INSTRUMEN KMP

STANDAR 1
KETERIA 1
SELF ASSESMENT

EP All EP ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN BUKTI TIM Sudah Belum Hasil

KMP 1.1.1 1 1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai Puskesmas yang menjadi acuan
dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas. (R)
Ada bukti bahwa Puskesmas telah 1. Nina V
menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 2. Robby
Puskesmas yang menjadi acuan dalam 3. Sutrisna
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari 4. Adam
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. Seperti tertuang
dalam SK Ka.Puskesmas No ..... Tentang
Renstra Pusksemas Petir (R)

KMP 1.1.1 2 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan hasil
identifikasi dan analisis sesuai dengan
yang diminta dalam pokok pikiran
pada paragraf terakhir. (R, D, W)
ada bukti bahwa telah Ditetapkan jenis-jenis V
pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil
identifikasi dan analisis sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran pada paragraf
terakhir

KMP 1.1.1 3 3 Rencana Lima Tahunan Puskesmas On proses

disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota. ( R, D,W)
 KMP 1.1.1 4 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana strategis Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota,
Rencana Lima Tahunan Puskesmas
dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).
terdapat bukti pembuatan Rencana Usulan V
Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan
lintas program dan lintas sektor, berdasarkan
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D,
W).

KMP 1.1.1 5 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) V

Puskesmas disusun bersama lintas
program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota.
(R, D, W)

KMP 1.1.1 6 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Bulanan disusun sesuai dengan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Tahunan serta hasil pemantauan dan
capaian kinerja bulanan. (R, D, W)
KMP 1.1.1 7 7 Apabila ada perubahan kebijakan Ada bukti bahwa Puskesmas melakukan
Pemerintah dan Pemerintah Daerah penyesuain dengan PMK 13 tahun 2022
dilakukan revisi perencanaan sesuai tentang Perubahan Renstra Kemkes ada
kebijakan yang ditetapkan. (D, W). perubahan kebijakan Pemerintah dan
Pemerintah Daerah dilakukan revisi
perencanaan sesuai kebijakan yang
ditetapkan.
KRITERIA 2
KMP 1.1.2 1 8 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan
kewajiban pasien, dan jenis-jenis
pelayanan serta kegiatan yang
disediakan oleh Puskesmas. (R)

