqin, SKM

NIP. 19880527 201101 1 002