™„h «tÚtr{f

« f rþûtý
ý Ër{r‚‚,y{ŒttðtŒ
{uzef÷
e zuf÷hu
÷u ~t™ Vtu{o
{

ytÚte nwk ònu

ò h fÁk Awk fu {tht fwxwkƒ™tk yLÞ „ {uLx ËkMÚÚtt{tk Au. / ™Úte y™u ‚u‚ytu
Þ ËÇÞtu „ðo
{uzef÷ heRBƒËo{Lx™tu
{u ÷t¼ ÷u Au / ÷u‚t ™Úte yÚtððt {uzef÷ htuufz Mfe{{
{tk stuztÞu÷ Au
A. / ™Úte yÚtðt
y
„ðo{uLx fu yLÞ ftuf R ËkMÚtt{
{tk Vhs ƒò òðu Au. / ƒòð‚t ™Úte. fu ytððtu ÷t¼ {u¤ððt…tºt
¤ A. /
Au
{u¤ððtt…tºt ™Úte.

‚t. ....--....-.......... f{o[the he/…uL~t™h™ee Ëne : .....................................

ntuŒTtu / …u…L~t™ ™kƒh : ...........................................
~tt¤t™wk ™t{ : ............................... ~tt¤t
~ ™k. .........
{tu.™k. ..............
. .........

ytr©
r©‚ yk„u™w
™wk zuf÷uhu~t™
t

ytÚte nwk sÛttðw

s k Awk fu ©e ............................................... {
{tht ............... Au. su
sytu
{the ËtÚtu hnu Au ‚{s
‚u ‚u{™e {trËf ytððf Yt. 500 0/- Úte ðÄw ™Úte
™ y™u ‚uy ytu Ëk…qÛto {tht
{ ytr©‚‚ Au.

f{o[the
he/…uL~t™h™e
™e Ëne : ......................................