DESCRIGAO Fundamentos basicos da hematopoese @ alteragées laboratoriais das principals doengas hematolégicas. PROPOSITO Compreender 0 conceito da produgao das células sanguineas, bem como os métodos empregados para sua avaliagdo na rotina laboratorial, 6 importante para tomar 0 profissional de laboratério mais capacitado para identiicar as principais alteragbes hematolégicas de importancia clinica. OBJETIVOS MODULO 1 Compreender 0 proceso de formagso das principals células sanguineas, suas caracteristicas morfolégicas e os principals aspectos da coleta de sangue MODULO 2 Reconhecer como ocorre a avaliacao das células sanguineas, o preparo de uma distensao sanguinea e os principals tipos de alteragdes celulares MODULO 3 Compreender os processos da hemostasia, suas principals alteracbes e aplicagdes no diagnéstico diferencial AVISO Em nosso material, unidades de medida e nimeros sao escrito juntos (ex. 25km) por questdes de tecnologia e didaticas. No entanto, 0 Inmetro estabelece que deve existir um espaco entre o niimero @ a unidade (ex.: 25 km). Logo, 08 relatérios técnicos demais materials escritos por vocé devem seguir o padrdo internacional de separagaio dos niimeros ¢ das unidades.INTRODUGAO (© sangue 6 um tecido conjuntivo liquide, com grande capacidade de se regenerar, formado por diversas tipos celulares que tém meia-vida, morfologia e fungSes distintas. Apesar de as células sanguineas se mostrarem muito diferentes entre si, tanto em nivel ‘morfolégico quanto em fungao, todas elas compartiIham o mesmo ancestral comum: a eélula-tronca hematopostica (CTH). ‘Ahematopoese, que consttui o proceso de formagao dos componentes celulares do sangue, corre durante toda a vida de um individuo. O desenvolvimento e a diferenciagao heratopostica s80 processes biolégicos complexos e finamente regulados, com Linico objetivo de manter uma proporgao regular de células hematoposticas circulantes, em condigdes de homeostase. E vocé sabe por que devernos estudar a hematopoese? Podemas pensar no sangue como um espelho, que nos permite acompanhar 0 estado de salide de um individuo a partr da avaliagao de diversos parémetros laboratoriais. Qualquer tipo de falha funcional na produgdo das células hematoposticas, que pode estar associado ao envelhecimento celular ou a um processo patolégico, pode compromatar a hematopoese de forma transitéria ou definiva, Esse comprometimento pode repercutirna quantidade ou na qualidade das células produzidas e pode ser identiicado 20 se observar essas alteragbes por meio da avaliagao laboratorial do sangue, AVISO: ORIENTAGOES SOBRE UNIDADES DE MEDIDA. MODULO 1 © Compr ;nder processo de formagdo das principals células sanguineas, suas caracteristicas morfolégicas 0 os principais aspectos da coleta de sangue HEMATOPOESE NORMAL Ahematopoese pode ser dividida em duas grandes categorias: HEMATOPOESE PRIMITIVA Com o surgimento das primeiras células sanguineas durante o desenvolvimento embrionétio.HEMATOPOESE DEFINITIVA Que ocorre quando se inicia a produgao das células progenitoras eritroides © micloides que iréo constitur 0 tecido sanguineo do embrido, HEMATOPOIESE PRIMITIVA E HEMATOPOIESE DEFINITIVA ‘Ahematopoese inicial, conhecida como hematopoese primitiva, tem um papel de suporterelevante na producéo de células eritroides, plaquetas e macrétagos antes mesmo da formagao do sistema circulatéro do embrido. Ahematopoese primitiva 6 proviséria, corre na terceira semana de desenvolvimento embrionério, em estruturas do saco vielinico chamadas de ilhotas sanguineas. Nesse momento, a hematopoese acantece de forma incompleta, uma vez que so produzidas eélulas hematoposticas transitérias, apenas para atender as necessidades mais imediatas do embrigo. 1G lustracao da formacao intrauterina de um embriao, Ahematopoese definitiva 6 marcada pelo surgimento dos progenitores eritromioloides e linfoldes. Nessa fase surgem as primelras Células com propriedades funcionais de célula-tronco hematopostica, em uma regio do embriao conhecida como aorta-gonada- mesonétron (AGM), por volta da 5* semana de gestacdo. Essas células migram para estabelecer nichos hematopoisticos em diferentes 6rgaos e tacidos, como a placenta, o timo, 0 bago eo figado fetal 3sem 5 sem 12sem Nascimento (semanas de gestacio) {Desenvolvimento anatémico embrionsrio. No figado, as células-tronce hematoposticas estéo praticamente em constante proliferagao, de onde podem dar origem a todos os tipos celulares, antes de colonizar 0 baco e, préximo ao nascimento, a medula éssea. Da oitava semana de vida até o nascimento, © figado atua como o principal érgao hematopoiético. Apés 0 parto, o bago passa a ter um papel progressivamente menor ao passo que a medula éssea e 0 timo se tornam os principais sitios definitives de produgao para toda a vida.MODELO CLASSICO E MODELO CONTINUO DA DIFERENCIAGAO HEMATOPOETICA ‘Se alguém pedir para vocé fechar os olhos e imaginar como poderia ser representada a sequéncia de produgao das células hematopoéticas, como voc imaginaria? Seria semelhante a imagem abaixo? @ Hiorarquia da diferenciagao hematopostica Se vocd respondeu sim as duas titimas perguntas, significa que vac8, assim como todos nés, esta acostumado a visualizar 0 processo de diferenciagao hematopostica de forma compartimentalizada, em varias etapas sequenciais, respeitando os limites hierérquicos especificos e, o mals importante, sem possibilidade de mudangas nas vias para formagao das células. Atualmente, com a incorporagao de novas metodologias, temos maior clareza de que o proceso hematopoiético 6, na verdade, continuo e dinémico, nao havendo fronteiras claras entre as populages de células que estariam localizadas em diferentes niveis, hierdrauicos de acordo com o modelo clissico de diferenciagao. Isso significa que as células-tronco podem ter certo grau de liberdade para gerar dretamente determinados progenitores, pulando as etapas da produgao hierdrquica dos estadios de diferenciacdo. Essas vias de diferenciago mais curtas podem ser essenciais para respostas répidas em situagio de estresse, Falando de uma forma simples, o modelo continuo mais atual da diferenciagéo hematopostica reflete a presenca de uma colorao heterogénea de células organizadas hierarquicamente, que nao sao categorizadas em etapas de diferenciacao, progridem de maneira continua, gradual, e tém flexibilidade para redirecionar @ diferenciagao de acordo com a necessidade de produgéo de sangue. As ilustrages abaixo demonstram os modelos classico e continuo de diferenciagao hematopoética:ERITROPOESE © processo pelo qual as hemacias so produzidas na medula dssea & chamado de eritropoese. As hemacias sao as oélulas mais, rnumerosas do sangue, sendo pecas-chave no processo de respiragéo celular. Em condigées normals, a massa de células ertroides produzidas durante a entropoese softe influéncia direta de mecanismos regulaérios, de forma que o nimero total de células circulantes se mantenha sempre constante. Devido a essa necessidade, om doterminadas fases do proceso de diferenciagdo, sucessivas divisdes celulares ocorrem, com 0 objetivo de aumentar o ndmero de células circulantes. As hemdcias néo t8m niicieo @ contém hemoglobina — proteina que contém {erro (metaloproteina) -, que alua diretamente no transporte de gases. Vamos agora olhar com mais ateneao para todo esse proceso de produgao da célula ertroide. DIFERENCIAGAO ERITROPOETICA Quando a célula tronco hematopoética (CTH) recebe algum estimulo de diferenciagao, ela perde progressivamente seu potencial de autorenovagao até 0 momento em que se diferencia nos Progenitores Multipontentes (PM). Esses, por sua vez, continuam 0 proceso de diferenciagao com progressiva restrigao de linhagem e dao origem aos progenitores lnfoides comuns (PLC) - que tm capacidade de diferenciacdo restrita & linhagem linfoide — e aos progenitores mieloides comuns (PMC), que em seguida se diferenciam em progenitores de granulécitos-macréfagos (PGM) e progenitores megacariocticos-eriroides (PME), Progenitor granulécito macéfago Cellatronco .Propeitormitoide hematopoeta— comum Progeritor megacaricticoeitoide Frivoblesto Ehtrblato _—Erroblato Proerhrobasto Gaye ‘ertecrométco poliromitico _basotica ‘e-e Retina ‘Hema 1 Esquema da diferenciacdo eritroide a partir da célula-tronco hematopostica, Na sequéncia, os PMEs dio origem aos progenitores especificos da linhagem efitroide (BFU-E e CFU-E) a partir dos quais as Células precursoras eritroides vao perdendo caracteristicas de imaturidade e adquirem caracteristicas de maturidade, que podem ser acompanhadas pelas mudancas na morfologia celular durante esse processo.