Afstandsverklaring Aanvraagnummer

categorie(ën) van het

buitenlandse rijbewijs

Ondergetekende verklaart op de hoogte te zijn dat door het ondertekenen van deze verklaring dat hij/zij tijdelijk
afstand doet van onderstaande aangekruiste categorie(ën). Indien ondergetekende weer in het bezit wil komen
van één of meer categorieën waarvan hieronder tijdelijk afstand wordt gedaan, dan dient bij de aanvraag daartoe
een verklaring van geschiktheid voor de betreffende categorie(ën) te worden overgelegd.

Persoonsgegevens ondergetekende
Burgerservicenr.

Naam

Voornaam Initialen

Adres

Postcode Woonplaats

Geboortedatum Geboorteplaats

Houder van het rijbewijs

Rijbewijsnummer

Afgiftedatum

Geldig tot

Categorie(ën)

Ondergetekende verklaart hierbij afstand te doen van de bevoegdheid tot het besturen van motorrijtuigen
van de categorie(ën)

A
B
BE
C1
C
D1
D
C1E
CE
D1E
DE
T

Ondertekening

Datum

Plaats

Handtekening

Postbus 9000 Telefoon 0880087477; vanuit buitenland +31 88 008 74 70 3 E 0399d

9640 HA Veendam +31 59 869 33 30