· 346· 心血管病学进展 2014 年 5 月第 35 卷第 3 期 Adv Cardiovasc Dis，May 2014，Vol． 35，No． 3

机械循环支持治疗心力衰竭的研究进展
尤涛 黄剑 综述 陈建昌 审校
( 苏州大学附属第二医院心血管内科，江苏 苏州 215004)

Mechanical Circulatory Support for Heart Failure

YOU Tao，HUANG Jian，CHEN Jianchang

（ Department of Cardioiogy，The Second Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215004，Jiangsu，China）
文章编号： 1004-3934（ 2014） 03-0346-04 中图分类号： Ｒ541. 6； Ｒ654. 1 文献标志码： A
DOI： 10． 3969 / j． issn． 1004-3934． 2014． 03． 020

摘要： 目前终末期心力衰竭的治疗除药物和心脏移植外，主要依赖机械循环支持，后者自 20 世纪末出现以来，已取得了长足

进步，应用领域从最初的心脏移植前过渡逐渐扩展到心力衰竭的长期支持乃至终点治疗。最新的机械循环支持以左心室辅助装置
为主，包括主动脉内球囊反搏泵、体外膜肺及全人工心脏等。近年来，随着制造工艺和材料的革新，机械循环支持的适应证逐渐拓
展，机械辅助治疗充血性心力衰竭的随机化评估、HeartMate Ⅱ终点治疗等大规模临床试验也验证了其在不同心力衰竭患者中的
获益。随着应用例数的增加，临床证据日臻完善，但也逐渐浮现出诸如出血、感染、血栓、机械故障等并发症。这些问题的出现，对
装置的植入时机、手术技术、术后维护提出了更高的要求。目前，机械循环支持系统的小型化、驱动系统的零接触化及新型生物材
料的使用，推动了新一代设备的革新，使其向着便携式、简单化、持久耐用的方向发展，有望在未来完全替代心脏移植，成为心力衰
竭的标准化治疗方案。
关键词： 机械循环支持; 终末期心力衰竭; 终点治疗; 左心室辅助装置; 适应证

Abstract： The current therapy for end stage heart failure mainly consists of standard medication，cardiac transplantation and mechani-
cal circulatory support （ MCS） ． Ever since its' invention in the 20th century，considerable progress have been seen in this field． With the
progress of technology，the utilization of mechanical circulatory support has evolved from solo pre-transplantation bridging into long term and
destination support． The most extensively used and studied MCS apparatus is the left ventricular assist device （ VAD or LVAD） ，accompa-
nied by intra aortic balloon pump，extracorporeal membrane oxygenation and total artificial heart． According to the latest evidence from re-
cent large scale clinical trials such as ＲEMATCH，HM Ⅱ DT，etc，indications for MCS has expanded and patients treated with this technol-
ogy received substantial benefits． A growing number of MCS supported patients have added new evidence into our current knowledge，inclu-
ding emerging cases with various complications，such as bleeding，infection and thrombosis． All these changes are calling for optimization of
implantation timing，operation techniques and peri-procedure care． The recent progress of minimized component，contact-free rotor driving
system，as well as the evolution of novel material，is facilitating the development of next-generation MCS，featured by optimized mobility，
simplicity and durability． Hopefully，future cardiac mechanical support device will replace cardiac transplantation and become a standard
treatment for heart failure．
Key words： mechanical circulatory support； end stage heart failure； destination therapy； left ventricular aid device； indications

1 机械循环支持发展史 对神经内分泌系统及病理重构研发的药物，如血管紧
经过半世纪的发展，机械循环支持 （ MCS） 已成为 张素转换酶抑制剂、β 受体阻滞剂，已成为一线治疗并
治疗终末期心力衰竭的重要手段。 该设备最初仅用 列入指南。 经皮冠状动脉介入治疗 （ PCI） 飞速发展，
于心脏移植前过渡，随着技术革新，其适应证已扩展 也改善了先天 性 心 脏 病、冠 心 病 所 致 心 力 衰 竭 的 预
至终点治疗，并于 2002 年由美国国立卫生院 （ NIH） 批 后。然而，大部分心脏病患者最终难逃终末期心力衰
［1］
准用 于 非 心 脏 移 植 适 应 证 的 终 末 期 心 力 衰 竭 。 竭，并死 于 泵 衰 竭 或 恶 性 心 律 失 常。 心 脏 再 同 步 化
1970 年以来，心力衰竭机制研究取得突破性进展，针 （ CＲT） 虽改善心功能，但适用范围有限，心内植入式

