DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA _______________________________

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan
status kesehatan saat ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Perguruan Tinggi Tanggal Nomor

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal Nomor

Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Tanggal Nomor

Kesehatan (bila ada)

Pelatihan/Workshop/ Tanggal Institusi Penyelenggara:

Pengembangan Kompetensi
Lainnya:
1.
2.
3.

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Surat Ijin Praktek (SIP)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta.
Cantumkan persetujuan sesuai dengan
kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
 atau perbaikan setelah kewenangan klinis tangan pada akhir bagian.
ini disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
1. Kompeten sepenuhnya Bestari:
2. Memerlukan supervise 1. Disetujui berwenang penuh
3. Tidak dimintakan kewenangannya 2. Disetujui dibawah supervise
karena di luar kompetensinya 3. Tidak disetujui karena belum
4. Tidak dimintakan kewenangannya memenuhi kompetensinya
karena fasilitas tidak tersedia 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

1.

2.

..dst

Kewenangan Tambahan/Keterampilan
Tambahan

1.

2.

3.

..
dst

Tanggal: Mengetahui,
Kepala
Puskesmas

(……………………
)

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
 No Nama Jabatan Tangan Tangan

1.

2.

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Simpulan: (diisi)
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga
kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

(_______________________ (_______________________)
)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga
kesehatan)
dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim
kredensial.
(* coret salah satu)
 Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
…..........................

Ttd dan cap dinas

(……………………………………...)
Lampiran 1:
Daftar Kewenangan Klinis Dokter di Puskesmas
No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomenda
si
1 Kejang Demam
2 Tetanus
3 HIV AIDS tanpa komplikasi
4 Tension headache
5 Migren
6 Bell’s Palsy
7 Vertigo (benign paroxysmal positional
vertigo)
8 Gangguan somatoform
9 Insomnia
10 Benda asing di konjungtiva
11 Konjungtivitis
12 Perdarahan subkonjungtiva
13 Mata kering
14 Blefaritis
15 Hordeolum
16 Trikiasis
17 Episkleritis
18 Hipermetropia ringan
19 Miopia ringan
20 Astigmatism ringan
21 Presbiopia
22 Buta senja
23 Otitis eksterna
24 Otitis Media Akut
25 Serumen prop
26 Mabuk perjalanan
27 Furunkel pada hidung
28 Rhinitis akut
29 Rhinitis vasomotor
30 Rhinitis alergi