(Ssizenatan Genco 1B Sequéncia de proliferagdo e maturagdo das hemacias a partir do erioblasto. Em se tratando das células precursoras ertroides, as etapas de maturago que compreendem o processo de formago da célula eritoide madura séo: proeritroblasto, eritroblasto baséfilo, eritroblasto policromatico, eritroblasto ortocromético, roticulécito © hemacia. ees Proertsbato— Eruebestodadfo tobe bite robo face facet “Somme @ Diferenciagao do eritroblasto, célula precursora eritroide. ‘Vamos agora conhecer melhor a morfologia de cada uma dessas células: Proertroblasto: primeira célula vermetha que morfologicamente conseguimos reconhecer.€ uma célula com tamanho entre 14 € 494m de didmetro, © nicleo ¢ grande, pode ser ovalado ou atredondado @ tem cromatina frouxa, Nucléolos podem ser observados. Uma pequena érea de palidez pode ser encontrada no ctoplasma ao redor do nicleo ¢ corresponde & localizagao do complexo de Golgi. Seu citoplasma ¢ intensamente basofilico (azul-escuro levemente violaceo), homogéneo e pode mostrar extrusdes citoplasmaticas (a seta indica a extrusdo)Eritroblasto baséfilo: célula com tamanho entre 12.6 171m de di&metro. O niicleo comega o processo de condensagao da cromatina e os nucléolos ja néo so mais visivels. Nessa fase encontramos intensa pradugéo de ribossomos, devido ao inicio da hemoglobinizago, condigao pela qual observamos o citoplasma profundamente basofflico. As mudangas na cor do citoplasma durante as etapas subsequentes esto diretamente relacionadas com o aumento da produgao de hemoglabina e a diminui¢ao de RNA ribosomal. Eritroblasto policromatico: célula com tamanho entre 12 @ 15pm de diametro. O ndcleo diminui de tamanho @ a condensagao da cromatina se intensifica mais nessa fase. Nucléolos no sfio observadas. © citoplasma aparece com cor acinzentada e o aumento dda produgao de hemoglobina pode ficar evidenciado pela presenga de areas mais rosadas préximo ao niicleo. Eritroblasto ortocromatico: célula com tamanho de 8 a 124m de diémetro. Nacleo picnético, geralmente excéntrico e cromatina bastante condensada, Menor célula nucleada dentro dos precursores eritroides. Etapa de diferenciago em que a célula ja produziu Praticamente todo o repertério de hemoglobina de que necesita, tomando o citoplasma mais alaranjado.Reticulécito: nesse momento ocorre a extrusdo do niicleo. Os reticulécitos s40 um pouco malores que os eritrécitos maduras mantém certas organelas citoplasmaticas residuis (mitocéndrias, rbossomos e 0 complexo de Golgi). A policromatofiia se dé pela presenca de vestigios de RNA na célula. Em cerca de 18 horas o reticulécito assume a forma de hemacia madura. we a omy, 1 Enitropasto expulsando o nticleo. Hemicia: a principal funcdo das hemécias ¢ 0 transporte de oxigénio (0,) para os tecidos e a remogo do gés carbénico (CO), Essa fungao 86 pode ser realizada com sucesso devido ao seu formato de disco bicéncavo e & sua estrutura flexivel, em razéo do ‘sou citoesqueleto ser capaz de mudar sua conformagdo e se adaptar a passagem por vasos de pequeno calibre. Seu ciclo de vida dura em média 120 dias ¢ a massa de erircitos ciculantes no sangue periférico normaimente se mantém constante, uma vez que hha um equilibrio entre a formago e a destruigéo dessas células.2” BOF na © @ Reliculdcito e hemacias maduras. LEUCOPOESE © proceso pelo qual as células brancas ou leucécitos sao produzidos na medula éssea é chamado de leucopoese. Os leucécitos podem ser divididos em granulécitos (neutrsflos, eosinoflos e baséfios), monécitos @ linfécitos. Somente as formas mais maduras desses subtipos celulares sao encontradas no sangue periférico, em condigdes de normalidade. @ & nfécito ——Neutrdflo.-—=Baséfilo—_—Eosindilo Monécito ® Leucécitos maduros no sangue periférico, DIFERENCIAGAO GRANULOCITICA Alinhagem granulocit ica se origina apés uma série de etapas de proliferagao ¢ maturagao similares & diferenciagao eritroide indo até a etapa de progenitor multipotente (PM) que, a seguir, origina, dentre outros, os progenitores mieloides comuns (PMC), que formam os progenitores de granulécitos-macréfagos (PGM), responsdveis pela produgo das células das linhagens granulocttica e monocttica. Progenitor Célulasronco __, Progenitor mieoide /*Franuldcito macrSfago hematopoetea—* comum ae regacariociieo enitrold @ Esquema da diferenciacao das Iinhagens granulocitica e monocitica a partir da célula-tronco hematopostica. No processo de dlferenciagao maturagao granulocitica, os primeiros precursores identifiados morfologicamente sao os mieloblastos que seguirdo uma sequéncia de diferenciagao e amadurecimento formada pelos promielécitos, mielécitos,‘metamiolécitos, bastonetes o células maduras segmentadas. Os granulécitos se dividem em dois grandes compartimentos na medula éssea: mitético e maturativo. Compartimento mitético ‘As células que apresentam grande capacidade de se multiplicar ~ mieloblastos, promielécitos © mielécitos. Compartimento maturativo ‘As células que perdem a capacidade de ruliplicagéo ~ metamielécitos, bastonetes e segmentados. ‘Compartimento mitético Comparten mei maturative a | Metamielécito en Bastio Células maduras Sangue @ Diferenciagao granuloctca divide em compartimentos mitéicoe proferatvo. © SAIBA MAIS De maneira geral, a produgao de granulécitos na medula éssea leva de 7 a 10 dias. No entanto, esse tempo pode ser moditicado em decorréncia de estimulos especificos. Cada uma dessas células apresenta algumas caracteristicas morfolégicas que permitem a definigdo do tipo celular durante a analise das laminas de esfregago sanguineo. A seguir, vamos conhecer melhor essas caracteristicasMisloblasto: célula grande (10 a 18um), com alta relago niicleo-citoplasma, e niicleo redondo ou ligeiramente oval. A cromatina & frouxa 6 08 nucléolos sao visiveis. O citoplasma 6 basoflico (azulado) e, por definigao, no ha granulos presentes no citoplasma. Promielécito: costuma ser um pouco maior que o mieloblasto (12 a 204m), com nicleo arredondado ou ovalado, cromatina frouxa, nucléolos podem estar presentes, mas menos proeminentes. O citoplasma é basoflico com predominio de granulagées primarias 0u azuréflas (vermelno-arroxeadas) que se acumulam durante essa fase.Miolécito: célula que varia de tamanho (12 a 18m) com o ndcleo excéntrico redonde ou oval. A cromatina comega a condensar © ucléolos 40 raros. O citoplasma comega a se tomar acidéflo (rosa-azulado) devido ao aparecimento da granulagao especifica (granulos secundarios), que permite distinguir morfologicamente um mielécito neutroflico (granulagbes réseas finas e discretas) do jelécito eosinofiico (grdnulos maiores ¢ alaranjados) ou basoflico (granulagao grosseira e de cor violeta). ‘¥ @ Metamielécito: célula que mede entre 10 e 184m, caracterizada por niicleo um pouco recuado, em formate reniforme, cromatina moderadamente densa e sem nucléolos. 0 citoplasma é acidéfilo (rasado), com granulagSes primarias, secundérias e terciérias presentes, mas predominam as granulagdes secundarias. A partir dessa fase maturativa, as células nao sao mais capazes de realizar mitose, apenas amadurecem. Bastio: célula medindo entre 10 & 16um, com niicleo em forma de bastéo ou ferradura, cromatina condensada, sem nuciéolos. O citoplasma ¢ acidéfilo (rosado) e tem granulagées especificas evidentes.