作者简介： 尤涛 （ 1986—） ，医师，硕士，主要从事心脏电生理与心律失常研究。Email： oberstleutnant@ 126． com

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除颤仪（ ICD） 对恶性心律失常有效，却无法改善泵功 近 期 出 现 了 非 接 触 式 的 三 代 LVAD。2003 年

能，另外，因价格昂贵、供体有限，心脏移植尚无法广 HMXVE 试验和 2006 年 INTEＲMACS 试验相继开始，
泛开展。而 MCS 可直接改善心泵功能，作为治疗心力 不间断循环 HM Ⅱ型 LVAD 于 2010 年研制成功并投
［2］
衰竭的最新手段，应用前景广阔 。 随着临床使用的 入使用，使非移植的终末期心力衰竭患者 1 年生存率
［3］
增多，如何正确选择适应证、治疗时机、装置类型及辅 提高至 80% 以上，迎来了 MCS 的全新时代 。
助治疗，使患者得到最大获益，将是当前乃至未来研 2 主要设备类型
究的重要课题。 主动脉内气囊泵
2. 1
MCS 的尝试始于 20 世纪 30 年代。 体外循环机 主动脉内气囊泵 （ IABP） 可经皮植入，通过反搏，
的成功使心脏移植成为可能，并逐渐用于心源性休克 降低心脏后负荷，逆行灌流提升冠脉血流，可增加心
的循环支持。 后出现的心室辅助装置 （ VAD） 于 1963 排血量（ CO） 达 0. 5 L / min。IABP 最早出现于 20 世纪
年由 Liotta 医生用于心跳骤停患者，虽仅延长了生存 4 60 年代，当 时 被 用 于 心 脏 手 术 及 救 治 心 源 性 休 克。
d，但却促成美国食品药品监督管理局 （ FDA） 批准“人 SHOCK、GUSTO-Ⅰ研究证实 IABP 有助于降低心肌梗
［4］
工心脏 ”项目，具有里程碑意义。3 年后，Debakey 博 死后心力衰竭患者病死率 。 对于药物疗效差的心
士用左室辅助装置（ LVAD） 支持一名心脏术后患者达 源性休克，IABP 是目前指南推荐的Ⅰ类治疗。
10 d。心脏移植手术成功后，MCS 发展为重要的过渡 2. 2 外科植入式左室辅助装置
治疗。随着术后免疫排斥等逐渐浮现，对 MCS 提出了 Abiomed BVS 是第一代经胸植入式 VAD，
20 世纪
更多需求。然而，最初年代 MCS 存在溶血、血栓、机械 90 年代被用于难治性心力衰竭心脏移植前过渡。 此
故障等不足，且造价昂贵，因而新一代植入式小型化 后出现了以 Centrimag VAD 为代表的第二代系统，它
MCS 研发被提上日程。80 年代，随着环孢菌素投入临 是磁浮离心恒流转子泵，用于心脏术后心源性休克恢
床，改善了移植后免疫排斥，使该心脏移植再度成为 复，并发症及疗效方面均优于上一代产品。Thoratec
热点。1984 年，首台脉冲型 NOVACOＲ LVAS 成功应 HM 采 用 胸 肺 驱 动 碟 技 术，脉 冲 式 输 送 血 流 达
用于移植过渡。终末期心力衰竭患者日益增多，而供 10 L / min，内衬可诱导自身内皮化的聚氨酯材料钛合
体心 脏 缺 乏，出 现 大 量 移 植 等 待 期 人 群，间 接 推 动 金膜，配合异体移植瓣膜，能将血栓风险降至 3% 以
LVAD 更新并促使其尝试用于长程治疗 （ 表 1） 。 下。欧洲开展的 CUBS 试验采用了最新的 Arrow Lion-
heart-2000 LVAD，其部件全部植入体内，通过无线能
表1 MCS 发展简史 ［5］
量传输装置供电，专为目标治疗设计 。 最近开发的
年份 事件
Impella Ｒecover 5. 0 微轴转子泵系统可部分经皮植入
1960 1963 liotta 首次报道植入式 VAD
1964 NIH 启动人工心脏项目