KMP 1.1.2 2 9 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan

kewajiban pasien kepada petugas dan
pengguna layanan, jenis-jenis
pelayanan serta kegiatan yang
disediakan oleh Puskesmas. (D,W)
 KMP 1.1.2 3 10 Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut
hasil sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan yang
disedikan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan. (D, W).
KMP 1.1.2 4 11 Dilakukan upaya untuk memperoleh
umpan balik dan pengukuran
kepuasan pengguna layanan serta
penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan maupun tindak
lanjutnya yang didokumentasikan
sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat akses oleh
public (D, O, W)
STANDAR 2
KRITERIA 1
KMP 1.2.1 1 12 Ada struktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota dengan
kejelasan uraian jabatan yang ada
dalam struktur organisasi yang
memuat uraian tugas, tanggung
jawab, wewenang, dan persyaratan
jabatan. (R)
KMP 1.2.1 2 13 Kepala Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab dan Koordinator
pelayanan Puskesmas. (R)
KMP 1.2.1 3 14 Ditetapkan kode perilaku Pimpinan
dan pegawai yang ada di Puskesmas
(R, D,W)
KMP 1.2.1 4 15 Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas dalam pendelegasian wewenang
dari Kepala Puskesmas kepada
Penanggung jawab upaya, dari
Penanggung jawab upaya kepada
koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada
 pelaksana pelayanan kegiatan apabila
meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan. (R, D)
KRITERIA 2
KMP 1.2.2 1 14 Ditetapkan pedoman tata naskah
Puskesmas sebagaimana diminta
dalam pokok pikiran mulai dari huruf
a sampai huruf g. (R)
KMP 1.2.2 2 15 Ditetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, Kefarmasian
dan Laboratorium didasarkan pada
ketentuan peraturan perundang-
undangan dan berbasis bukti ilmiah
terkini. (R)
KRITERIA 3
KMP 1.2.3 1 16 Disusun indikator kinerja keberhasilan
pembinaan (R, D)
KMP 1.2.3 2 17 Dilakukan identifikasi jaringan
pelayanan Puskesmas dan jejaring
Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan atau rujukan di bidang
upaya kesehatan. (D)
KMP 1.2.3 3 18 Disusun dan dilaksanakan program
pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
dengan jadwal dan penanggung jawab
yang jelas serta terdapat bukti
dilakukan pembinaan sebagaimana
diminta dalam pokok pikiran. (R, D,
W)
KMP 1.2.3 4 19 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap indikator keberhasilan
pembinaan. (D)
KRITERIA 4
 KMP 1.2.4 1 20 Dilaksanakan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data dan
pelaporan serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan terkait Sistem Informasi
Puskesmas (R, D, W).
KMP 1.2.4 2 21 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyelenggaraan Sistem
informasi Puskesmas secara periodik.
(D, W)
KMP 1.2.4 3 22 Terdapat perbaikan kinerja dan
peningkatan mutu pelayanan
kesehatan berbasis data dan informasi
secara periodik (D, W)
KRITERIA 5
KMP 1.2.5 1 23 Puskesmas mempunyai prosedur
pelaporan dan solusi bila terjadi
dilema etik dalam asuhan pasien dan
dalam pelayanan UKM (R,D,W).
KMP 1.2.5 2 24 Dilaksanakan pelaporan apabila
terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan dalam pelayanan UKM. (D,
W)
KMP 1.2.5 3 25 Terdapat bukti pimpinan Puskesmas
mendukung penyelesaian dilema etik
dalam pelayanan UKP dan pelayanan
UKM telah dilaksanakan sesuai
regulasi (D,W)
STANDAR 3
KRITERIA 1
KMP 1.3.1 1 26 Dilakukan analisis jabatan dan analisis
beban kerja sesuai kebutuhan
pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan. (R, D)
KMP 1.3.1 2 27 Disusun peta jabatan, uraian jabatan
dan kebutuhan tenaga berdasar
analisis jabatan dan analisis beban
 kerja. (R, D, W)
KMP 1.3.1 3 28 Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga baik dari jenis,
jumlah dan kompetensi sesuai dengan
peta jabatan dan hasil analisis beban
kerja, (D, W) .
KMP 1.3.1 4 29 Tersedia mekanisme yang menjamin
pegawai memiliki pendidikan,
keterampilan dan kompetensi,
pengalaman, orientasi dan pelatihan
yang relevan dan terkini (D, W)
KMP 1.3.1 5 30 Tersedia hasil kredensialing yang
mencakup sertifikasi dan lisensi (D,W)
KRITERIA 2
KMP 1.3.2 1 31 Ada penetapan uraian tugas yang
berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap pegawai. (R)
KMP 1.3.2 2 32 Ditetapkan indikator penilaian kinerja
pegawai sebagaimana diminta dalam
pokok pikiran. (R)
KMP 1.3.2 3 33 Dilakukan penilaian kinerja pegawai
minimal setahun sekali dan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
pegawai untuk upaya perbaikan. (D,
W)
KMP 1.3.2 4 34 Ditetapkan indikator dan mekanisme
survei kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan kepemimpinan dan
manajemen, UKM, UKPP dan kinerja
pelayanan Puskesmas. (R)
KMP 1.3.2 5 35 Dilakukan pengumpulan data, analisis
dan upaya perbaikan dalam rangka
meningkatkan kepuasan pegawai. (D,
W)
KRITERIA 3
KMP 1.3.3 1 36 Tersedia informasi mengenai peluang
untuk meningkatkan kompetensi bagi