‘Segmentado: célula que mede entre 10 e 154m, com ndicleo lobulado e basoflico. A cromatina & grosseira e condensada. Na maioria das vezes mostram de tr8s a quatro lébulos, se forem neutréflos, e dois segmentos, se forem eosindfils. O citoplasma & ‘acidéfilo (rosado) com granulagées especificas dispersas. ‘Vamos falar brevemente sobre a fungao dos neutréfils, eosinéfils © baséfilos: Uma vez liberados na corrente sanguinea, os neutréfilos circulam por cerca de 7 horas, sendo postetiormente destruidos no sistema reticulo endotelial. Dentre os leucécitos, os neutrfilos so os mais abundantes, desempenhando um papel fundamental na imunidade inata, Essas células so rapidamente recrutadas para sitios de inflamago, cuja principal fungéo é combater patégenos por meio da fagocitose, da atuagdo de enzimas presentes em seus granulos e pela produgo de espécies reativas de oxigénio, | a nO, 1 Neutrio Os eosinéfilos sao recrutados para o combate de infecgées parasitarias e em processos alérgicos. Sua principal forma de agao é pela degranulagao e liberagao de seus mediadores.i 1 Eosindtio, Os baséfilos representam um percentual muito pequeno do total de leucécites na corrente sanguinea, na qual circulam por alguns dias e podem ser recrutados para os tecidos em processos inflamatérios. Essas células expressam receptores de IgE, responsaveis, pela alivacao celular em casos de alergia ¢ na defesa contra infecgdes parasitarias associadas a IgE. = SS = wn 1 Baséfilo. © SAIBA MAIS Os baséfilos também so essenciais na resposta inflamatéria, uma vez que seus mediadores (histamina, citocinas anti- inflamatérias) auxiiam na modelagem da resposta inflamatéria e na recuperagao do tecido lesionado. DIFERENCIAGAO MONOCITICA Alinhagem monocttica assim como as células da linhagem granulocitica compartilham os mesmos progenitores: progenitor ‘multipotente (PM) e progenitor micloide comum (PMC), que formarao os progenitores de granulécitos-macrétagos (PGM) a partirdos quals serdo produzidas as células da linhagem monocilica: monoblasto, promonécito « monécito maduro. Vamos conhecd- las? y Gy Monoblasto: célula grande, com diametro aproximado de 20m, alta relago ndcleoctoplasma, niicleo redondo, cromatina frouxa e presenca de nuciéolo. Seu citoplasma é regular com basofiia discreta, Promenésit: cba manor que © manbisto, com amet vara ente 15 620m, nikeo ovale ou redondo, romaine delicada, um pouco mais condensada ¢ cam raros nucléolos. © citaplasma é regular, com contorno pouco marcado e basofilia disereta,h a Monécito maduro: célula com tamanho entre 15 e 20um, niicleo irregular, com chanfraduras, cromatina delicada, citoplasma abundante, contomo irregular, basofila discreta, granulagées finas e pode apresentar pequenos vaciolos. @ VOCE SABIA (Os monécitos/macrétagos tém por fung&e modular 0 processo inflamatsrio, podem atuar também por meio da fagocitose em caso de infecgao, secretam espécies reativas de oxigénio ¢ fatores pré-inflamatérios. Sao as primeiras células mediadoras da resposta mune inata, ‘Além disso, os monécitos também secretam alguns fatores de crescimento que sao importantes para o provesso de regeneracéo tecidual e sao capazes de interigar as respostas imune inata e adquirida, uma vez que essas células também aprasentam antigenos aos linfécitos T via receptores do complexo de histocompatbilidade (MHC). DIFERENCIAGAO LINFOIDE Os linfécitos B, T e NK se originam a partir do progenitor linfoide comum (PLC) que amadurece para linfoblasto, protinfécito © linfécito maduro, Do ponto de vista morfolégico, os linfécitos T, Be NK so indistinguiveis, sendo necessério o emprego de outras ‘técnicas para a correta distingao.Linfoblasto: oélula com tamanho entre 10 e 204m, nicleo redondo, cromatina frouxa e nucléolos evidentes. O citoplasma & basoflico, com contomo regular e granulagao escassa ou ausente. Prolinfécito: célula menor, com tamanho variando entre 10 e 1Sum, aumento da relagao niicleo/citoplasma, nticleo redondo com ‘cromatina mais condensada, ¢ nucléolos podem ou nao serem visualizados. O citoplasma 6 discretamente basofllico, com contomno regular e granulagao escassa ou ausente. % ~wor«< & a) XsLinfécito maduro: célula pequena, com tamanho entre 7 e 10um, alta relago niicleo/eiteplasma, com nucleo redando, cromatina condensada ¢ nuciéolos ausentes. O citoplasma é escasso, levemente basoflico e granulagao escassa ou ausente Existem tr8s tipos principais de linécitos na corrente sanguinea — células T, células B e células NK — que compartitham a mesma morfologia. Em um adulto saudavel, 30% a 40% do total de leucécitos na circulagao correspondem aos linfécitos, que representam a8 células efetoras do sistema imune adquirdo. ‘Aativacao dos linféctos T via MHC pode gerar um estimulo para a prlifeagdo de um subgrupo de células T, ctot6xicas, capazes ddo matar células infectadas, ou de células T efetoras, que podem ativar propriedades microbicidas de células como os macréfagos, além de induzir os linfécitos B a produzir IgM © IgG. Dessa forma os linféctos B sao os responsaveis pela produgéo de imunoglobulinas ¢ pela meméria do sistema imune, enquanto as células Nk sao ativadas em resposta a citocinas, formando a primeira linha de defesa, juntamente com os macréfagos @ neutréfios, até que o sistema imune adquirido possa atuar via ativagdo de linfécitos TB. COLETA DE SANGUE PARA EXAMES NO LABORATORIO DE HEMATOLOGIA © procedimento de coleta de sangue (venopungao) é uma das etapas pré-anallticas determinantes para a qualidade de um resultado laboratoral, e exige um profissional capacitado e experiente. Essa realidade nao é diferente para exames de hematologia. No setor de hematologia clinica, os exames realizados so o hemograma (avaliagao das células hematolégicas), mielograma, volocidade de hemossedimentagdo (VHS), contagem de reticuldcitos, coagulograma (avallagao da coagulagao sanguinea) © avaliagao dos fatores de coagulagao, fbrinogénio e Dimero-D, Mas lembre-se que na maioria das vezes, 0 paciente que procura um laboratério clinico precisa fazer miitiplas coletas de sangue para avaliar diferentes parametras. Para cada analito a ser analisado existe um tipo de tubo de colata especifco, aiferenciado por cores. Eles podem conter aditivos ou estabilizantes que mantém o material adequado para andlise. Um dos principais erros pré- analiicos relacionados a coleta de sangue & nao respeitar a sequéncia correta de coleta dos tubos, que seria Tubo 1: frasco de hemocuturae u — ‘Tubo 2: sem aditvo (tampa branca), para dosagem de metais ‘Tubo 3: anticoagulante citrato de sédio (tampa azul), para andlises de coagulacéo. Tubo 4: seco com ativador de coagulo (tampa vermelha), para andlises imuno-hematolégicas..‘Tubo 5: gel separador e ativador de codgulo (tampa amarela), para anélises bioquimicas e sorolégicas. ‘Tubo 6: anticoagulante heparina (tampa verde), para gasometria © andlises bioquimicas. Tubo 7: anticoagulante EDTA (tampa roxa), para andlises hematolégicas, conserva as células por mais tempo,Tubo 8: Anticoagulante fluoreto de sédio (tampa cinza), para andlises de glicemia, ‘As anélises laboratoriais podem ser feitas no sangue total, no plasma ou no soro, dependendo do tipo de analito a ser avaliado, Quando o material a ser avaliado for sangue total ou plasma, é necessério que a coleta sejafelta em tubos contendo anticoagulante especifico com o objetivo de impedir a cascata de coagulagao e a formagéo de codgulo, lembrando sempre de respeltar a proporgao de material biolégico e anticoagulante. Quando se pretende avaliar 0 soro, ullizam-se tubos de coleta sem anticoagulante para que haja a formacao de coagulo. prey sangue Fibrinogénio cee eos {@ Definigao de sangue total, plasma e soroCOLETA DE SANGUE VENOSO No video a seguir, a especialista Cristiane de S4 Ferreira Facio fala sobre os principais aspectos relacionados @ coleta de sangue venoso em ratina laboratoral VERIFICANDO O APRENDIZADO MODULO 2 © Reconhecer como ocorre a avaliagio das células sanguineas, o preparo de uma distensao sanguinea ¢ os principais, tipos de alteracdes celulares. HEMOGRAMA (© hemograma é exame laboratorial mais requisitado no mundo. Estudos apontam que sua solicitagao pode chegar a representar mais de 80% dos exames na se¢do de hematologia. Seu principal objetivo é avaliar as células sanguineas de forma quantitativa © qualitaiva, bem como os indices hematimstricos. Relaco dos Hemogramas X Demais exames realizados na seco de Hematologia 21a72 Est] Grafico: numero anual de exames solicitados em 2013 no Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas. ‘Apesar de ser um exame simples, ele fornece informagSes fundamentais para a triagem da satide do paciente, ao servir de orientagao diagnéstica, como indicador de evolugao de doengas crdnicas ou infecciosas, além de ser usado como base paraprescrigo de tratamentos mais complexos. De maneira geral, o hemograma pode ser dacomposto em trés grupos principais: Eritrograma Namero de ertrécitos; Hemoglobina, Hematécrito; ‘Volume Corpuscular Médio (VM); Hemoglobina Corpuscular Média (HOM); Concentragéo de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM); ROW (Red Coll Distribution Wrath); Alteragdes morfolégicas da série vermetha. Leucograma Contagem global de leucdcitos; Contagem diferencial de leucécitos; ‘Alteragdes morfolégicas da série leucocitaria Plaquetograma Namero de plaquetas; Plaguetéert PDW (Platelets Distribution Width)"; Volume Plaquetario Médio (VPM)* “Apesar de sorem relatados nos laudos, os equipamentos mais modernos j determinam tais parametros, CONTAGEM CELULAR Cada subtipo celular possui uma quantidade de células circulantes relativamente constante, que varia de acordo com a faixa etéria © 0 género. Alteragdes na contagem celular padem ser 0 primeiro indicio de algum desequilibrio, soja por produgdo exacerbada, insuficiente ou pelo aumento da destruigao das células.