DESCRIGAO Série vermelha do sangue: classificages das anemias e seus aspectos do diagnéstico clinico e laboratorial. PROPOSITO Compreender os principios gerais das anemias, suas classificagdes e seus aspectos laboratoriais auxiliara na interpretagdo de exames laboratoriais de pacientes com anemias. PREPARAGAO Tenha acesso a um diciondrio médico on-line para consultar as doengas relatadas no tema. OBJETIVOS MODULO 1 Descrever 0 conceito de anemia, sua classificagao e 0s principais exames laboratoriais aplicados para o diagnésticoMODULO 2 Reconhecer as anemias microciticas e macrociticas e os respectivos diagnésticos diferenciais MODULO 3 Descrever as hemoglobinopatias e suas caracteristicas laboratoriais MODULO 4 Reconhecer as anemias hemoliticas, as hemoparasitoses e os métodos laboratorials empregados no diagnéstico INTRODUGAO Neste contetido, aprenderemos sobre a principal alteragao da série vermelha do sangue, conhecida como anemia, Ela 6 caracterizada pela diminuigo dos niveis de hemoglobina no sangue e responsavel por diferentes manifestagGes clinicas, decorrentes da redugo da capacidade de transporte de oxigénio do sangue para os tecidos. Ahemoglobina também contribui para a manutengao do pH sanguineo e os niveis adequados de hemoglobina no sangue so varidveis de acordo com a idade e o sexo do individuo, Isso é importante especialmente entre as criangas, pois existe variagdo dos valores de referéncia do hemograma de acordo com a faixa etdria infantil Aprenderemos também que existem diferentes causas relacionadas & diminuigao dos nivels de hemoglobina e/ou diminuigéo do numero de eritrécitos no sangue periférico e ao estabelecimento do quadro clinico de anemia \Vamos juntos conhecer mais sobre as anemias? MODULO 1 © Descrever o conceito de anemia, sua classificagao e os principais exames laboratoriais aplicados para o diagnéstico ANEMIA: DEFINIGAO E DIAGNOSTICO CLINICOO termo anemia ¢ utiizado para descrever a diminuigao da concentragao de hemoglobina no sangue, acompanhada ou nao da diminuigao do niimero de eritrécitos. A seguir, ilustra-se esquematicamente a diferenga entre a quantidade de eritrécitos e, em consequéncia, de hemoglobina, em sangues de individuos sem anemia e com anemia, ANEMIA Normal Anemia Imagem: Shutterstock.com 1G Esquema comparativo do sangue de pacientes com e sem anemia. Para falarmos de anemias, é preciso conhecer um pouco sobre a molécula de hemoglobina, Ela é uma proteina intas, que formam um tetramero, Ligado a cada cadeia globinica, ‘composta de dois pares de cadeias globinicas di ‘existe um grupamento heme contendo um tomo de ferro (Fe2*) central, que é capaz de ligar-se e desligar-se do oxigénio, funcionando assim como um transportador dessa molécula, HEMOGLOBINA caiciens ‘Sots Imagem: Shutterstock.com, adaptada por Patricia Fernanda Rosa de Siqueira {@ Representagao esquematica da molécula de hemoglobina ‘As anemias podem ser diagnosticadas laboratorialmente quando a concentragao de hemoglobina sanguinea se encontra abaixo dos niveis considerados normais, levando-se em consideragao a faixa etaria © 0 sexo. A seguir, observamos os valores limitrofes de hemoglobina para definigéo de anemia em pessoas que vivem ao nivel do mar. Valores de hemoglobina que indicam anemia para crc ury Pete OREO aC Criangas de 6 a 59 meses de idade <0Criangas de 5 a 11 anos <115 Criangas de 12.a 14 anos < 12,0 Mulher nao gravida (2 15 anos) < 12,0 Mulher gravida (2 15 anos) <11,0 Homem (2 15 anos) < 13,0 FB Tabela: Valores de hemoglobina para o diagnéstico de anemia. Adaptada de: OMS/WHO, 2011, p. 3 © Atengao! Para visualzagao completa da tabelauilize a rolagem horizontal © termo anemia é empregado a um quadro laboratorial associado a sintomas clinicos variados que podem incluir: Palidez das mucosas Letargia Tontura Fraqueza muscular Cansago Palpitagées com pequenos esforcos lctericia Cofaleia Falta de ar ‘As manifestagées clinicas da anemia esto relacionadas a redugao da oxigenagao dos tecidos ou a mecanismos de ‘compensagao do organismo que so desenvolvidos para contomar a redugdo da oferta de oxigénio. A intensidade dos sintomas esta normalmente relacionada ao nivel de hemoglobina que o paciente apresenta com a velocidade de instalagao do quadro de anemia. we EXEMPLO Podemos comparar um paciente adulto jovem vitima de um acidente de moto em que houve perda sanguinea aguda © um paciente da mesma idade portador de anemia hemolitica hereditaria, ambos com a mesma concentragao de hemoglobina, supondo ser de 9,5g/dL. Considerando que o valor de referéncia de hemoglobina para um homem adulto ¢ igual ou superior a 13g/dL, 0 paciente acidentado apresentard muito mais sintomas de descompensagao daoxigenagao dos tecidos do que o segundo individuo, que presenta niveis baixos de hemoglobina desde o seu nascimento e esta adaptado a essa condigao. Vocé provaveimente ja ouviu falar que a anemia é causada pela deficiéncia de ferro no organismo, nao é mesmo? Pois bem, essa no é a tinica causa associada ao quadro de anemia, embora seja a mais frequente. Na verdade, existem diversos fatores que podem estar relacionados: Acaréncia alimentar de outros elementos (acide félico, vitamina B12). Accrigem hereditaria da anemia (esferocitose hereditaria, deficiéncia da enzima G6PDH, talassemias, doencas falciformes). Aassociagao a outras doengas de base (cAncer, leucemias, mielodisplasia, doenca renal crénica). @ VOCE SABIA Que a concentragao de hemoglobina no sangue varia com a altitude? Quando um individuo se encontra em altitude mais elevada, ocorre diminuicao da presso parcial de oxigénio nas. artérias. Com isso, ha estimulo dos rins para a produgao do horménio eritropoetina, que atuaré na medula éssea impulsionando a produgdo de eritrocitos e o aumento da concentragao de hemoglobina, o que promove uma maior oxigenago dos tecidos. Os valores de referéncia dos niveis de hemoglobina foram definidos para uso em regides ao nivel do mar. CLASSIFICAGAO DAS ANEMIAS Aclassificagdo das anemias pode se basear em: FISIOPATOLOGIA DA DOENGA Foco no aspecto clinico, CLASSIFICAGAO LABORATORIAL Tendo como alvo o tamanho e o contetido de hemoglobina dos eritrécitos. ‘© mecanismo fisiopatolégico da anemia envolve trés possiveis causas, de acordo com 0 esquema a seguir:een ry Coens ns Imagem: Patricia Fernanda Rosa de Siqueira. Fisiopatologia das anemias. A producao de hemoglobina e/ou de eritrécitos pode ser comprometida quando existe deficiéncia de componentes essenciais para a sua confecgao, tais como ferro, Acido félico, vitamina B12, que sao normalmente obtidos pela alimentagao. Essas so denominadas anemias carenciais. No entanto, existem outros fatores relacionados a diminuigdo da produgao de hemoglobina. O érgao responsdvel pela produgao do sangue apés o nascimento é a medula éssea, presente principalmente no interior dos ossos longos do corpo humano. Para que ocorra a adequada produgao de hemoglobina e de eritrécitos, necessério que: ‘Amedula éssea disponha de todos os elementos necessérios para a produco da molécula de hemoglobina (ferro, piridoxina, cadeias globinicas em quantidade e qualidade adequadas). Citocinas ¢ eritropoietina atuem na medula éssea estimulando a produgdo dos eritrécitos, As células eritroides tenham capacidade de proliferar e se dividirem. Aigumas outras doengas afetam a produgao de células pela medula dssea: DEFEITOS NAS CELULAS PRECURSORAS Podem levar & aplasia da medula éssea. LEUCEMIAS Nas quals hé a produgdo acelerada e descontrolada de células leucémicas (blastos) que invadem a medula éssea, Impedindo a produgao normal das células sanguineas, entre elas, os eritrécitos. 8 eritrécitos humanos apresentam uma vida média de 120 dias. Conforme envelhecem, eles sao removidos da circulagao pelos macréfagos do bago ou do figado. Entretanto, existem condigdes que ocasionam a diminuigdio do tempo de vida das hemacias, tais como: Alteragdes que envolvem a sintese da hemoglobina (hemoglobinas variantes). Alteragdes em proteinas componentes da membrana eritrocitéria,Alteragdes em enzimas envolvidas em vias metabdlicas, utras alteragdes que provocam destruigao dos eritrécitos (leso mecanica, medicamentos, anticorpos etc,). Em algumas doencas, ocorre o que se chama de eritropoiese ineficaz, devido a destruigéo dos precursores eritroides no interior da medula 6ssea causada pela sintese ou maturago anormal dessas células. Isso ocorre, por exemplo, nas talassemias, na anemia megalobléstica e nas sindromes mielodisplasicas. Aperda de eritrécitos pode ocorrer: DE FORMA AGUDA Devido a traumas decorrentes de cirurgias ou por outras causas, Nesses casos, 6 necessério fazer a reposigao de eritrécitos e de plasma pelas transfusées a fim de impedir um choque hipovolémico. DE FORMA LENTA Em algumas situagées, a anemia se instala lentamente, devido a perdas de sangue pela via gastrointestinal, por via urinaria, devido ao fluxo menstrual intenso ou a hemorroidas, por exemplo. A maior parte do ferro no organismo humano encontra-se na forma de hemoglobina, sendo também armazenado na forma de ferrtina, principalmente no figado. Quando acontece perda sanguinea, é preciso que os niveis de ferrina 1no organismo estejam adequados para que o ferro seja mobilizado dos depésitos para sintese de hemoglobina e produgéo de ertrécitos, Em geral, as concentragées de ertrécitos e de hemoglobina se normalizam cerca de trés semanas apés um episédio de perda sanguinea em pacientes previamente higidos (saudaveis), que possuem nivels, de ferriina dentro dos valores de normalidade e que nao precisaram receber transfusao. VOCE CONHECE A CLASSIFICAGAO MORFOLOGICA DAS ANEMIAS? Ela foi criada por Wintrobe, em 1934, usando os indices hematimétricos: Volume globular médio (VM) Hemoglobina globular média (HGM) Concentragéo de hemoglobina globular média (CHGM) Esses indices foram desenvolvidos por ele anteriormente, com base no conceito de hematéerito (Ht) A classificagao morfolégica das anemias é dividida em trés grupos, utilizando como parémetros o tamanho e a cor da populagao de eritrécitos do paciente. S40 elas:soot o == — Tan Imagem: Patricia Fernanda Rosa de Siqueira. 1 Classificagao morfolégica das anemias. @ VOCE SABIA Que 0 tamanho dos eritrécitos varia de acordo com a faixa etaria dos individuos? Na populagdo adulta, normaimente eles apresentam volume globular médio (VGM) ou volume corpuscular médio (VCM) em toro de 80 a 100 fentolitros (fL). Entretanto, em criangas e adolescentes, os eritrécitos apresentam valores de VGM distintos. Podemos ver esses valores na tabela a seguir: Wen U aT cic} oR Cree anced Criangas de 3a 6 meses de idade <74 Criangas de 6 meses a2 anos <70 Criangas de 2a 6 anos <75 Criangas de 6 a 12 anos <7 Adolescentes (12 a 18 anos) <78 ‘Adultos (220 anos) <80 FB Tabela: Volume globular médio (VGM) dos ertrécitos para diagnéstico de microcitose. ‘Adaptada de: Van Vranken, 2010, p. 1118. ~ © Atengaot Para visualizagao completa da tabeta utlize a rolagem horizontalTIPOS DE ANEMIA ANEMIAS MICROCITICAS E HIPOCROMICAS Normaimente esto relacionadas & deficiéncia na sintese de hemoglobin. Como hé menor contetido de hemoglobina, os eritrécitos formados so menores (microciticos). A menor quantidade de hemoglobina permite a visualizagao de um halo central maior que o observado nos eritrécitos normals, o que os torna menos corados (hipocrémicos), Imagem: Shutterstock.com @ Exitrécitos microctticos ¢ hipocrémicos. ANEMIAS NORMOCROMICAS E NORMOCITICAS Ocorre queda proporcional entre a contagem do numero de eritrécitos, de hemoglobina ¢ de hematécrito, mantendo assim 0 VGM ¢ a concentragao de hemoglobina globular média (CHGM) normais. Nesse grupo, encontramos os casos de anemias causadas pela diminuigéo da produgao de eritrécitos ou aquelas nas quais ha maior destruigao de células, como no caso das anemias hemoliticas, Imagem: Shutterstock.com @ Eritrdcitos normociticos ¢ normocrémicos. ERITROCITOS MACROCITICOS ‘So aqueles que apresentam VGM superior ao valor maximo esperado para a idade do paciente. Essas