 semua tenaga yang ada di Puskesmas
(R,D).
KMP 1.3.3 2 37 Ada dukungan dari manajemen bagi
semua tenaga Puskesmas untuk
memanfaatkan peluang tersebut
(D,W)
KMP 1.3.3 3 38 Jika ada tenaga yang mengikuti
peningkatan kompetensi, dilakukan
evaluasi penerapan terhadap hasil
peningkatan kompetensi tersebut di
tempat kerja (D,W)
KMP 1.3.3 4 39 Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan peningkatan
kompetensi yang dilakukan oleh
pegawai Puskesmas (D)
KRITERIA 4
KMP 1.3.4 1 40 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan
isi file kepegawaian untuk tiap
pegawai yang bekerja di Pukesmas
yang terpelihara sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D,
O, W)
KMP 1.3.4 2 41 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
secara periodik terhadap kelengkapan
dan pemutakhiran data kepegawaian.
(D, W)
KRITERIA 5
KMP 1.3.5 1 42 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai
kerangka acuan yang disusun. (D, W)
KMP 1.3.5 2 43 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan orientasi (D.W)
KRITERIA 6
KMP 1.3.6 1 44 Program K3 bagi pegawai disusun, 1.  Acep
ditetapkan, dilaksanakan, dan 2. Dindin
dievaluasi. (R, D, W) 3. Kesling
KMP 1.3.6 2 45 Dilakukan pemeriksaan kesehatan
berkala terhadap pegawai untuk
 menjaga kesehatan pegawai sesuai
dengan program yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
(D, W)
KMP 1.3.6 3 46 Ada program dan pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai sesuai dengan
tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W)
KMP 1.3.6 4 47 Dilakukan konseling dan tindak lanjut
terhadap pegawai yang terpapar
penyakit infeksi, kekerasan, atau
cedera akibat kerja. (D, W)
STANDAR 4
KRITERIA 1
KMP 1.4.1 1 48 Terdapat petugas yang bertanggung Tim MFK
jawab dalam MFK serta tersedia
program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko.
(R)
KMP 1.4.1 2 49 Puskesmas menyediakan akses yang
mudah dan aman bagi pengguna
layanan dengan keterbatasan fisik.
(D,W)
KMP 1.4.1 3 50 Dilakukan identifikasi terhadap area-
area berisiko yang meliputi huruf a
sampai huruf f pada pokok pikiran.
(D,W)
KMP 1.4.1 4 51 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
per tri wulan terhadap pelaksanaan
program MFK meliputi huruf a
sampai huruf f pada pokok pikiran.
(D)
KRITERIA 2
KMP 1.4.2 1 52 Dilakukan identifikasi terhadap
pengunjung, petugas dan petugas alih
daya (outsourcing) (D,O,W)
KMP 1.4.2 2 53 Dilakukan inspeksi fasilitas secara
berkala meliputi bangunan, prasarana
 dan peralatan (D,O,W)
KMP 1.4.2 3 54 Dilakukan simulasi terhadap kode
darurat secara berkala. (D, O,W).
KMP 1.4.2 4 55 Dilakukan pemantauan terhadap
pekerjaan konstruksi terkait keamanan
dan pencegahan penyebaran infeksi.
(D,O,W)
KERITERIA 3
KMP 1.4.3 1 56 Dilaksanakan program pengelolaan
limbah B3 (angka satu sd tujuh huruf
b kriteria 1.4.1) dan sampah (R, D)
KMP 1.4.3 2 57 Pengolahan limbah B3 dan sampah
dilakukan sesuai standar (pemilahan,
pewadahan dan penyimpanan/TPS,
transportasi serta pengolahan akhir)
(D,W)
KMP 1.4.3 3 58 Tersedia IPAL sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O)
KMP 1.4.3 4 59 Ada laporan, analisis, dan tindak
lanjut terhadap penanganan
tumpahan dan paparan/pajanan B3
dan atau limbah B3. (D,W)
KRITERIA 4
KMP 1.4.4 1 60 Dilakukan identifikasi risiko
terjadinya bencana internal dan
eksternal sesuai dengan letak
geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan. (D)
KMP 1.4.4 2 61 Dilaksanakannya program manajemen
bencana meliputi angka satu sampai
dengan angka tujuh huruf c pada
kriteria 1.4.1. (D, W).
KMP 1.4.4 3 62 Dilakukan simulasi dan evaluasi
tahunan meliputi angka dua sampai
dengan angka enam huruf c pada
kriteria 1.4.1. terhadap program
 kesiapan menghadapi bencana yang
telah disusun, dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai simulasi. (D,
W)
KMP 1.4.4 4 63 Dilakukan perbaikan terhadap
program kesiapan menghadapi
bencana sesuai hasil simulai dan
evaluasi tahunan. (D)
KRITERIA 5
KMP 1.4.5 1 64 Dilakukan program pencegahan dan
penanggulangan kebakaran angka
satu sampai angka empat huruf d
pada kriteria 1.4.1. (D, O, W)
KMP 1.4.5 2 65 Dilakukan inspeksi, pengujian dan
pemeliharaan terhadap alat deteksi
dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api. (D,
O, W)
KMP 1.4.5 3 66 Dilakukan simulasi dan evaluasi
tahunan terhadap program
pengamanan kebakaran. (D, W)
KMP 1.4.5 4 67 Ditetapkan kebijakan larangan
merokok bagi petugas, pengguna
layanan, dan pengunjung di area
Puskesmas. (R)
KRITERIA 6
KMP 1.4.6 1 68 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan 1. Acep
sesuai dengan ASPAK. (R, D) 2. Adam
KMP 1.4.6 2 69 Dilakukan inspeksi dan pengujian
terhadap alat kesehatan secara
periodik (D,O,W)
KMP 1.4.6 3 70 Dilakukan pelatihan bagi staf agar
kompeten untuk mengoperasikan
peralatan tertentu (D, W)
KMP 1.4.6 4 71 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
terhadap alat kesehatan secara
periodik (D,O,W)
KRITERIA 7
KMP 1.4.7 1 72 Dilakukan inventarisasi system utilitas
sesuai dengan ASPAK (R)
KMP 1.4.7 2 73 Dilaksanakan program pengelolaan
sistem utilitas dan sistem penunjang
lainnya sesuai huruf f pada kriteria
1.4.1. (R)
KMP 1.4.7 3 74 Sumber air, listrik dan gas medik
tersedia selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas. (D,O)
KRITERIA 8
KMP 1.4.8 1 75 Ada rencana program pendidikan 1. Nina
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan 2. Sutrisna
bagi petugas. (R)
KMP 1.4.8 2 76 Dilaksanakan program pendidikan
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
bagi petugas sesuai rencana. (D,W)
KMP 1.4.8 3 77 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan dalam pelaksanaan
program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas. (D,W)
STANDAR 5
KRITERIA 1
KMP 1.5.1 1 78 Ditetapkan Petugas Pengelola  SK 1. Silmi
Keuangan Puskesmas dengan 2. Amila
kejelasan tugas, tanggung jawab dan 3. Leni
wewenang. (R)
KMP 1.5.1 2 79 Ditetapkan kebijakan dan prosedur  SK
manajemen keuangan dalam
pelaksanaan pelayanan Puskesmas.
(R)
STANDAR 6
KRITERIA 1
KMP 1.6.1 1 80 Ditetapkan indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan dan
 kebijakan pemerintah Pusat dan
Daerah (R)
KMP 1.6.1 2 81 Dilakukan pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja secara periodik
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan pada lintas program
dan lintas sektor (R, D, W)
KMP 1.6.1 3 82 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan Puskesmas
lain (D)
KMP 1.6.1 4 83 Dilakukan analisis terhadap hasil
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-
masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D)
KMP 1.6.1 5 84 Hasil pengawasan, pengendalian
dalam bentuk perbaikan kinerja
disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan
revisi perencanaan kegiatan bulanan
(D, W)
KMP 1.6.1 6 85 Hasil pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja dalam bentuk
Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota (D)
KRITERIA 2
KMP 1.6.2 1 86 Dilakukan lokakarya mini bulanan 1. Nina
dan tribulanan secara konsisten dan 2. Trisna
periodik untuk mengkomunikasikan, 3. Amila
mengkoordinasikan dan
 mengintegrasikan upaya – upaya
Puskesmas (D,W)
KMP 1.6.2 2 87 Dilakukan pembahasan permasalahan,
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan dan rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini (D,W)
KMP 1.6.2 3 89 Dilakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi lokakarya mini bulanan
dan triwulan dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan. (D,W)
KRITERIA 3
KMP 1.6.3 1 90 Kepala Puskesmas membentuk tim  - drg Sofia
audit internal dengan uraian tugas,
wewenang, dan tanggung jawab yang
jelas. (R)
KMP 1.6.3 2 91 Disusun rencana program audit
internal tahunan yang dilengkapi
kerangka acuan audit dan dilakukan
kegiatan audit sesuai dengan rencana
yang telah disusun. (R)
KMP 1.6.3 3 92 Ada laporan dan umpan balik hasil
audit internal kepada Kepala
Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait. (D)
KMP 1.6.3 4 93 Tindak lanjut dilakukan terhadap
temuan dan rekomendasi dari hasil
audit internal baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana. (D)
KMP 1.6.3 5 94 Kepala Puskesmas bersama dengan
Tim Mutu merencanakan pertemuan
tinjauan manajemen dan pelaksanaan
pertemuan tinjauan manajemen
dilakukan dengan agenda
sebagaimana pokok pikiran. (D, W)
KMP 1.6.3 6 95 Rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen ditindaklanjuti
dan dievaluasi. (D)
STANDAR 7
KRITERIA 1
KMP 1.7.1 1 96 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Ada bukti bahwa Dinas Kesehatan Daerah
Kota menetapkan struktur organisasi Kota Tangerang telah menetapkan struktur
Puskesmas sesuai dengan ketentuan organisasi Puskesmas sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R) ketentuan peraturan perundang-undangan
seperti Kep.Waikota Tangerang no....
KMP 1.7.1 2 97 Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota menetapkan
kebijakan pembinaan Puskesmas
secara periodik (R, D)
KMP 1.7.1 3 98 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada
Puskesmas secara periodik, dengan
menggunakan instrumen pembinaan.
KMP 1.7.1 4 99 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil
pembinaan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
dan memberikan feedback kepada
Puskesmas. (D,W)
KMP 1.7.1 5 101 Ada bukti TPCB melakukan
pendampingan penyusunan Rencana
Usulan Kegiatan Puskesmas dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan. (D, W)
KMP 1.7.1 6 102 Ada bukti TPCB menindaklanjuti
pelaksanaan lokakarya mini
Puskesmas yang menjadi wewenang
dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan
yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas. (D, W)
KMP 1.7.1 7 103 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi
dan memberikan umpan balik
evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W)
KMP 1.7.1 8 104 Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti umpan balik hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh
TPCB. (D, W)