‘1 ATENCAO Contagens elevadas de leucécites podem estar relacionadas a quadros de infecgao ou inflamagdo, assim como um baixo niimero de hemacias pode sugerir a presenga de anemia. Por muito tempo, os leucécitos © as hemacias foram quantificados com o auxilio da Camara de Neubauer no microscépio. ‘ACamara de Neubauer 6 formada por duas cémaras com linhas divididas em quadrantes no seu centro (malhas de contagem), © tem profundidade determinada, para que seja aplicado volume constante da amostra diluida, Como a profundidade e as linhas so padronizadas, 6 possivel realizar a contagem determinando o numero de células na amostra @ Camara de Neubauer @ a malha de contagem. Para quantificar os leucécitos, os campos a serem contados sao os quadrantes externos e grandes. Para a contagem de hemécias, ‘0s quadrantes escolhidos so os intemos, conforme esquema abaixo: Esquema da contagem de células na Camara de Neubauer. L: Leucécitos; H: Hemécias.‘Amostra na Camara de Neubauer ao microscépio. Na imagem um exemplo de contagem de leucécitos. Para termos o valor final da contagem realizada, precisamos ajustar os nimeros de acordo com 0 fator de diluigao e multiplicar pela correo da cémara de acordo com as seguintes férmulas: N? de células Area total (mm?) x profundidade (mm) x titulo de diluigao © Atencio! Para visualzagao completa da equagao ullize a rolagem horizontal Ou N? de células x diluigao x fator_de corregio N° de quadrantes s © Atengaot Para visuaizagso completa da equagdo utilize a rolagom horizontal ‘Antes de aplicar a amostra na Camara de Neubauer, devemos acrescentar ao material o Liquido de Turk, uma solugdo corante & base de azul de metilene ou violeta de genciana (cujo papel & evidenciar os leucécitos, corando seus nuicleos) e Acido acétice (lisa ‘as hemacias da preparagao), PARA ENTENDERMOS NA PRATICA COMO ESSA CONTAGEM E REALIZADA, VAMOS FAZER UMA CONTAGEM GLOBAL DE LEUCOCITOS JUNTOS? ‘Vamos supor que a diluigdo tenha sido de 1:20 com Liquido de Turk, e na contagem dos leucécitos ao microscépio tenhamos encontrado a seguinte quantificagao:dttes a2 euas ete células 25 cllas Nessa quantificagéio observamos um total de 111 células (soma de todos os quadrants), Ublizando a férmula obtemos: Amostra: Fator de diluigao = 1:20 ‘Area do quadrado = 1mm? Profundidade = 0, 1mm mn Namero de células: n= 111 células 41-1120 550 celsfut toixd 04 04 Nede cels x50 550 celeful Pronto! Agora temos a concentragdo de leucécitos/piL, a leucometria, ou seja, a contagem global das células da série branca. ‘Agora, imagine ter que dilui, contar na Camara de Neubauer e fazer 0s célculos de todos os hemogramas da rotina de um laborat6rio? Esse 6 apenas um exemplo de como as técnicas eram realizadas antigamente. Hoje em dia, a automagao 6 cada vez mais, indispensavel na rotina laboratorial. Grande parte dos equipamentos uliliza dois tipos de principios: Impedancia, a partr da qual os analisadores automatics contabilizam as células quando ha uma interrupgao no campo eletromagnético, quando elas passam na frente do detector.‘vacuo Eletrodo —4 Corrente da nae Suspensio de céluias sanguineas Detalhe da abertura Dispersao de luz através de citémetro de fluxo, quando as células so contabilizadas e diferenciadas ao passarem por um feixe luminoso (laser). De modo geral, as amostras seguem em fluxo unidirecional por uma cAmara de amostra, na qual, ao cruzar o felxe de luz, ha interrupgao do sinal luminoso, que é detectado por um sensor frontal ao feixe (FSC). A dispersdo da luz incidente, no ‘momento da passagem da célula pelo feixe, & mensurada por um detector lateral (SSC). Assim, consegue-se distinguir as células polos diferentes tamanhos @ complexidades. O FSC nos di a informagao sobre o tamanho da célula © o SSC nos diz sobre sua composigao celular (granulos, organelas etc.) Conteddointema da cls (desviodaluzfrontal) <( 4 ns (/\Wolumecoular ino (tempo queinterrompeu (absorgio daluz) ‘apassagem dali), ‘Granuardade Tamanho ‘Contedode DNAVRNA (desviods (eS (devoted rescore)Con ome ao) ne) p G (eur) 1G Esquema das alteragées do caminho éptico ao interceptar a célula, Escrevendo de outra forma, pela andlise da dispersao de luz, 0s contadores automaticos conseguem distinguir as populagbes Celulares pelo tamanho, complexidade e lobularidade fou granularidade, de acordo com as alteragdes do feixe luminoso identiicado pelos dois detectores, forecendo, além da contagem global das células, sua distrbuigao diterencial em niimero de outros, monéctos, linfécitos, eosinoflos © baséfis. Os detectores transformam o sinal luminoso (feixe de luz) em um sinal eletrinico (dispersdo de pontos) que podemas conferir nos agraficos, pelas combinagdes dos parametros utlizados para diferenciar as populagdes celulares, duas a duas, a depender do equipamento ullizado. ‘Assaguir vemos alguns citogramas para identiicagao de leucécites. Note no grafico a identificagao das diferentes populagses celulares 1 Graficos dotplot para identiicagao das populacées celulares, ‘Se, por algum motivo, duas ou mais células cruzarem o detector simultaneamente (colncidéncia), a contagem fornecida sera inexata, podendo estar subestimada. Para minimizar esse erro, os equipamentos apresentam um sistema de dilui¢ao padronizada das amostras e aplicam uma férmula de corregao da coincidéncia,Zona de Abertura | deteccao . ’ x -Oo- cétula ee oS catute2 . . Abertura Pulso de deteccio Fenémeno da coincidéncia 1G Esquema representative do fendmeno da coincidéncia. ‘tecnologia empregada dependeré da marca e do modelo do equipamento: cent Om Coulter Eritroctos Impedincia Impedancia Impedancia Leucécitos Impedancia Optica e fluorescéncia Impedancia e dptica Optica Impedancia e Optica, impedancia e Plaquetas, Impedancia 6pticalfuorescéncia Optica Imunofluorescéncia (atternativa) Coloragao com Reticulécitos Fluorescéncia com Fluorescéncia com Fluorescéncia novo-azul de (opcional) ckDS530@ oxazina polimetina ‘com oxazina 750 metileno © Atencio! Para visualizagdo completa da tabela utlize a rolagem horizontal FB Quadro: Comparativo das diferentes tecnologias utllzadas por contadores automaticos. Extraido de Hemograma: Manual de interpretagao. FAILACE, R. of al, 2009, p. 37. -Atuaimente, os equipamentos mais modemos so capazes até de distender a amostra, além de lberar as contagens global ¢ specifica, Com o auxio da inteligéncia artificial ¢ de uma biblioteca vitual, as células sAo localizadas no estregaco sanguineo, 6 {eita uma pré-classiicagio dos leucdcitos, bem como a avalacéo morfolégica da série vermelna,além da contagem estimada de plaquetas em telas digital. Enquanto faz a contagem ¢ analise, o aparelho emite sinais de alerta para o usuério confirmar as andlises mais ciscrepantes e/ou duvidosas. Abaixo, demonstramos as etapas da andlse automatizada‘As amostras com identificago por cédigo de barras so introduzidas no equipamento para a realizagio dos estregacos de forma automatica Leitura automatica das células com fotos para reavaliagéo.Resulados disponivels no computador para andlise do técnico responsive ‘Aautomacao trouxe algumas vantagens. Vamos conhecé-las? RAPIDEZ Diminui o tempo de processamento da amostra e da iberapao de laudos. cusTo Teve redugao do custo por exame. PADRONIZAGAO Passou a apresentarresutados mals padronizados, com menor variabiidade e maior eprodutblidade MENOS ERROS Diminuiu signficativamente os erros de processamento, contagem e/ou digitacdo, uma vez que todos os equipamentos podem ser interfaceados entre si e com computadores. E somente a partir da liberagao dos resultados, apés as analises dos pardmetros do hemograma, que comogamos a raciocinar a respeito do diagnéstico do paciente. @ Voce SABIA Cortamente voe8 ja ouviu falar em leucopenia, leucoitose, moncitopeia, dente outros. Mas sabe o que signifcam? Todos esses sio termos ullizados para referenciar uma diminuigo ou um aumento (relativo ou absoluto) de determinadas. populagSes colulares. Os sufixos "ose" e “flla’ estao relacionados ao aumento das contagens celulares, jé 0 sufixo -penia’ indica uma quantificagao abaixo do limite inferior. Exemplos: Neutropenia — Neutréfilos abaixo dos valores de referéncia, Linfocitose — Linfécitos acima do limite superior de referéncia, 0s valores de referéncia para as populacées celulares variam de acordo com a padronizagio do laboratério