“2023- Año de la juventud para liderar el desarrollo sostenible y la economía del conocimiento, de la resiliencia ante el cambio climático y de la agricultura

familiar como sistema productivo que garantiza la soberanía”.-

FICHA MÉDICA
DATOS DEL DOCENTE: EVALUADOR/ASESOR.
Nombre y Apellido:
D.N.I. N°: EDAD:
Fecha de Nacimiento:
Domicilio: Localidad:
Departamento: Provincia:

- ¿CUENTA CON ALGUNA COBERTURA MÉDICA?

SI NO

Obra Social: N° de Afiliado:

EN CASO DE SER NECESARIO, AVISAR A:

Apellido/s y Nombre/s Parentesco Teléfono

- GRUPO SANGUINEO: FACTOR:

- ¿HA TENIDO O TIENE ALGUNO DE ESTOS PADECIMIENTOS?

Asma SI NO
Enfermedades Respiratorias SI NO
Enfermedades Cardíacas SI NO
Enfermedades Gástricas SI NO
Hepatitis SI NO
Anemia SI NO
Hipertensión Arterial SI NO
Hipotensión Arterial SI NO
Diabetes SI NO
Epilepsia SI NO
Convulsiones SI NO
Hernias SI NO
Celiaquismo SI NO
Dolor de cabeza severo SI NO
Problemas psiquiátricos SI NO
Fracturas y/o traumatismos en los últimos 60 días SI NO
 “2023- Año de la juventud para liderar el desarrollo sostenible y la economía del conocimiento, de la resiliencia ante el cambio climático y de la agricultura
familiar como sistema productivo que garantiza la soberanía”.-
- ALGUNA OTRA ENFERMEDAD:

- ESPECIFICACIONES:

¿Ha padecido alguna intervención quirúrgica? SI NO

¿CUÁL?

¿Presenta algún tipo de alergia? SI NO

¿CUÁL?

VACUNAS- ¿Cuenta con calendario de vacunación SI NO

completo?

Antitetánica SI NO
Antigripal SI NO

¿Está tomando algún medicamento? SI NO

¿CUÁL? Y ¿CÚAL ES SU DOSIS?

¿Sigue alguna dieta médica en particular? SI NO

ESPECIFIQUE

¿Padece de alguna incapacidad física? SI NO

FIRMA Y ACLARACION DEL DOCENTE FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO