Lampran 16.1 Koputusan Direks! PT PLN (Perse) No, 88-Z.P/00R/2010 Tanggal: 6 dni 2016 PT PLN (Persero) UNIT INDUK DISTRIBUSI LAMPUNG 006305 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK (P2TL) INSTALASI / SAMBUNGAN LISTRIK 1 FASA Gror fn Ib 4x Dow. 2p NoMoR: Pada hatin. tanggal ‘Kami yang bertanda tangan dibawab in inasing- asin lsana Lapangen POT, berdasatan Sut Tapas ce PA angel ee ae ne dengan damping! leh Plugs dar PNSY/POLRL 1) 2 obng,...P 1. Nama NIPINRP Jabatan 2. Nama INIPINRP berdasarkan Surat Tugas dar : Nomor tanga... telah meloksanakan P2TL dengan cara pemeriksaan Instalasi Sambungan Tenaga Listrik Pelanggan / Non PLN peda bangunan atau persl, dengan data sebagal benikut No. Gardu Trfo Hi Nama / Alamat dalam rekening = Samberg Menkate ¢ ID Pelanggan (F-32612. 7079-2 ‘Tarip/Daya tersembung/Peruntukan dengan disaksikan oleh Pelanggar/Pemakal/Penghuni/Wakll Pelanggan Nama Nomar rams cenmas rp sovay: ORO BEBE 7 9600) » Pekerjaan [edegong Yeng‘Yang bertanggung jawab atas Bangunan atau Persil yang diperksa tersebut, dengan Hasil Pemeriksaan sebagai berikut: ‘A. KONDIST APP SEBELUM DAN SESUDAH DIPERIKSA 006305 No. | PERALATAN ‘SETELAH DIPERIKSA i.a_| KWH Meter Ada / tidak ada Ada / tidak ada ~ Merk “Tahun ~Putaran tom = Kondis Visual Baik Tidak Balk Teak Lb | - Segel Terpasang | buah eveesenanne _Jenis Plastik / Timah Plastik / Timah = Awan = Tahun Kondit visual Baik /Tidok Baik / Tike Za_| PEMBATAS = Kapestas a A UK. = Merk 2b |= Segel Terpasang _| buah = enis ast | Tah Plastik / Timah ~Aeuen = Tahun [a _| PAPAN meter (OK 1) Paka / Tidak Paka / Tidak Jens Kaya / Metal Kyu / Metal = Kondisi Visual Baik / Tidak Bak / Tidak = Segel Terpasang _| buah = denis Pastk/Tinah Plastik / Timah = Acuan Tahun a. | PENGAWATAN APP| 7 Sesuai SPLN No. 55 ‘Seal tidok Sesval/ tidak {NUN ne SPUN Novo 8. KESINPULAN HASIL PEMERIKSAAN 1. Keadaan instalasi Listrik dan Alat Ukur Pembatas (APP) diperiksa : “HOMCEFFEMUKEAN / DITEMUKAN PELANGGARAN. 1) 2. Pelanggaran yang ctemuxan ; be PU dary “td Pu. 11230. BFoIg-2 Sedah "diboyg nar hamun isambung tembaly.fanpa Rukh The ._TINDAKAN YANG DILAKUKAN Bong kar «di fader tan PENYELESAIAND. PENYELESAIAN (bila ditemukan pelanggaran) 006305 Untuk menyolesaikan atas Pelanggaran yang ditemukan oleh Petugas (Tim) P2TL sesuai hasil pemeriksaan tersebut datas. Pelanggan / Pemakal yang bertanggung jawab atas pemakaian tenaga lite gi Perai sebocsimana tersebut ciatas, dminta daiang ke Kantor PT. PLN (Perso) yee &. ‘Yang beralamat di... Xt: HOS 4. pada tanggal / jam Demikion Berita Acara ini dibuat dengan sebenemya dan ditanda tangani oleh masing-masing pihak tersebut di ates dalam rangkap 4 (empat), satu rangkap berikut lampiran diberkan kepada Pelanggan/PemakaiPenghuniWekil Pelanggan/Penanggung Jawab Bangunan atau Persil seperti pada angka I! di atas. ‘GatangganPemakal/Ponghunifwakil Petanggan! ({eanat ig ( O uh Poni ¢ per (S899. Peon) 2) )2) Babin a, ssiononnssnses ) ) Ketecangan : 41) Coret yang tak peru 2) Diisi dengan tanda tangan dan nama terang sesuai dengan KTPISIM,No. 08534 .KTB D. PENYELESAIAN (bila ditemukan pelanggran) Untuk menyelesaikan atas Pelanggaran yang ditemukan oleh Petugas (Tim) P2TL sesuai hi pemeriksaan tersebut diatas. Pelanggan / Pemakai yang bertanggung jawab atas pemakaian tenaga listrik di Persil sebagaimana tersebut diatas diminta datang ke Kantor PT. PLN (Persero) spinnin YONG deralamat di...ewir...