responsavel pelo ‘exame, por isso deve-se usar como comparativo 0 valor de referéncia e nunca valores de exames anteriores quandorealizados om diferentes laboratérios. De maneira goral, os intervalos de referdncia para o hemograma sao os demonstrados na SERBBE = = oor cory ae) tabela a seguir: Enitrécitos, 52 404.9 4054 45-61 4564 11a3 anos 4a 14 anos ‘Acima de 14 anos, Leucécitos % Absoluto” % Absoluto’ —% Absoluto” Leucécitos totais = —- —5,0-15,0 _ 4513.5 _ 40-100 Neutréflo 28 0106 24 01-04 24 01-04 Bastonete Neutrofto 20- 2.060 35.55 2.026 36-66 20-75 ‘Segmentado 40 4 Eosin6filo to RNS 48 0.3-1,0 24 01-04 Basstilo ot 00-0,1 ot 0.0-0,1 on 40- Linfécito oo 2080 30-55 1,565 25-45 15-40 ‘ Monécito wo O2N8 4-10 0.2-1,0 240 102 = 1000/mm? © Atencio! Para visualizagdo completa da tabela utlize a rolagem horizontal FB Tabela: Valores de referéncia do eritrograma e leucograma, Extraido de: Tratado de Analises Clinicas. BARCELOS, L. F; AQUINO, J. L., 2018, p. 601-602.INDICES HEMATIMETRICOS Por definigéo, indices hematimétricos séo um conjunto de informagdes que nos permite avaliar o grau de normalidade/anormalidade de uma hemacia. Assim como na contagem celular, a quantificagao dos indices hematimétricos também passou por uma evolugao ‘nos iltimos anos, migrando da forma manual para a quantificagao automatizada. Hoje em dia, a maioria dos contadores autométicos jélbera a dosagem desses parametros, HEMOGLOBINA ‘Adosagem classica de hemoglobina é realizada por meio de técnica colorimétrica. Inicialmente, faz-se a lise dos eritrécitos e a estabilizago da hemoglobina, Na sequéncia, faz-se a dosagem de cianometahemoglobina por espectrofotometria, Felizmente, os equipamentos mais mademos ja possuem sistemas livres de cianeto, utllzando tanto laurel sulfato de sécio quanto compostos de oxidagao do ferro do heme ‘Alteragdes podem ser apresentadas nas seguintes situagoes: Elevada Geralmente acompanhadas de elevagao do niimero total de hemcias; ‘Aumento isolado: SituagBes como envenenamento por monéxido de carbono ou estados de desidratacao. Diminuida Muito comum: Sinal de alerta para investigago de anemias. ‘Apesar das variag6es interlaboratoriais, de acordo com a tecnologia empregada, podemos considerar como referéncias para dosagem de hemaglobina: -Mulheres: 12 a 16g/dL -Homens: 13,5. 18g/dL - Recém-nascidos: > 17,3g/¢L \Variagdes na dosagem de hemoglobin séo encontradas dependendo de idade, género, altitude e momento do dia. Normalmente as mulheres tém menor dosagem de hemoglobina por possulrem menor niimero de eritrécitos. HEMATOCRITO Ohematéerito é um pardmetro laboratorial que indica o percentual de hemcias no volume total de sangue, Uma técnica manual Classica (praticamente em desuso) 6 a dosagem pelo micra-hematécrit. O método baseia-se no preenchimento de um tubo capilar com o sangue até % da sua altura. Fecha-se uma das extremidades, coloca-se o capilar em centrifuga apropriada e apés a contrifugagao faz-se a leltura do caplar.1 Contrifuga de Micro-Hematécrto e Leitura, CRIOAGLUTININAS Autoanticorpos em geral de classe IgM que possuem atracdo por antigenos da membrana eritrocitaria, promovendo a aglutinagao dessas células quando em temperatura inferior a 37°C. Essa técnica vem sendo considerada obsoleta pelo risco de o operador manusear capilares com amostras sanguineas, além de do se enquadrar na rotina laboratorialalval, Entretanto, existem casos nos quals o micro-hematéerite 6 indicado, como, por ‘exemplo, em bancos de sangue para verificagdo das condigdes basicas do voluntario a doador; ou quando a contagem de critrécitos é difcultada pelo excesso de leucécitos ou por erloaglutininas muito ativas tl ATENGAO Nesses casos, é necessério cuidado especial ao realizar a medi¢ao manual, pois o resultado pode sotrer interferéncias pelo uso de tubos/capilares inadequados, pela ma vedagéo do capilar com consequente vazamento, pela centrilugagao inadequada ou hemélise por exposigdo a temperaturas inadequadas. Hoje em dia, com 0 advento da automagao, os contadores eletrdnicos calculam o hematécrito com base no niimero de etitrécitos & no volume corpuscular médio (VCM), que estudaremos mais adiante, Estima-se que o valor do hematécrito calculado possa variar do 1 a 2% om relagao ao valor dosado por micro-hematécrto. O calculo 6 baseado na férmula: Hematécrito = nimero de eritrécitos x VCM © Atencio! Para visualizagdo completa da equasdo utlze a rolagem horizontal Os valores de referéncia podem variar de acordo com os métodos adotados, mas podemios considerar os seguintes valores aproximados: -Mulheres: 35 2 45% -Homens: 40 a 50% += Criangas acima de 1 ano: 37 a 44% (© hematéerito pode estar alterado nas seguintes situagées: Elevado Diminuigdo da volemia plasmatica (por de ratagao, por exemplo)‘Aumento da massa eritroide (poliglobulia), Diminuido Diminuigao da massa eritrocitaria (paciente anémico, por exemplo); ‘Aumento do volume plasmatico (retengao de liquido, gravidez etc.) VOLUME CORPUSCULAR MEDIO (VCM) © volume corpuscular médio (VCM) 6 um indice hematmétrico que indica a média do tamanho das hemacias. Assim que foi descrito na literatura nao existiam equipamentos disponiveis e ajustados para mensurar esse parametro e calcular uma mécia. Portanto, de inicio, ele era medido manualmente, baseado nos valores do hematécrito e do numero total de hemacias, utlizando a formula VOM = Hematécrito x 10 Numero de eritrécitos © Atengaot Para visualizagéo completa da equagdo ullize a rolagem horizontal Os valores de referéncia sao estimados de acordo com a faixa etéria, nao sendo considerada nenhuma diferenga significativa entre homens e mulheres. A unidade de medida utlizada para sua mensuragao é o fentolitro: -Adultos: 80 a 100fL - Criangas: dependente da faixa etéria VOM ¥ volume dos eritrécitos ‘Niimero de eritrécitos > © Atengaot Para visuaizagso completa da equagéo utlize a rolagem horizontal @ COMENTARIO Hoje em dia, o VCM nao & mais estimado pelo hematécrto, mas medido nos contadores automiticos, condigao que melhorou muito a reprodutiblidade desse pardmetro, ‘Aavaliago do VOM é imprescinaivel na investigagao das anemias. Com base no VCM é possivel classificar as anemias em seus {és subgrupos, com base no tamanho da célula: microciticas, normociticas e macrocitcas. Quais seriam os erros mais comuns que interferem na medigao do VCM? 1. Excesso de EDTA em relacdo ao volume de sangue coletado Por induzir a desidratagdo das células e consequentemente diminuir 0 VOM — algumas solugées utlizadas conseguem reidratar os eritrécitos e minimizar esse “erro” 2. CrioaglutinaPodendo contar duas células como uma tinica célula, 3. Tempo do processamento da amostra quando conservada 4 temperatura ambiente Quanto mais tempo a amostra ficar a temperatura ambiente, mais se eleva o VCM. Essa elevacdo pode ser: mostra fique armazenada em geladeira, Para sedimentarmos 0 conteiido até esse momento, 6 essencial estabelecermos as relagbes dos pardmetros vistos até aqui ‘Vamos, entéo, supor que recebemos amostras de trés pacientes diferentes, realizamos manualmente o hemalécrito ¢ obtivemos os seguintes resultados: Rene eet Hematécrito (%) ec) A 69 51 B 52 51 c 44 51 5 © Atengao! Para visualzagdo completa da tabeta utilize a rolagem horizontal BB Tabela: Contagem de hematécritos ~ Pacientes A, B eC. Elaborado por Elen de Oliveira, ‘Som calcularmos 0 VCM, utilizando como base apenas o niimero de eritrécitos © 0 valor do hematécrito, o que podemos Inforir? (5 trés pacientes possuem o mesmo volume total de massa eritrocitéria, 51%. O paciente A tem mais células do que os pacientes B e C; o paciente B tem mais células do que o paciente C. Logo, para ter mais células ocupando o mesmo volume total de massa eritrocitéria, o volume médio de cada célula do paciente A, provavelmente, seré o menor de todos. Paciente Paciente Paciente 7 1 Comparagao esquemética das amostras dos pacientes.Com base nos valores fornecidos e na formula para calcular 0 VCM, temos: Pree ee) Vom (fL) A 69 51 4 B 52 51 98 ¢ 4a 51 124 © Atencio! Para visualizagdo completa da tabela ulize a olagem horizontal FB Tabola: Calculo do VCM — Pacientes A, Be C. Elaborado por Elen de Oliveira @t ATENCAO ‘Vale a pena ressaltar que o VCM 6 a média do tamanho de cada hemacia, e que existe uma faixa de variagao considerada normal RED CELL DISTRIBUTION WIDTH (RDW) (© RDW nada mais é do que uma curva da frequéncia da distribuigao das hemadcias, de acordo com o seu tamanho (VCM), sendo luma medida de dispersao fundamental para avaliar 0 quanto as