SENARAI SEMAK PERMOHONAN KEMUDAHAN CUTI BERSALIN Pengarah Pendidikan Jabatan Pendidikan Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur Porsiaran Tuanku Syed Sirajuddin 50604 Kuala Lumpur (wp : Unit Porjawatan dan Perkhidmatan - Zon Elaun Dan Kemudahan) Tuan / Puan, PERMOHONAN KEMUDAHAN CUTI BERSALIN SELARAS DENGAN PEKELILING PERKHIDMATAN SUMBER MANUSIA (MyPPSM) CERAIAN SR.5.4.1 Nama No.K/P No.JPWP —: 01- Merujuk kepada perkara di atas. 2. Bersama-sama ini dikemukakan permohonan yang telah lengkap dan teratur seperti berikut ADA(Y) TIADA(Y) 2.1 Borang Lampiran SR.5.4.1 (B) -Asalinan(—]} [J 2.2 Surat Akaun Bersalin (Hospital) -1salinan 7] (J 2.8 Salinan muka hadapan Buku Pink (Permohonan Bersalin ‘Awal) ~ disahkan -1salinan [—] = 2.4 Tandatangan Pengetua / Guru Besar -1sainan[] [J 3. Sila kembalikan dokumen yang lengkap ke Unit Perjawatan dan Perkhidmatan - Zon Elaun dan Kemudahan di talian 03-6204 6174 / 6115. Sekian, terima kasin. “WAWASAN KEMAKMURAN BERSAMA 2030” “BERKHIDMAT UNTUK NEGARA” Saya yang menjalankan amanah, Pengetua / Guru Besar Cop SekolahLampiran SR.5.4.1 (B) KEMENTERIANABATAN: BORANG KEMUDAHAN CUTI BERSALIN PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM Arahan: — Maklumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dan menggunakan huruf besa. Perakuan Bersalin Surat dijangka bersalin hendaklah dilampiskaa, BAHAGIAN I: BUTIRAN DIRI PEGAWAL 1. Nama Penuh: 2. No. Kad Pengenalan 3. Jawatan: 4. Alamat Tempat Tinggal Semasa Cuti Bersalin 5. Tempoh Dips ta 6 Tak hingsa 17. Tarikh Dijana Bersalin (EDD) (i) Kelayakan Cuti Bersalin yang telah digunakan ha Gi) Baki kelayakan Cui Bersalin Gika ada) tari BAHAGIAN Il; BUTIRAN PERMOHONAN KEMUDAHAN CUT BERSALIN 8. Turutan kemudahan Cuti Bersalin yang dipohon (Tandakan V pada yang berkenaan) @ Cuti Bersalin bergajt penn Tarik Bersalin: Malai hingga Sumlah hari yang dipohon: hati (Cemasuk har eat ingen, har Kloss ming dan ha kepsa am) 21©) Cuti Renat yang berkelayakan Muli bingga Jumlah hari yang dipohon: hari (xmas ha reat minggan ari elepaanmngguts da ari Kelp a) © (Cutt Bersalin tanpa gajt Malai: hingga Jumnlah hari yang dipobon: asi (ezmasuc a eat minggan ai elepaanminggutn da ai elepin © (CMA yang tidak terikat dengan Cuti Bersalin di bawah Ceraian SR.S.2.2 Malai hingge Jumlab hari yang dipohon: hati (Cemasuk tar eet mingzuen, ha elepatanmingguan dn hari kelepaan a) © (CMA yang bersambung daripada Cuti Bersalin di bawah Ceraian SR.5.2.2 Mola hingga Jumlah hari yang dipohon: hari (Geomasuk a reat minagan, ai elepaan mingguan do ai Kelp © (Cuti Bersalin separuh gaji hingga 14 hari (bagi guru dalam penggal sekolah) Mula hingge Jumlah bari yang dipohon: hari (ermasuk has rebatinggan, has klepanenminggean an hari klopsan at) 0 Cuti bergaji penuh (bagi guru dalam cuti penggal sekolah) Malai hingga Jumlah hari yang dipohon: bari (temasac arto minggan ha keepsanmingguan dan a alepaan a) 22BAHAGIAN III: PENGESAHAN PEGAWAL 8 Saya dengan ini mengesahkan babawa maklumat sebagaimana yang dinyatakan di Bahagian 1 dan 1 adalah benar. ‘Tandatangan ‘Tarikh BAHAGIAN IV: PENGESAHAN DAN KEPUTUSAN KETUA JABATAN 10. Permohonan kemudahan Cuti Bersalin bagi pegawai adalah DILULUSKAN/TIDAK_DILULUSKAN* pada mulai hingga “Tandstangan Nama dan jawatan (cop rasmi) Tarikh, potong mana yang tidak berkenaan 23