ANAMNESE INFANTIL

Data do atendimento: ____/____/____

A) DADOS DA CRIANÇA:
1. Nome:_________________________________________________________________
2. Idade: ___________ 3. Data de Nascimento: _______/_______/_______
4. Sexo: ( )M ( )F 5. Naturalidade:________________________________________
6.Série/Ano:________________________ 7. Nº de filhos____________________________
8. Endereço:_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Telefone:___________________________/_____________________________________
10. Entrevistado: ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Avó ( ) Outros:____________________________
11. Pessoas responsáveis pela criança:
( ) Pais ( )Só mãe ( ) Só pai ( )Pais adotivos ( )Outro:________________________
12. Pessoas que residem na casa:
( ) Pais ( )Só mãe ( ) Só pai ( )Pais adotivos ( )Filhos
13. Escolaridade/profissão dos pais:
Mãe: ______________________________Pai:____________________________________
Mãe:______________________________ Pai:____________________________________

14: Queixa (s) Motivo (s) da procura do atendimento

__________________________________________________________________________

______________________________________________________________________
____

15. Há quanto tempo apresenta a (s) queixa (s):____________________________________

B. ANTECEDENTES PESSOAIS/ DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR:

 A criança foi desejada? Sim ( ) Não ( )

 Fez Abortos naturais ou provocados? Sim ( ) Não ( ) Qual:____________________
 Teve a criança quanto tempo após o casamento? ____________________________
 Idade _______________________
 Quais as sensações psicológicas durante a gravidez?
_________________________________________________________________
 Condições físicas durante a gravidez (vômitos, enjôos, hemorragias, ameaças de
aborto, infecções, desmaios, etc.)
____________________________________________________________________
___________________________________
 Alimentação durante a gravidez:_____________________________________
 Fez uso de medicamentos? __________________________
 Fez transfusão de sangue durante a gestação? _______________ Por quê?
_______________________________________
 Levou algum tombo? _____________
 Quando? ____________________ Como:___________________________________
 Quando sentiu a criança mexer? ____________________
 Como se sentiu? _______________________________________
 Como os pais se relacionavam com o bebê?
____________________________________________________________________
 Quais as alterações ocorridas na relação do casal com a gravidez?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
______
 Como o meio social reagiu durante a gravidez e como os pais se sentiram em relação
às suas reações?
____________________________________________________________________
_____________________________________________
 Quais as condições econômicas durante a gravidez?
________________________________________________________
 Como os pais se preparam para o parto? O que esperavam do parto (receios e
expectativas)
____________________________________________________________________
______________________________________________________
 Fez exames pré natais? Sim ( ) Não ( )
 Levou algum tombo durante a gestação? Sim ( ) Não ( )
 Teve algumas doenças antes da concepção? Sim ( ) Não ( )
 Tipo de parto? ________________________________________
 Chorou logo ao nascer? Sim ( ) Não ( )
 Quanto tempo após o nascimento esteve com a mãe?
_______________________________________________________
 Ficou roxo? Sim ( ) Não ( ) Precisou de oxigênio? Sim ( ) Não ( )
 Índice de Apgar: 1 minuto: _____________ 5 minutos: ______________
 Dorme bem? Sim ( ) Não ( )
 Pula quando dorme? Sim( ) Não ( )
 Baba à noite? Sim ( ) Não ( )
 Acorda várias vezes durante à noite e torna a dormir facilmente?
____________________________________
 Grita durante o sono? Sim ( ) Não ( )
 Levanta as pernas durante o sono? Sim ( ) Não ( )
 Mexe os braços durante o sono? Sim ( ) Não ( )
 Range os dentes? Sim ( ) Não ( )
 É sonâmbulo? Sim ( ) Não ( )
 Acorda quando tem algum sonho ruim e torna a dormir facilmente?
___________________________________________________________________
 Dorme em quarto separado dos pais? Sim ( ) Não ( )
 Dorme sozinho, ou c/ alguém no quarto? _________________________________
 Mamou logo? Sim ( ) Não ( ) até quando?_______________________
 Sensações da mãe ao amamentar?
___________________________________________________________________
 É forçada a comer? Sim ( ) Não ( ) Como reage? _____________________
 Recebe ajuda na alimentação? Sim ( ) Não ( )
 Quando andou? __________________ Engatinhou ________________________
 Quando ficou em pé? _______________Tinha liberdade de ação? Sim ( ) Não
( )
 Quando falou as primeiras palavras? ____________________________________
 Rói ou roeu unhas? _________________ puxa as orelhas? Sim ( ) Não ( )
 Arranca os cabelos? Sim ( ) Não ( ) Morde os lábios? Sim ( ) Não ( )
 Sofre de alguma perturbação, como pesadelo, sonambulismo, agitação, etc? -
__________________________________
 Possui hábitos especiais? (Requer presença de alguém, medos, etc)?
________________________________________
 Troca letras, fonemas? Quais? ____________________________________
 Fatos que afetaram o desenvolvimento da criança (acidentes, operações, traumas
etc.) ou outras ocorrências:
____________________________________________________________________
_______________________