hemacias so diferentes ou parecidas entre si, em relagdo ao seu volume, Para calcular 0 ROW e criaro histograma, é necessario ter 0 volume corpuscular individual de todas as células eritroides contabilizado, para que o histograma reflta a correlagéio do volume (fL) com a frequéncia, Quando a amostra é homogénea, o ROW encontra-se dentro dos limites estabelecidos, independentemente do VCM, ou seja, as células podem ser microciticas, normociticas ou macrociticas e ter RDW normal, por apresentarem tamanhos semelhantes entre si Nos histogramas abaixo podemos observar que a linha azul pontilhada nos tr8s gréficos representa o valor de VCM nas amostras, 2 curva em azul, a referéncia de normalidade dos limites de variagao do volume corpuscular, ¢ a curva em vermelho, os histogramas alterados: Histograma Frequéncla ROW Volume (t) Célula normocitica, VM dentro da normalidade (linha pontihhada azul) e RDW homogéneo (curva azul), ou seja, a populagio de eritrécites encontra-se com o tamanho dentro da normalidade e semelhantes.Histograma > ‘ a 6 ROW. 7 Votume (1) a Célula microcitica, © VCM baixo (linha pontithada azul) em relagao a normalidade (curva azul) e o RDW alterado, mostrando uma populagao heterogénea (curva em vermetho). Histograma z soe nnm sm x wuMnM Volume (tt) Célula macrocitica. © VCM baixo (linha pontihada azul) em relagao a normalidade (curva azul) e o ROW aterado, mostrando uma populagéo heterogénea (curva em vermelho). Histograms Volume fh) Nao podemos esquecer que existem algumas situagdes em que ¢ possivel o VCM estar dentro dos limites de normalidade, mas, a0 avaliaro histograma e o valor de RDW, identiicarmos que se trata de uma amostra heteroger a do ponto de vista do tamanho celular, Com isso, podemos observar a importancia de nunca olharmos os parémetros separadamente, pois informagées determinantes podem estar veladas. © SAIBA MAIS Os valores de referéncia para o RDW so de 11,5 a 15%. Valores alterados (normalmente elevados) podem ser indicativos de diferentes tipos de anemia, doeneas crénicas e talassemias, a depender dos resultados dos outros parametros e/ou exames. HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (HCM)Por definigéo, a Hemaglobina Corpuscular Média (HCM) corresponde ao peso médio de hemoglobina de uma populagso de eritrécitos. Tal indice ¢ expresso em picogramas (pg), com valores de referéncia entre 24 e 33pq, e é calculado com base na dosagem de hemoglobina e no niimero de eritrécitos pela formula: HCM = Hemoglobina x 10 ‘Nitmnero de erilrécitos y © Atengéot Para visuaizagao completa da equagao utilize a rolagem horizontal Ww EXEMPLO ‘Se um paciente tem Hemoglobina: 14, g/dL, N° de enitrécitos: 5,2 milhdesimm:, seu valor de HOM sera: Hemoglobina HCM Numero de eritrécitos 5 © Atengaot Para visuaizagao completa da equagéo ullze a rolagem horizontal © peso de hemoglobina em uma hemacia depende do seu tamanho e da sua concentragao. A diminuigao do HCM costuma ocorrer nna anemia ferropriva, talassemias e demais anemias microciticas, com CHCM normal ou reduzido. Deve ser 0 itimo indice a ser Interpretado, uma vez que depende do VCM e do CHCM para ser corretamente avaliado, CONCENTRAGAO DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (CHCM) AConcentragao de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) reflete a média da concentracao interna de hemoglobina em uma populagao de hemacias. E 0 indice hematimétrico que verdadeiramente traduz a cor da hemacia, que pode ser classificada como hipoorémica, normocrémica ou hipercrémica, 1 Hemécia normocrémica (uma seta) ¢ hipocrémica (duas setas). A direita, uma hemdcia hipercrémica (seta vermelha),(© CHCM 6 medido em gidL ¢ encontra-se alterado nas seguintes situagées: Elevado Casos om que ocorra perda de area do eritrécito Perda de liquido da célula para o meio; Excesso de anticoagulante. Diminuido Hipossaturagao da célula, ou seja, células com concentragées de hemoglobina abaixo do normal; Na microscopia se reflete pela presenca de um halo central maior e aparéncia mais palida da célula (© CHM pode ser calculado com base na relagao do HCM e VCM, conforme a formula: Hemeblogina Hemoblogina —n x 10 eee * 10 — HcM N®de eritrécitos Sa CHCM = VCM CHCM Hematécrito CHCM = Hematécrito N° de eritrécitos 10 a x10 __ Hemoglobina CHCM Hematécrito 100 y ® Atengaot Para visuaizagao completa da equagao utilize a rolagom horizontal ‘Sendo os valores de referéncia de CHCM para adultos: 32-36g/dL. Ww EXEMPLO Supondo que chegou ao laboratrio una amostra de um pacinte que apresenta os seguintes valores: Hemoglobina: 159/dL. Hematécrito: 48% Logo, seu CHOM sera: CHCM = % x 100 = 32,61g/dL © Atengdot Para visualizagdo completa da equagso uiize a rolagem horizontalHEMATOSCOPIA ‘Ahematoscopia é a parte da avaliagao do hemograma que complementa os dados obtidos polos contadores hematolégicos, a partir da avaliagao morfolégica das células em distensao. Apesar de toda automagao e inovago nos equipamentos hematolégicos, a hematoscopia ainda é muito necessaria, como uma complementagao da analise dos parametros laboratoriais. ‘Appattir da hematoscopia do sangue periférico, podemos observar variagSes/alteragées nos: ERITROCITOS ‘Anisocitose (heterogeneidade no tamanho celular) Policromasia (heterogeneidade na coloracao); Inclusdes citoplasmaticas; Presenga de hematozostios; Presenga de células jovens (reticulécitos); Poiquilocitose (heterogeneidade das formas ertroide). LEUCOCITOS Assincronismos maturativos; Maturidade celular Verificagao da morfologia, PLAQUETAS Assineronismos maturativos; Granulagao; Tamanho. PREPARO DO ESFREGAGO OU DISTENSAO SANGUINEA ‘Aconfecgao do esfregaco (distensao sanguinea) é uma técnica manual que normalmente é realizada a partir de uma pequena ‘amostragem do material (uma gotinha de sangue) em uma lamina de vidro limpa, © material é espalhado (distendido) ao longo da lamina base, com o auxilo de uma lamina extensora, formando uma fina camada. Respeitando os passos a seguir e com treino, conseguiremos fazer étimas laminas:1) Alamina na qual sera feito 0 esfregaco precisa estar limpa e seca, pois qualquer sujeira e/ou gordura pode atrapalhar. 3) Com o auxiio de um capilar, coloca-se uma pequena gota da amostra préxima a uma das extremidades,4) Alamina extensora deverd ser encostada na lamina apés a regi da gota de sangue. 5) Em um movimento cuidadoso, deve-se inclinar @ lémina extensora o suficiente para formar uma angulago de aproximadamente 45% @ leva-la a0 encontro do material da amostra {6) Apés a amostra se espalhar por capilaridade pela borda da lamina extensora, deve-se deslizar a lamina em direcao & Regra do SURF. extremidade oposta de forma Suave, com movimento Unico, Rapido © FirmeS 7) Nesse momento, a amostra devera estar espalhada pela lamina microscépica, como uma pelicula 8) Deixe o estregago secar e siga para a coloragdo. 9) Apés a coloragso, avalie a lamina ao microscépio éptico, t ATENCAO ‘0 uso de luvas é essencial para sua soguranga ao realizar o esfregago sanguineo!‘tampa do tubo de coleta NAO deve ser usada como conta-gotas! Erros mais comuns no processo de distensao sanguinea: Gota seca, Gota concentrada no meio da lamina. Borda da lamina extensora irregular.Orie Pausas durante a extenséo. Movimento muito rapido, Prossdo desigual na lamina extensora Gordura ou sujeira na lamina ou amostra lipémicaGota muito pequena, @ DICA O esfregago deve ser feito antes que a gota seque ou coagule; Nao se deve parar durante o processo de extensao; Nao se deve aplicar pressao excessiva; ‘A angulagao pode e deve variar de acordo com a amostra, Para amostras mais viscosas (hematécrito alto), o Angulo deve ser ‘mais agudo para resultar em pelicula mais fina. Esse conhecimento de identificartais necessidades sé se adquire com a pratica laboratoral Corador automatico COLORAGAO DO ESFREGACO SANGUINEO ‘Agora que ja temos nosso esfregaco preparado, precisamos fazer uso de algum tipo de colorago para conseguirmos identifcar & distinguir as células. Normalmente utlizamos corantes Romanovsky (e suas variagSes: Giemsa, Wright, May-Grinwald &Leishman), que cons'stem basicamente em uma mistura de um corante acido © um corante basico. O método de coloragao pode ser realizado por meio diferentes protocolos, a depender do tipo de corante e do que precisamos evidenciar no material. A coloragaio pode ser felta de forma manual ou por meio de método automatizado, utlizando coradores automaticos, (© método Romanowsky 6 a mistura de eosina com azul de metileno: a eosina confere cor alaranjada