左心室，能提高 CO 达 5 L / min。但依赖全麻和创伤较
［6］
1966 首例胸肺 VAD 成功用于心脏术后患者过渡支持 大仍限制了此类 VAD 的广泛应用 。
1970 1970 NIH 启动 VAD 工作组 2. 3 经皮植入式左室辅助装置
1978 首例心脏手术后 LVAD 移植前过渡支持 串联的心脏系统
2. 3. 1
1980 1982 首例 Jarvik 7 永久性人工心脏植入 串联的心脏（ Tandem Heart） 系统是一种体外恒流
1984 首例电动 NovaCor LVAD 用于心力衰竭移植前过渡
离心泵式 LVAD，经皮经股静脉植入左心房，由磁力驱
1990 1992 NIH 首次批准 Abiomed 5000 用于移植前过渡治疗
动将富含氧气血液从左房送至股动脉，输送力达 5. 0
1996 NIH 批准电动胸肺 LVAD（ Thoratec XVE） 作为移植前过渡
1998 NIH 批准 NovaCor 和 Thermocardiosystem 用于移植前过渡
L / min，配有液冷及润滑装置，以增强抗栓力，且内嵌
抗凝系统。临床试验证实 Tandem Heart 对于血流动力
2000 2001 ＲEMATCH 试验，在 非 移 植 适 应 证 重 度 心 力 衰 竭 患 者，
LVAD 优于药物治疗 学的支持较 IABP 更理想，
并能显著增加心脏指数、 氧分
2003 里程碑： FDA 批准 Thoratec FVE 用于长期支持。 压，并 明 显 降 低 肌 苷、乳 酸 和 肺 毛 细 血 管 楔 压
2004 SynCardia 全人工心脏用于双心室支持，被 FDA 批准
（ PCWP） ［7］。
2006 INTEＲMACS 试验开展
心室辅助系统
2. 3. 2
2007 首次报道恒流泵用于移植前支持
Impella 由 Abiomed 公司研制，号称“世界最小的
2008 FDA 批准恒流泵
2009 HEAＲT MATE Ⅱ优于 XVE Ⅱ用于终点治疗 心脏辅助泵”，以 Impella 2. 5 为例，由股动脉置入，经
2010 2010 FDA 批准 Thoratec Heart Mate Ⅱ用于终点治疗。 升主动脉跨过主动脉瓣插入左心室，将血液从尖端流
2010 ADVANCE 研究初步结果 入道吸入后，排出至主动脉内流出道。ISAＲ-SHOCK
2011 ＲEVIVE-IT 研究启动 试验证实，Impella 2. 5 较 IABP 改善心排血指数更明
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显，虽然溶血风险有所增加。 该系统现已广泛应用于
［8］
各种原因所致心源性休克 。
经皮体外膜肺
2. 3. 3
经皮体外膜肺（ ECMO） 用于严重心肺功能障碍患
者的支持。常见类型有： 静脉-动脉 （ VA） 型和静脉-静
脉（ VV） 型。 仅前者提供心脏支持，将右股静脉血抽
出体 外 氧 合 后 回 输 至 股 动 脉。ECMO 多 用 于 长 期
MCS 或移 植 前 临 时 过 渡。 相 对 于 其 他 新 型 LVAD，
ECMO历史悠久，循证医学证据较充分，且有体积小，
移动 性 高 的 优 势。 德 国 开 发 的 CAＲDIO-HELP 和
LIFEBＲIDGE B2T 便携式 ECMO 系统已成功投入院前
［9］
急救 。
2. 4 全人工心脏
作为最彻底的心脏替代装置，首先出现于 20 世纪
40 年代。首颗成功植入全人工心脏 （ TAH） 当属 1982
年的 Jarvik 7。 两名患者术后生存期分别达 112 d 和
620 d。目前临床使用的 TAH 主要有： AbioCor 和 Car-
dioWest，前者是一种完全植入式、由内部电机驱动的
双腔液压偶联心脏，经皮电能传输体外供电。Cardio-