C. ESCOLARIDADE/ SOCIABILIDADE:
 Qual escola frequenta? ________________________________________
 Vai bem na escola Sim ( ) Não ( )
 Gosta de estudar Sim ( ) Não ( )
 Gosta da professora Sim ( ) Não ( )
 Os pais estudam com a criança Sim ( ) Não ( )
 É castigado quando não tira notas boas? Sim ( ) Não ( )
 Dificuldade em leitura? Sim ( ) Não ( )
 Dificuldade em matemática? Sim ( ) Não ( )
 Dificuldade em escrita ? Sim ( ) Não ( )
 É inquieta (o) na sala? Sim ( ) Não ( )
 Foi reprovado alguma vez? Sim ( ) Não ( ) Porque?
 Frequentou jardim de infância? Sim ( ) Não ( )
 Mudou muito de escola? Sim ( ) Não ( )
 Destro ou canhoto? ____________________________
 Há curiosidade sexual? Sim ( ) Não ( )
 É feita a educação sexual? Sim ( ) Não ( )
 Tem atitude agressiva? Sim ( ) Não ( )
 Tem atitude de domínio? Sim ( ) Não ( )
 Tem atitude de submissão? Sim ( ) Não ( )
 Tem atitude de timidez? Sim ( ) Não ( )
 Tem atitude de isolamento? Sim ( ) Não ( )
 Local p/ brincar ______________________________________________________
 A família faz visitas? Sim ( ) Não ( )
 A criança gosta de fazer visitas Sim ( ) Não ( )
 Adapta-se bem as situações novas? Sim ( ) Não ( )
 Quem são os companheiros? ___________________________________________
 Prefere brincar só ou com amigos? _______________________________________
 Como é a rotina diária da criança na semana e finais de semana?
 ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 Sofreu alguma cirurgia? Sim ( ) Não ( ) Qual_______________________
 Utilizou anestesia Geral ( ) Local ( ) Raquidiana ( )
 Tomou vacinas? Sim ( ) Não ( )
 Acompanhadas de febre? Sim ( ) Não ( ) Graus?________
 Que tipos de brinquedos prefere?
___________________________________________________________________
 Tem cuidados com os brinquedos? ________________ Desinteressa-se logo dos
brinquedos?________________
 Brinca com crianças de sua idade, mais velhas ou mais novas?
_______________________________________
 Prefere brincar com meninos ou meninas?
___________________________________________________________
 Os pais interferem na escolha de amigos ou brinquedos?
_____________________________________________
 Quais são suas atividades de distração preferidas?
_________________________________________________________
 Quais atitudes sociais predominantes? (Obediente, independente, comunicativo,
agressivo, cooperador)
____________________________________________________________________
____________________________
 Quais atitudes emocionais predominantes? (Tranquilo, ansioso, emotivo, seguro,
alegre, queixoso)
____________________________________________________________________
____________________________

D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Alguém com problema mental na família? Sim ( ) Não ( )
 Qual? ______________________________________________________________
 Alguém já foi internado devido ao problema mental? Sim ( ) Não ( )
 Alguém com vícios? Sim ( ) Não ( ) ___________________________
 Alguém com tiques? Sim ( ) Não ( ) _____________________________

E. AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL:

 Como é a relação entre os pais? ______________________________________
 Entre a mãe e a criança? _____________________________________________
 Entre o pai e a criança? _____________________________________________
 Entre os pais e os demais filhos? _______________________________________

F. CONTROLE DOS ESFINCTERES:

 Anal diurno_____________________________________
 Anal noturno_____________________________________
 Vesical diurno__________________________________
 Vesical noturno___________________________________

G. TIQUES E MANIPULAÇÕES:

 A criança tem algum tique ou manipulação? (chupeta, chupar dedo, brincar com
orelha, fronha, fralda, roer unha, morder lábios, arrancar cabelos, etc...)
__________________________________________________________________
_____________
 Qual a conduta dos pais frente a isto e qual a reação da criança?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

H. ESTADO ATUAL DA CRIANÇA:

Apresenta alguma dificuldade:

 Na fala? Qual? __________________________________________________
 Na visão? Qual? __________________________________________________
 Locomoção? Qual? _______________________________________________

I. DEPENDÊNCIA EM ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA:

 Toma banho sozinho? Sim ( ) Não ( )

 Escova os dentes sozinho? Sim ( ) Não ( )
  Usa o banheiro sozinho? Sim ( ) Não ( )
 Necessita de auxílio para se vestir ou despir? Sim ( ) Não ( )
 Em que idade se deu a retirada das fraldas? _____________________________

J. TENDÊNCIAS PRÓPRIAS:
 Atende as intervenções quando está desobedecendo?
______________________________________________________
 Apresenta choro fácil? _________________________________________
 Recusa auxílio? ______________________________________________
 Tem resistência ao toque (afago, carinho)?
___________________________________________________

K. INDEPENDÊNCIA E COMPREENSÃO:
 Hábitos de higiene
__________________________________________________________________
_______________
 Alimentação________________________________________________________
______________________________
 Na vida diária a criança é independente? ____________________
 Toma iniciativas? ________________________
 Identifica objetos?
__________________________________________________________________
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L. PUNIÇÃO:
 Como?
__________________________________________________________________
________________________
 Por quem?
__________________________________________________________________
_____________________
 Qual a reação da criança?
__________________________________________________________________
_____________
  Autoridade melhor acatada?
__________________________________________________________________
_______

 Medidas disciplinares empregadas pelos pais:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________

 Como a criança reage quando é contrariada e qual é a reação dos pais, em

questão?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Local e data

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Psicólogo/CRP