a hemoglobina e aos granulos eosinofilicos, enquanto 0 azul de metileno confere coloragao azul aos Acidos nucleicos e granulos baséfils, Cores Cromatina Granulos promicloctticos Citoplasma de linfécitos Citoplasma de monécitos Citoplasma rico em RNA Granulos de neutréfils @ linfécitos Granulos basofiicos Granulos eosinofilicos Eritrécitos (nemoglobina) Parpura ‘Vermetho-parpura ‘aul ‘Azul-acinzentado ‘Azubescuro Parpura-claro ou rox ‘Azul ou negro Laranja Rosado > © Atencio! Para visuaizagéo completa da tabeta ulize a rolagom horizontal FB Quadro: Coloragdo dos componentes celulares pelo método Romanowsky. Elaborado por Elen de Oliveira ANALISE MORFOLOGICA E ESTRUTURAL DAS CELULAS SANGUINEAS E CORRELAGAO COM OS PROCESSOS PATOLOGICOS‘Aanalise do estregago deve ocorrer em uma regide intermediaria, entre as pontas (cauda e cabeca da lamina), pois nessa regio as células esto distribuldas de maneira mais homogénea. Deve-se concentrar na regido central, pois as bordas podem acumular leucécitos @ agregados plaquetarios, cauda compo. Cabesa @ Esquema de uma distensdo sanguinea. ROULEAUX E 0 empilhamento dos erirécitos devido a hiperproteinemia. Sua presenga & comum em algumas doengas, como, por exemplo, ‘mieloma miitiplo e estados infecciosos e inflamatsrios. Iniciaimente, deve-se olhar a lamina de maneira geral com aumento total de 100x, para se avaliar a qualidade do esfregago. Com fesse olhar mais panoramico, podemos observar a coloragao, a distribuigdo das células e as possivels formagoes de rouleaux. Mas atengao! E necessério diferenciar 0 verdadero rouleaux da aglutinagao e da roseta. vy we wy “se i » & Rouleaux verdadeiro de hemacias. ZzAglutinagdo pela presenga de cricaglutininas, Roseta de Hemacias. ft ATENGAO Em algumas situages, dependendo de como 0 esfregago tenha sido confeccionado, podemos encontrar o que chamamos de um {also rouloaux. Para diferencié-lo, basta observar se todos os empilhamentos seguem o mesmo sentido.Rouleaux also © verdadeiro. Quando se fizer necessario fazer a contagem morfol6gica de leucécitos e/ou a confirmagao dos valores encontrados nos contadores automaticos, deveros seguir estas regras: LEUCOCITOS PLAQUETAS LEUCOCITOS Contar pelo menos 10 campos no aumento total de 100 ou 400x; Fazer a média do total dos leucdcitos contados pelo nimero de campos observados; Multipticar a média por 250, quando utilizar 0 aumento total de x100, ou por 2000, quando ullizar o aumento total de 400x. PLAQUETAS Contar pelo menos 10 campos no aumento de 1000x (em imerséo); Fazer a média do nimero total de plaquetas contadas pelo numero de campos observados; Mutipicar a média pelo fator de corregao de acordo com 0 modelo do microscépio utilizado, ‘Apés a avaliagao panorémica da lamina, chegou a hora de nos aprofundarmos em seus detalhes: devemos ampliar para o aumento total de x1000 (com imersio) para iniciar a contagem diferencial dos leucécitos, a como a avaliagéo morfolégica das células. © SAIBA MAIS ‘Antes de entrarmas no préximo tépico, é importante termos em mente como vamos relatar e quantificar os achados. Alguns laboratérios baselam-se em uma escala que vai até quatro cruzes (+++) enquanto outros laboratérios definem como maximo trés cruzes (+++), sendo uma cruz (+), rara; duas eruzes (++), moderada e trés cruzes (+++), frequente. Independentemente da escala adotada pelo laboratério, a Internacional Society for Laboratory Hematology (ISLH) sugere que os relatos acima de duas cruzes (+4) sdo clinicamente relevantes.AVALIAGAO NO ESFREGAGO SANGUINEO DA SERIE VERMELHA 1° PASSO: TAMANHO DOS ERITROCITOS, EM COMPARACAO COM OS LINFOCITOS. Micrécito ( Anisocitose 1 Lamina de Anisocitose: hemacias de tamanhos vatiados. 5 eritrécitos normais 18m tamanho aproximado ao do nticleo de um linfécito pequeno. Quando a maioria dos ertrécitos possul ‘tamanho inferior, séo considerados microciticos; quando maiores, macrociticos. 0u seja, a avaliagdo morfolégica das hemécias pode auxliar na confirmagéo do VCM obtido no equipamento automatic. ‘Alteragdes morfolégicas no tamanho das hemacias so muito encontradas em quadros de anemias. Quando o material de um paciente apresenta hemacias de tamanhos diferentes, dizemos que essa lamina apresenta anisocitese. Nesses casos, a avaliago do ROW auxila muito para nos dar uma idela do quanto essas células S80 homogéneas ou heterogéneas entre si, do ponto de vista do tamanho. 2° PASSO: FORMA DOS ERITROCITOS. ‘Ahemécia normal possui um certo grau de palidez central caracteristica, com bordas arredondadas. Quando encontramos um grau variado de hemacias de formatos diferentes do normal, dizemos que a lamina apresenta poiquilocitose, Para descrever e classificar na escala de cruzes, precisamos analisar pelo menos dez campos de pelo menos cem células, Quando e como devemos relatar no laudo? Dependera do laboratério, mas a recomendagéo padréo é que, quando a média da alteragao (contada em pelo menos 10 campos) for 1, deve-se relatar como raro; de 2 a 6, relatar como presente +; de 7 a 12, relatar como presente ++; >12, relatar como presente Exemplo: “Estomatécitos raros e esferécitos ++" significa que foram achados pelo menos dez estomatécitos no total (fazendo a média por ‘campo visualizado, temos um estomatécito por campo), jé os esferdcitos foram contabilizados de 7 a 12 na média por campo.No esquema a seguir, pademos vor as principais altoragdes de forma encontradas nas células vermelhas: 3° PASSO: COLORAGAO CELULAR. Quando a palidez central na célula for maior que 1/3 de seu volume total, ela 6 considerada hipocrémica, computado pelos valores de CHCM no hemograma. De forma contréria, hemacias hipererémicas morfologicamente sao identificadas por auséncia de palidez central, Al6m disso, se a célula apresentar um tom mais azuladolacinzentado, ha grandes indicios de que ela soja uma Célula mais imatura, reticulécitos que ainda contém vestigios de RNA residual. Quando muitos reticulécitos estdo presentes na lamina, dizemos que ela apresenta policromatofilia, Para que tenhamos certeza da presenga de reticulécitos, deve-se usar uma coloragao especifica que evidencia a sua presenca: a coloragao com azul de cresil brilhante. »™ Oe IB Hemécia policromatica & esquerda e reticuldcitos corados com azul cresil brilhante. 4° PASSO: PRESENGA DE INCLUSOES ERITROCITARIAS. Recomenda-se relatar como “rara” quando for observada inclusdo em uma célula a cada 1 ou 2 campos; "+" quando a contagem for de 1 a3 células por campo; “++” quando foram observadas de 4 a 6 células por campo e "+++" quando foram vistas mais 6 células ‘com inclusao erltrocitaria por campo, As inclusbes eritroctérias mais prevalentes na rotina laboratorial so as sequintes:Pontithado baséfilo ~ so grénulos azuis-escuros de agregados ribossomais ¢ RNA, que se preciptam na coloragao do estregaco. Podem ser encontrados em casos de talassemia minor, intoxicagao por chumbo, zinco e/ou merctirio, na anemia perniciosa, na ‘Sindrome Mielodisplasia (SMD) e na deficiéncia de pirimidina 5’ nucleotidase. A seta indica a hemacia com pontilhado baséilo. : 0. ; tn” I Corpisculo de HowellJoly — so pequenos corpiisculos arredondados @ bem definidos de colorago purpura relacionados a {ragmentos remanescentes de DNA, oriundos de mitoses anémalas. Podem ser encontrados em casos de pés-esplenectomia, ‘anemia megalobléstica, anemia falciforme e talassemia maior.J r —@) /s 9 a \~e Anéis de Cabot - so finos anéis de microtibulos remanescentes do fuso mitético. Podem ser encontrados em anemias ‘megaloblésticas, intoxicagao por chumbo, anemia hemolitica ¢ icericia alcoslica. Aimagem demonstra hemécia com anel de Cabot fem forma de “ane!” (a esquerda) e em formato de numero 8 (a diteta). * ~ Pin Corpisculos de Pappenheimer (Siderossomos) - granulos anormais devido a fagossomos com excesso de ferro. Podem aparacer em anemias sideroblasticas e anamias hemaliticas. A presenga deve ser confirmada com coloragao especifica: coloragao de azul de prissia.Corpisculos de Heinz — precipitados de hemoglobina desnaturada. Podem aparecer em variantes instaveis de hemoglobina ou ‘om caso de oxidagao de hemoglobina por férmacos. Esses precipitados so removidos pelo bago, entdo, normalmente $6 so numerosos no sangue de pacientes pés-espleneciomia. Inclusées parasitarias — os eritécitos podem conter em seu interior protozoatios, como da malatia, babesiose, e de bactérias, como na bartonelose. A imagem mostra um trofozolta & esquerda e um gametécito a direita (Maléria. AVALIAGAO NO ESFREGAGO SANGUINEO DA SERIE BRANCA 1 Passo: contagem global e diferencial das células. Para sabermos qual a proporcao de cada subtipo celular presente no material 2° Passo: grau de maturagao e diferenciagdo das células. Um exemplo classico 6 o desvio a esquerda, no qual as células mais imaturas de determinada linhagem comegam a ser liberadas dda medula éssea em processos infecciosos ou malignos, 3° Passo: morfologia ¢ estrutura celular, Denire as possibilidades, as mais prevalentes na rotina laboratorial séo as seguintes:Anomalia de Pelger-Huet ~ condigao em que o neuiséfilo maduro apresenta um nicleo que nao esta devidamente segmentado, o ‘que costumamos chamar de hipossegmentagao. Normalmente ele tem dois lobos simétricos, similar & forma de “éculo: ‘condigdo geralmente 6 assintomatica ¢ esta relacionada a heranga autossémica. Aimagem demonstra a presenca de neutréflos bilobulados. Essa ‘Sindrome de Chediak-Higashi — condi¢do em que o leucécito apresenta granulos gigantes e de coloragao variével. A imagem presenta léminas de paciente com Sindrome de Chediak- Higashi\Vacuolizacao citoplasmética — sao vaciiolos encontrados em neutréfilos, provenientes de autodigestio, podendo ser formados apés a fagocitose de toxinas bacterianas, por exemolo, Essas vacuclizagées também podem ser encontradas em linfécitos monécitos. Wwe “= an OF Hipersegmentagao - refere-se ao aciimulo de neutréfilos de tamanho normal com cinco ou mais lobulagdes nucleares, que pode estar relacionado com o tempo médio da célula na circulagao. Podem ser observados também em quadros de inflamagées crénicas, em pacientes que fazem uso de corticoide, com deficiéncia de vitamina B12 e folatos, dentre outras,Corpisculo de Déhle — sao inclusées ovais azuis-claras que se localizam na periferia do citoplasma, referentes a ribossomos livres remanescentes. Podem ser encontradas em infecgdes bacterianas graves, traumas © queimaduras. a Granulagées t6xicas ~ presenca de granulagdes primarias em fases finais da maturagao da linhagem neutroflica, Podem estar relacionadas a processos de mitose acelerados, como em casos de septicemia, AVALIAGAO NO ESFREGAGO SANGUINEO DAS PLAQUETAS 1°Passo: Iteragées om sua quantidade \Verificar se, no estragago sanguineo, ha um aumento do ntimero de plaquetas ou uma diminuigao. Atrombocitose (aumento do quantitativo de plaquetas, acima de 1 milhéio/mm’) pode ocorrer em casos de pés-esplenectomia, pés-operatéro, anemia ferropriva e artte reumatoide. A trombocitopenia (diminuigao do quantitativo de plaquetas, abaixo de 80 rmilimm?) pode ocorrer em casos de leucemias, aplasias e purpura autoimune, SATELISMO PLAQUETARIO‘As plaquotas se agregam ao redor de neutroflos © monécitos em forma de “rosea”, 0 que normalmente acontece quando o sangue 6 coletado em EDTA. tl ATENGAO 9 OSS CMe ck o okge We m.0n 22 “A < @ Satelismo plaquetario, Devemos avaliar se uma baixa contagem no resultado do hemagrama nao esté relacionada ao satelismo plaquetaio. 2° Passo: alteracées no tamanho das plaquetas, que podem ser classificadas em macroplaquetas e plaquetas gigantes. Vo abe a diferenga entre elas? Mactoplaquetas ‘As macroplaquetas tm tamanho entre o de uma plaqueta normal e 0 de hemcias normals e s6 devem ser relatadas se forem tencontradas em uma quantidade maior do que 5%, durante a leitura dos estregacos, ‘840 observadas geralmente em casos de doengas cardiovasculares, tromboses e doengas inflamatérias, Plaquetas gigantes As plaquetas gigantes so malores do que as hemdcias normals. Devem ser relatadas independentemente do niimero encontrado, podendo estar associadas a quadros de mielodisplasia e Sindrome de Berard-Soulier. ‘Abaixo, demonstramos anormalidades no tamanho das plaquetas:Plaqueta gigante (seta verde), MB, Plaquetas com tamanho reduzido, © quadto a seguir traz um resumo das principais variagdes quantitativas das células @ suas associagdes clinicas.Ee Infecgdes piogénicas ou virdticas. Neutrofia (contagem superior 208 valores de referéncia) Neoplasias, entre outras causas Neutrilos Uso de aigumas drogas (antbitics, anticonvulsivantes) Neutropenia (contagem inferior aos valores de referéncia) Cirose hepatica ou doenga de armazenamento (como Gaucher. Basofila ‘Anemias hemoliicas crnicas, eucemias. Baséfilos (contagem superior aos valores de eens Pés-osplenectomia, enre outs causa. referéncia) Doongas aléricas Eosinofila aaa (contagem superior a0s valores de reteréncia) InfeceSes parastaias, hemopatis. Estados toxcos come hemélise aguda. oma diabstico Eosinéflos Eosinopenia Choque (contagem inferior aos valores de referénca) Queimaduras Esforgo fsico extenuante (como, por exemplo,o trabalho de part) Monécitos _ Monocitose Processos leucémicos, infecgbes por protozoérios (mali) (contagem superior aos valores deroferéncia) ‘Monocitopenia (contagem inferior acs valores de referéncia) Linfocitose (contagem superior aos valores de referéncia) Linfécitos Linfopenia (contagem inferior aos valores de referéncia) Fase de recuperagao de infecgdes agudas. Fase aguda de processos infecciosos. Desnutrigéo Infecgao por HIV, entre outras. Convalescenga de infecebes agudas. Leucemias Forma fisiolgica em criangas de até 5 anos. Casos de imunodefciéncia, cirrose hepatica Fase inicil de neoplasias, entre outras causas. > Atengéo! Para visuaizacéo completa da tabela utlize a rolagem horizontal FB Quadro: Variacées quantitativas das células © suas associagées clinicas. Elaborado por Elen de Oliveira,VHS E CONTAGEM DE RETICULOCITOS Neste video, convidamos vocé a conhecer a técnica de VHS e 0 processo de contagem de reticuldcitos. VERIFICANDO O APRENDIZADO MODULO 3 © Compreender os processos da hemostasia, suas principals alteragées e aplicagées no diagnéstico diferencial HEMOSTASIA ‘Ahemostasia ¢ o conjunto de fendmenos biolégicos que ocarre em resposta imediata a lesdes, com o objetivo de deter a hemorragia pela formagao e posterior dissolugao do codgulo, com restabelecimento do fluxo sanguineo e reparagao tecidual 1B Esquema dos processos envolvidos na hemostasia. Quando pensamos sobre hemostasia, varias dividas podem surgir: = Come acontece 0 inicio do processo de coagulagao? = Come interramper 0 processo de formagao do trombo?= Como manter 0 trombo (ou tampao) aderido no local da leso? = O que fazer depois, quando o tecide lesionado jé estiver reparado? ‘Antes de respondermos a essas perguntas, devemos ressaltar que os processos envolvendo a hemostasia acontecem quase que de forma simultanea. Entretanto, para faciltar @ compreendermos melhor cada etapa do proceso, assim como acontece quando estudamos a hematopoiese, a hemostasia costuma ser divdida em trés parts: HEMOSTASIA PRIMARIA Vasoconstrigao local, adesdo e agregagao plaquetaria, com formagao de um tampao plaquetario inicial. HEMOSTASIA SECUNDARIA Rages om cascataresutando na formagdo de um codguo estvel FIBRINOLISE Dissolugdo do codguloestével, pela agdo de uma enzima proteliica e restaurapto do xo sanguine. Em linhas gerais, a hemostasia é resultante do equilibrio entre agentes anticoagulantes e pré-coagulantes. Os atores envolvidos esse processo sao basicamente as plaquetas, os vasos sanguineos, os fatores de coagulagao e as proteinas da fibrindlise. Ja que todos os elementos essencials para 0 proceso de formacao do codgulo esto préximos, entdo corremos 0 risco de ter formagao de coagulos de forma ;seminada no lelto vascular? 4 RESPOSTA ‘Aresposta para essa pergunta é,fisiologicamente, néo. Para que se d8 inicio a0 processo de coagulagao, alguns fatores precisam ser ativados. Para que tal ativagio ocorra, & preciso que se tenha contato e interagao com componentes que nao estao expastos ormalmente na face intema dos vasos sanguineos, ou seja, somente com alguma injria vascular (ou ateragBes bioquimicas) 6 que essas moléculas sao expostas iniciam o processo de alivacso da adesdo e agregacso plaqueliria e da cascata de coagulagao. HEMOSTASIA PRIMARIA ‘Antes de comecarmos a estudar o processo da hemostasia, necessério ressaltar que o endotélio vascular representa um papel fundamental, uma vez que 6 responsavel pelas caracteristicas nao trombogénicas da superficie intema do vaso, além de ser 0 secretor de substéncias como a prostaciclina (PGI2), que atua na vasodilatagao, desempenhando fungéo antiagregante das plaquetas. Ou seja, caso haja remagae do endotélio, ou alguma exposigao do sangue & regido subendotelial, ja pode ocorrer a ativagao das plaquetas e, posteriormente, a cascata de coagulagao. A seguir verios um esquema que mostra a importancia do endotélio para iniciar ou evitar a coagulagao,