West 是一种胸肺脉冲泵，提供双心室支持。
MCS 发展历史并不长，涌现出许多不同装置。 如
何扬长避短，实现各种设备的优势互补，改善预后，提
高生存率，是未来研究的重要方向。
3 应用指征及设备选择
终末期心力衰竭患者治疗主要包括： 药物、电生
理支持、心脏移植、机械循环支持。 已有证据表明心
脏移植可提高 10 年生存率。而包括 MCS 等其他手段
则尚有待更多临床试验评价其改善远期预后的价值。
传统观念认为，必须具备可行的进一步替代治疗，方
可启动 LVAD 治疗。 然而，随着技术进步，其适应证
也在不断更新。
美国提出最新的 MCS 适应证为： （ 1） 慢性心力衰
竭经强化 药 物 治 疗、IABP 辅 助 无 缓 解： （ 2 ） PCWP ＞
20 mm Hg（ 1 mm Hg = 0. 133 3 kPa） ，心排血 指 数 ＜
2. 0 L / （ min·m2 ） ，收缩压 ＜ 80 mm Hg。 若存在心脏
移植禁忌，强化药物疗效差，植入风险能接受，也可考
虑 MCS 治疗。术前应详细评估患者血流动力学状态 ，
一般情况，外周器官功能。手术时机的把握对 MCS 最
终疗效影响颇大，这要求医师具备丰富经验和高超技
术，因而对该领域专科医师规范化培训和准入体制提
出了更多要求。
3. 1 心脏移植
MCS 最初即 用 于 心 脏 移 植 前 过 渡，有 助 于 恢 复
CO、改善血流动力学，使大多数患者成功地过渡到有
条件进行移植手术时。2000 年至今，1 /3 的心脏移植
Adv Cardiovasc Dis，May 2014，Vol． 35，No． 3
患者接受 MCS 治疗，以减轻医疗负担，改善过渡期生
活质量，保存外周器官功能，提高了移植成功率及远
期预后。
3. 2 终点治疗
对于无法进行心脏移植的患者，如合并肺动脉高
压等，LVAD 可作为长期支持。 最初成功案例来自于
英国的 一 项 非 缺 血 性 心 肌 病 试 验。 面 世 20 年 后，
LVAD 终点治疗适应证终于被 FDA 批准。21 世纪初
完成的 ＲEMATCH 临床试验进一步证实了其有效性。
上述适应证并非绝对，如对于接受终点治疗的患
者，植入 MCS 后因心功能改善或出现供体，可能仍会
接受心脏移植； 而某些过渡治疗的患者也可能无法进
行心脏移植而终身依靠 MCS 维持。此外，有部分患者
在未确定下一步治疗前已接受 MCS 治疗，称为决策前
［10］
过渡 。
3. 3 其他适应证
除重症心力衰竭外，MCS 的适应证也扩展到急性
心肌梗死和高风险 PCI。 对此类患者，提高氧供量或
降低氧耗量将作为优先考虑，要求易植入、多途径、微
创、便携。Impella 2. 5 降低心脏做功，同时改善灌注
［11］
压、静脉压，减小梗死面积，符合指南要求 。 欧洲开
展了 IMPＲESS in STEMI 试验比较 IABP 与 VAD 在急
性心肌梗死中的疗效。 在心肌梗死后心源性休克早
期，MCS 能提供有效循环支持，减少患者对血管活性
药物的依赖，避免药物所致交感肾上腺系统的过渡激
活，从而减少并发症，改善远期预后。
3. 4 时机的选择
INTEＲMACS 试验中，因外周器官功能严重受损，
重症患者并未得到最大获益。 故现倾向于早期 MCS。
对收缩功能不全，即使尚未依赖正性肌力药，只要常
2
规药物疗效不佳，氧耗量 ＜ 14 L / （ min·m ） ，症状明
显，即可考虑 VAD 终点治疗。NIH 启动了 ＲEVIVE IT
研究，评价在用正性肌力药物前 LVAD 治疗心力衰竭
的可行性。此外尚有 MEDAMACS 和 ＲOADMAP 研究
探讨 LVAD 对心功能 NYHA Ⅲ / Ⅳ级、尚未用正性肌
［12］
力药物的非住院患者的疗效及获益 。
总而言之，自 MCS 推出以来，其临床适应证不断
变化，从最初的移植过渡，到现今的终点治疗，植入时
