Govern d’Andorra

Qüestionari previ a la vacunació contra la COVID-19

1. Dades de la persona a qui s’ha d’administrar la vacuna

Nom i cognoms: NIA:

Data de naixement:

Feu part d’algun col·lectiu sanitari, sociosanitari o considerat de funció essencial?  Sí  No

En cas afirmatiu, indiqueu el nom del col·lectiu:

2. Informació prèvia a la vacunació

Heu passat la COVID-19?

 Sí  No  No ho sé

En cas afirmatiu, data en què us la van diagnosticar:

En cas d’haver passat la malaltia en un període inferior a 180 dies, heu de postposar la vacunació fins a la fi dels 180 dies.

Bloc A (En cas que la resposta a alguna de les quatre preguntes sigui afirmativa, heu de posposar la data de vacunació. Poseu-vos en contacte amb
el 775 019 per assignar una nova data de vacunació.)
- En el moment actual, sou contacte estret d’un cas sospitós o confirmat de COVID-19?  Sí  No
- En aquests moments us trobeu malament, o teniu febre o alguna infecció aguda?  Sí  No
- Heu rebut alguna vacuna en els darrers set dies?  Sí  No
- Heu rebut sang, plasma i/o immunoglobulines en els darrers 60 dies?  Sí  No

Bloc B (En cas que la resposta a alguna de les tres preguntes sigui afirmativa, necessiteu una prescripció mèdica per rebre la vacuna.)
- Us han prescrit alguna vegada adrenalina autoinjectable per a alguna al·lèrgia?  Sí  No
- Esteu en situació d’immunosupressió per tractament o malaltia
(per exemple trasplantament, càncer i malalties hematològiques malignes actives,
quimioteràpia, radioteràpia, altres tractaments immunosupressors)  Sí  No
- Esteu o podríeu estar embarassada?  Sí  No

3. Data i signatura

FF Manifesto que la informació que he facilitat, sota la meva responsabilitat, és certa i veritable.

Lloc i data:

Signatura de la persona a qui s’ha d’administrar la vacuna

Legislació aplicable
• Llei 15/2003, del 18 de desembre, qualificada de protecció de dades personals.
• Decret 2/2021, del 7-1-2021 que regula el fitxer de dades de caràcter personal denominat “Registre de les persones susceptibles de vacunació contra la
U2 G006 - 18/03/2021

COVID-19”, del Ministeri de Salut.