% Fuany,.aeweey.. pada tanggal / jam DB oa- 16°02 Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani oleh masing-masing pihak tersebut di atas dalam rangkap 4 (empat), satu rangkap berikut lampirannya diberikan kepada Pelanggan/Pemakai/Penghuni/Wakil Pelanggan/Penanggung Jawab Bangunan atau Persil seperti pada angka II di atas. Pelanggan/Pemakai /Penghuni/Wakil Pelanggan/ Penanggung Jawab Bangunan atau Persil Ty 2 M, (Bree Sret n ie yy Saksi Penyidik Corseeseees 2) ¢ ) 2) (on sree) 2) ( -) 2) Keterangan : 1) Coret yang tidak perlu 2) Diisi dengan tanda tangan dan nama terang sesuai dengan KTP/SIMNO. 08534_.KTB Lampiran 1-4 Peraturan Direksi PT PLN (Persero) Nomor:088-Z.P/DIR/2016 Tanggal: 6 Juni 2016 PT PLN (Persero) UNIT INDUK DISTRIBUSI Unit Pelaksana Pelayanan Pelanggan . Unit Layanan Pelanggan . . «.. BERITA ACARA PENGAMBILAN BARANG BUKTI PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK (P2TL) Nomor : 9539. part /ptko/: / 2092. Pada hari ini, A4a78: tanggal ....../2. DUAN nk. . tahun ...20#....., berdasarkan hasil dan kesimpulan pemeriksaan yang dilakukan oleh Tim P2TL sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan PTL Nomor : tanggal dilakukan pengambilan Barang Bukti berupa peralatan hasil temuan P2TL oleh Penyidik P2TL/Petugas P2TL atas nama Penyidik P2TL 1), untuk keperluan pemeriksaan lebih lanjut. Data Barang Bukti yang diambil adalah seperti yang tercantum pada Lampiran Berita Acara ini yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini. Barang Bukti diambil dari bangunan atau persil Pelanggan PLN/Non Pelanggan 1) sebagai berikut : Nama : Bln... SM Alamat + AER... Renny: No. KTP + AWRAARSR ALOR OD? Barang Bukti seperti data pada Lampiran Berita Acara ini, tidak dimasukkan/dimasukkan 1) dalam kantong kemudian disegel, _serta dibubuhi tandatangan pada penutup kantong tersebut Pemakai/Penghuni/Wakil Pelanggan/Penanggung Jawab Bangunan atau Persil. Selanjutnya Barang Bukti tersebut diatas dibawa untuk disimpan dan diamankan di gudang/laboratorium PLN sebagai barang titipan Penyidik sampai dengan dibuka dan diperiksa bersama oleh Para Pihak. Demikian Berita Acara ini setelah dibaca, dibuat dan ditanda tangani oleh masing-masing pihak tersebut diatas dalam rangkap 4 (empat), satu rangkap untuk Pelanggan/Pemakai/Penghuni/Wakil Pelanggan/Penanggung Jawab Bangunan atau Persil yang diperiksa 1), Pelanggan/Pemakai/Penghuni/Wakil Pelanggan/ Penanggung Jawab Bangunan atau Persil ) 2) ° ¢ Rien Soa! 2) ( ) 2) Saksi Penyidik Ce 2) ( ) 2)No. 08534 _.kTB Lampiran 1-4 Peraturan Direksi PT PLN (Persero) Nomor:088-2.P/DIR/2016 Tanggal: 6 Juni 2016 DATA_BARANG BUKTI YANG DIAMBIL T |] Meter kwh = *) 6. | Kabel sadapan : *) Type/merk Tarip tunggal/ganda * Jenis kabel : NYM/NYY/NGA/Kabel tanah ..... *) No. Pabrik/Tahun Faktor meter: nye Diameter : x mm2 Ukuran (In) 5... X Ampere. conaigrta : Panjang lebih kurang m Stand Meter kWh cabut J 7,\| Kontaktor magnet (saklar magnet) / saklar| 2 | Meter KARA: *) » Type/merk : ... Tarip tunggal/ganda *) Type/merk No, Pabrik/Tahun :... Faktor mater No. pabrik/Tahun Ukuran (In): on. Xn Ampere, Constanta 8. /| 1 tasa/ 3 fasa Stand Meter KVARh cabut, S / | Fuse trato tegangan: *) 3 | Meter kVA max : *) oS denis Type/merk : .....Tarip tunggal/ganda *) Type/merk No, Pabrik/Tahun Faktor meter No, pabrik/tahun Ukuran (In) : ... X... Ampere. Constanta 4 | Alat Pembatas : *) Gembok Gardu *) 10. | Ukurai: sesuai/lebih keci/sedang *) Nama : MCB/MCCB/NFB/NH Fuse/Smelt Segel-segel : *) 5 > Gardu N ‘Type ukuran - Kotak APP 5 | Ukuran (In) + Alat Pehgukur ‘Trafo arus/CT *) - Alat Pembatas Type/merk ~ Alat bantu pengukuran No, Pabrik/tahun - Tutup pelindung APP Ratio Pelanggan/Pemakai/Penghuni/Wakil Pelanggan/ Penanggung Jawab Bangunan atau Persil » 2 Rion, $eet 2) ( ) 2) Saksi Penyidik » 2 t )2 2) ( ) 2) Keterangan 1) Coret yang tidak perlu. 2), Diisi nama terang dan tanda tangan masing-masing