机提前，指征日益宽泛。 有理由相信，随着技术不断
进步，作为 MCS 的主要发展方向，VAD 将有望取代心
脏移植，成为未来心力衰竭的标准化治疗。
4 并发症
4. 1 肢体缺血
多见于外周血管病患者，尤其是需要较粗导管置
入时。如 Tandem Heart 的 17F 鞘管。
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4. 2 溶血
常见于微轴流泵系统，如 Impella 2. 5。 正确的输
入导管位置可减少这一并发症。
4. 3 栓塞及脑卒中
致命性的脑卒中仍是最严重的并发症之一，各种
装置的脑卒中风险类似。 已有一项试验评价华法林
联合阿司匹林抗凝作为预防治疗 。
4. 4 血流动力学异常
过快的流入道抽吸速度可能导致左心室塌陷，室
间隔偏曲； 而不恰当的血管活性药物可致外周血管阻
［13］
力急剧上升、泵供血流不足，使脏器缺血
4. 5 机械故障
虽发生 率 不 高，但 后 果 严 重。 在 ＲEMATCH 和
HM Ⅱ DT 试验中，部分患者因 MCS 部件故障而不得
不重新手术、甚至死亡。
4. 6 感染
多为细菌，病原体来自管路、泵自身或驱动电缆。
非接触式充电技术有望改善这一情况 。
4. 7 出血
多见于动静脉畸形患者。 恒流泵因液体切应力
［14］
较高，凝血因子聚合受限，发生出血概率较高 。
5 不足之处
目前研究显示 MCS 有助于改善血流动力学指标，
但仍缺乏随机大样本生存获益的阳性结果。 随机分
组的伦理问题，患者与装置选择的不确定性、治疗时
机的 差 异 均 可 能 导 致 不 易 获 得 一 致 结 果。 此 外，
LVAD 平均价格为 30 万 ～ 40 万元，总治疗费可超过
100 万元，限制了其在世界范围内，尤其是发展中国家
［15］
的广泛使用 。
6 展望与方向
6. 1 恒流优于脉冲
虽然经典的脉冲泵仍具有最大限度增加充盈压 、
提供更佳双心室支持等优点，恒流泵对血流动力学支
持更理想，仍是当今 LVAD 的发展趋势，且恒流双心
室支持系统也逐步投入使用，如 HM Ⅱ与 HVAD。
6. 2 越小即越好
首先，可降低手术复杂程度，其次，小型化 VAD 可
经皮植 入，减 小 创 伤。 更 佳 的 移 动 性 有 助 于 病 人 接
受，扩大适用范围，提高生活质量。
6. 3 零接触，更耐用
新的 VAD 普遍应用了轴流系统、离心泵及磁浮转
子，降低磨损。这一设计使设备更为安静、体积更小、
更为耐用。
6. 4 疗效评估
MCS 种类繁多，手术及患者差异大，治疗方式复
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杂，不易标准化。设计简单的随机对照试验评判其疗
效尚存在一定困难。
7 结论
20 世纪 80 年代以后，血管紧张素转换酶抑制剂、
β 受体阻滞剂等药物在心力衰竭治疗领域取得了革命
性突破，此后 30 余年间 MCS 的发展进一步提高了重
症心力衰竭患者的生存质量及预后。 未来随着技术
进步，这一得益有望进一步扩大。MCS 直接改善心脏
血流动力学，打破恶性循环，对药物治疗反应差的心
力衰竭患者有显著疗效，已成为重者难治性心力衰竭
。 和心源性休克治疗的希望所在。VAD 支持使无法进
行心脏移植的终末期心力衰竭患者有了新的选择。在
现有证据基础上，开展更多大规模临床试验，将有助于
客观评价 MCS 疗效，为未来的规范化治疗提供依据。
可以相信，随着目前对其分子机制的深入研究和新技术
的研发，
MCS 将有望成为除药物治疗外，对抗心力衰竭
的有力武器，
带来心力衰竭治疗的二次革命。
［参 考 文 献 ］
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收稿日期: 2013-10-25

女性猝死危险因素及相关疾病
童琳 综述 蔡琳 审校
( 成都市第三人民医院心内科，四川 成都 610031)

Women Sudden Death Ｒisk Factors and Ｒelated Diseases

TONG Lin，CAI Lin

（ Department of Cardiology，The Third People's Hospital of Chengdu，Chengdu 610031，Sichuan，China）
文章编号： 1004-3934（ 2014） 03-0350-04 中图分类号： Ｒ541 文献标志码： A
DOI： 10． 3969 / j． issn． 1004-3934． 2014． 03． 021

摘要： 心源性猝死是发达国家最主要的死因之一，而女性猝死和男性相比有其自身的特点。汇总几个专门针对女性猝死的
大型前瞻性随访研究，结果提示吸烟、运动、饮酒、抑郁焦虑情绪、脂肪酸的种类、饮食及血清镁的含量以及肥胖是女性猝死的危险
因素。除冠心病、心肌梗死、心力衰竭以外高血压、糖尿病、慢性肾功能不全等疾病也和猝死的发生密切相关。
关键词： 女性猝死; 危险因素; 病因

Abstract： Sudden cardiac death is one of the leading causes of death in developed countries． Summary of several specialized large pro-
spective follow-up studies of sudden death for women suggest that smoking，exercise，alcohol，depression and anxiety，the type of fatty acid，
content of the diet and serum magnesium and obesity are risk factors for sudden death． In addition to coronary heart disease，myocardial in-
farction and heart failure，hypertension，diabetes，chronic renal failure are also closely related to the occurrence of sudden death．
Key words： women sudden death； risk factor； cause of disease

猝死（ sudden cardiac death SCD） 是指有或无心脏 1 女性猝死和男性的区别

疾病者在急性症状发生后 1 h 内发生的非预期死亡， 女性猝死发生率是男性的 30% ，女性猝死的发生
其特点是骤然发生、快速和不能预期的。 心源性猝死 比男性晚 10 ～ 20 年。 冠心病被认为是引起猝死最主
是发达国家最主要的死因之一，美国每年有 18 万 ～ 25 要的疾病，但女性猝死患者中有冠心病、结构性心脏
万例猝死，猝死的发生率为 0. 1% ～ 0. 2% ，占冠心病 病以及左心功能不全的比例比男性低，女性猝死患者
［1-2］
死亡的 50% 以上，占总死亡的 15% ～ 20% 。 我国 中只有 37% 有冠心病病史，而在男性猝死患者中冠心
阜外心血管病医院一项“十五 ”攻关项目研究推测我 病的比例是 56% 。 同时冠心病女性患者猝死风险也
国每年有 54 万例以上的心源性猝死。 冠心病是引起 比男性低，Framingham 研究显示死于冠心病的男性患
［3］
猝死最主要的疾病，但是近年来随着冠心病病死率的 者中有 1 /2 都是猝死，而女性只有 1 /4 。 近年随着
下降，女性猝死发生率反而升高，并且很多女性猝死 冠心病一级及二级预防措施的改善，冠心病病死率逐
发生在没有心肌梗死、左室射血分数下降等猝死高风 渐下降，男性猝死发生率也下降了 2. 8% ，而在同龄年
［1］
险的人群。女性和男性猝死有所不同，现将女性猝死 轻女性猝死发病率反而增加了 21% 。 一项猝死一
流行病学特点以及危险因素做一综述 。 级预防的研究显示安置埋藏式心脏复律除颤器 （ ICD）

作者简介： 童琳（ 1981—） ，主治医生，硕士，主要从事心脏电生理及起搏介入治疗方面的临床与研究工作。Email： tl810219@ 126． com