células geralmente so produzidas quando ha faiha na proliferagéo dos eritroblastos, devido a falta de nutrientes (deficiéncia de vitamina B12 ou de Acido félico) ou devido a algum defeito genético, Entao, s8o formados eritrécitos maiores que 0 normal em fungao do menor niimero de mitoses sofridas por esses eritroblastos. Essas células apresentam contetidode hemoglobina normal, no entanto sao produzidas em menor quantidade, Nas sindromes mielodisplasicas, nas anemias hemoliticas com alta produgao de reticulécitos (anemia hiper-regenerativa) e na recuperacao medular apés hemorragia, também podemos observar macrocitose. /\ Imagem: Shutterstock.com @ Eritrécitos macrociticos (indicados pelas setas), DIAGNOSTICO LABORATORIAL DAS ANEMIAS Vocé jd deve imaginar qual é a investigago mais importante para o diagnéstico de anemias, ndo é mesmo? Sim, isso mesmo, ‘A dosagem da concentragao de hemoglobina no sangue é o teste essencial para essa definigéo, © SAIBA MAIS Se vocé é doador de sangue, deve se lembrar que no momento da entrevistaltriagem para doagdo, uma gota de sangue do seu dedo é obtida para avaliar a concentragao de hemoglobina e confirmar se vocé ndo esta anémico e se esta apto a doar sangue, Atuaimente, temos 0 privilégio de dispor de contadores hematolégicos automatizados que utiizam diversos parmetros para avaliagao da populagao eritrocitaria de um individuo, entre eles a contagem dos eritrécitos e os parmetros que j4 conhecemos, que sdo a dosagem de Hb, Ht, VGM, HGM, CHGM e o indice de anisocitose (RDW). 2 ATENGAO eritrograma 6 o exame laboratorial que nos fornece uma valiosa fonte de informagées sobre a série vermelha do sangue, ‘Afim de complementar as informagées fornecidas pelos contadores hematolégicos, 6 muito importante que se faga a analise microscépica (hematoscopia) dos eritrécitos para se observar:\Variagdes no tamanho das oélulas (anisocitose) Variagdes no formato das células (poiquilocitose) Variagées na coloragao das células (anisocromia) Presenga de inclusées citoplasmaticas Presenga de eritroblastos circulantes Policromasia nos eritrécitos Um dos indices hematimétricos mais informativos para diagnéstico das anemias é 0 RDW. Vocé lembra do que essa sigla significa? ‘D RELEMBRANDO RDW ou red blood cell distribution width também & conhecido como indice de anisocitose. Ele reflete o grau de variagdo dos tamanhos das células na populag&o eritrocitéria em porcentagem. Assim, esse indice esté estreitamente relacionado ao VGM Para ajudar vooé a entender, exemplificamos graficamente essa relagao a partir da anélise do histograma, que reflete a distribuigao gréfica dos eritrécitos de acordo com o volume globular de todas as células eritroides. O pico da curva de distribuigao corresponde ao VGM. Populago de ertrSctos homogénes ROW Eomentado) com eritactos predominanterente ‘normal com VGM absio do inte pare ormocticos « macrctice par autos), rormalad (para adler indando mirocioes Imagem: Patricia Fernanda Rosa de Siqueira, 1G Interpretagao do histograma do RDW e sua relago com o VGM na populagao eritroide. Partindo para uma abordagem pratica, veremos exemplos dos valores dos indices hematimétricos caracteristicos de um individuo saudavel e os valores observados em alguns tipos de anemias. A seguir, sinalizamos em negrito os principais indices alterados nos diferentes quadros de anemias. Note bem as diferengas! ERITROGRAMAS CARACTERISTICOS DE NORMALIDADE E DEDIFERENTES CAUSAS DE ANEMIAS Valores de Referéncia (Mulheres Adultas) Erit: 4,0 — 5,2 milhées /mm? Hb: 12,0 - 16,0 g/dL Ht: 36 - 46% VGM: 80 - 100 fl HGM: 26 - 34 pg CHGM: 31-37 g/dL RDW: 11,5 - 14,5 %Beta Talassemia Erit: 5,37 milhdes /mm? Hb: 10,5g/dL Ht: 33,0% Vom: 62,3fL HGM: 19,6pg CHGM: 31,8 g/dL RDW: 14,7% Eritrograma Normal Erit 4,37 milhdes /mm? Hb: 13,7g/dL Ht: 40,3% VGM: 92,2fL HGM: 26 ~34 pg CHGM: 34,0 g/dL ROW: 13,2.% Anemia de Doenga Crénica (fase inicial) Erit: 4,00 milhdes /mm? Hb: 10,5¢/dL. Ht: 32,6% VGM: 81,5fL HGM: 26,2pg CHGM: 32,2 g/dL RDW: 14,2 %