31 Benda asing di hidung
32 Epistaksis
33 Influenza
34 Pertusis
35 Faringitis
36 Tonsilitis
37 Laringitis
38 Asma bronchiale
39 Bronchitis akut
40 Pneumonia, bronkopneumonia
41 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
42 Hipertensi esensial
43 Kandidiasis oral
44 Ulkus mulut (Aftosa, Herpes)
45 Parotitis
46 Infeksi pada umbilikus
47 Gastritis
48 Gastroenteritis (Kolera, Giardiasis)
49 Refluks gastroesofageal
50 Demam tifoid
51 Intoleransi makanan
52 Alergi makanan
53 Keracunan makanan
54 Ankilostomiasis (infeksi cacing tambang)
55 Askariasis (infeksi cacing gelang)
56 Skistosomiasis
57 Taeniasis
58 Strongiloidiasis
59 Hepatitis A
60 Disentri basiler dan disentri amuba
61 Hemoroid grade 1 – 2
62 Infeksi saluran kemih
63 Gonore
64 Fluor Albus/ Discharge Non Gonore
65 Pielonefritis tanpa komplikasi
66 Fimosis
67 Parafimosis
68 Nefrodiabetik ringan
69 Vulvitis
70 Vaginitis
71 Vaginosis bakterial
72 Salpingitis
73 Kehamilan normal
74 Aborsi spontan komplit
75 Anemia defisiensi besi pada kehamilan
76 Ruptur perinium grade 1 – 2
77 Abses folikel rambut atau kelenjar
sebasea
78 Mastitis
79 Cracked nipple
80 Inverted nipple
81 Diabetes mellitus tipe 1
82 Diabetes mellitus tipe 2
83 Hipoglikemi ringan
84 Malnutrisi energi protein (MEP)
85 Defisiensi vitamin
86 Defisiensi mineral
87 Dislipidemia
88 Hiperurisemia
89 Obesitas
90 Anemia defisiensi besi
91 Limfadenitis
92 Demam dengue dan demam berdarah
dengue
93 Malaria
94 Leptospirosis tanpa komplikasi
95 Reaksi anafilaktik
96 Ulkus pada tungkai
97 Lipoma
98 Veruka vulgaris
99 Moluskum kontagiosum
100 Herpes zoster
101 Morbili
102 Varicella
103 Herpes simpleks
104 Impetigo krustosa dan bulosa
105 Impetigo ulseratif/ektima
106 Folikulitis superfisialis
107 Furunkel dan karbunkel
108 Eritrasma
109 Erisipelas
110 Skrofuloderma
111 Lepra
112 Sifilis stadium 1 dan 2
113 Tinea kapitis
114 Tinea barbae
115 Tinea fasialis
116 Tinea korporis
117 Tinea manus
118 Tinea unguinum
119 Tinea kruris
120 Tinea pedis
121 Pitiriasis versicolor
122 Kandidiasis mukokutan ringan
123 Cutaneus larva migran
124 Filariasis
125 Pedikulosis kapitis
126 Pedikulosis pedis
127 Skabies
128 Reaksi gigitan serangga
129 Dermatitis kontak iritan
130 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)
 131 Dermatitis numularis
132 Napkin Eczema
133 Dermatitis seboroik
134 Pitiriasis rosea
135 Acne vulgaris ringan
136 Hidradenitis supuratif
137 Dermatitis perioral
138 Miliaria
139 Urtikaria akut
140 Exanthematous drug eruption
141 Vulnus laceratum, punctum
142 Luka bakar derajat 1 dan 2
143 Kekerasan tumpul
144 Kekerasan tajam
Sumber: Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomenda

si
Universal Precaution
1 Cuci Tangan 7 Langkah
2 Prinsip Aseptik dan Antiseptik
3 Alat Pelindung Diri
Keterampilan konsultasi
4 Proses Konsultasi
5 Edukasi Individu dan Kelompok
6 Konseling
7 Menyampaikan Kabar Buruk
8 Persetujuan Tindakan Medik
General Survey
9 Penilaian Kesadaran
10 Penilaian Postur dan Habitus

11 Penilaian status gizi anak dan dewasa

Tanda Vital
12 Pemeriksaan Tekanan Darah
13 Pemeriksaan Denyut Nadi
14 Pemeriksaan Pernapasan
15 Pemeriksaan Suhu
Sistem Saraf
16 Pemeriksaan Rangsang Meningeal
17 Pemeriksaan Nervus Kranialis
18 Pemeriksaan Refleks Fisiologis
19 Pemeriksaan Refleks Patologis
20 Pemeriksaan Sistem Sensorik
21 Pemeriksaan Sistem Motorik
22 Pemeriksaan Koordinasi
23 Pemeriksaan Fungsi Luhur
24 Pemeriksaan Neurologis Lainnya:
Patrick dan Kontra Patrick
Psikiatri
25 Anamnesis Psikiatri
26 Diagnosis Multiaksial
27 Penilaian Status Mental
28 Penilaian Mini Mental State Examination
(MMSE)
29 Indikasi Rujuk pada Kasus Psikiatri
30 Menentukan Prognosis pada Kasus
Psikiatri
Sistem Indera
Indera Pengelihatan
31 Penilaian Penglihatan pada Bayi dan
Anak
32 Penilaian Refraksi atau Tajam
Penglihatan
33 Pemeriksaan Lapang Pandang
34 Pemeriksaan Eksternal Mata
35 Pemeriksaan Media Refraksi
36 Pemeriksaan Posisi Bola Mata
37 Pemeriksaan Tekanan Intraokular
dengan Tonometer Schiotz
38 Penilaian Penglihatan Warna (dengan
Buku Ishihara 12 Plate)
39 Pemberian Obat Tetes Mata, Salep
Mata dan Aplikasi Eye Dressing
40 Pencabutan Bulu Mata
41 Membersihkan Benda Asing pada Mata
Indera Pendengaran
42 Pemeriksaan Fisik Telinga
43 Penilaian Tajam Pendengaran
44 Penilaian Tajam Pendengaran pada
Anak
45 Manuver Valsava
46 Pembersihan Meatus Auditorius dan
Pengambilan Benda Asing pada Telinga
Indera Pengecapan
47 Penilaian Pengecapan
Indera Penciuman
48 Pemeriksaan Fisik Hidung
49 Pemeriksaan Transluminasi Sinus
Frontalis dan Maksilaris
50 Penatalaksanaan Perdarahan Hidung
51 Pengambilan Benda Asing pada Hidung
Sistem Respirasi
52 Pemeriksaan Leher
53 Pemeriksaan Dada
54 Dekompresi Jarum
55 Terapi Oksigen dan Inhalasi
Sistem Kardiovaskuler
56 Pemeriksaan Jantung (Inspeksi,
Palpasi, Perkusi, dan Auskultasi)
57 Pemeriksaan JVP
58 Palpasi Arteri Karotis dan Deteksi Bruit
59 Pemeriksaan Tredelenberg
60 Palpasi Denyut Arteri Ekstremitas
61 Elektrokardiografi (EKG)
Sistem Gastrohepatobilier
62 Pemeriksaan Mulut dan Tenggorokan
(Tonsil)
63 Pemeriksaan Fisik Abdomen
64 Pemeriksaan Shifting Dullness dan
Undulasi
65 Pemeriksaan Fisik untuk Mendiagnosis
Apendisitis
66 Pemeriksaan Inguinal (Hernia)
67 Pemasangan NGT
68 Prosedur Bilas Lambung
69 Pemeriksaan Colok Dubur
70 Prosedur Klisma/Enema/Huknah (Irigasi
Kolon)
71 Perawatan Kantung Kolostomi
Sistem Ginjal dan Saluran Kemih
72 Pemeriksaan Fisik Ginjal dan Saluran
Kemih
73 Pemasangan Kateter Uretra
Sistem Reproduksi
74 Pemeriksaan Fisik Ginekologi Wanita
75 Asuhan Partus Normal
76 Penilaian Post Partum
77 Perawatan Luka Post Partum
78 Kompresi Bimanual
79 Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
80 Pemeriksaan Payudara dan Konseling
Sadari
81 Pemeriksaan Genitalia Pria
82 Insisi Abses Bartholini
83 Konseling Kontrasepsi
84 Pemasangan Kontrasepsi
85 Konseling prakonsepsi
86 Pemeriksaan ANC
87 Resusitasi Bayi Baru Lahir
Sistem Endokrin, Metabolisme, dan Nutrisi
88 Pengaturan Diet
89 Pemberian Insulin pada Diabetes
Mellitus (DM) Tanpa Komplikasi
90 Penilaian Kelenjar Tiroid: Hipertiroid dan
Hipotiroid
91 Konseling Kasus Gangguan
Metabolisme dan Endokrin
Sistem Hematologi dan Imunologi
92 Palpasi Kelenjar Limfe
93 Konseling anemia dan defisiensi besi,
thalassemia, dan HIV
Sistem Muskuloskeletal
94 Pemeriksaan Tulang Belakang
95 Pemeriksaan Ekstremitas Atas
96 Pemeriksaan Ekstremitas Bawah
97 Penilaian dan Stabilisasi Fraktur (tanpa
Gips)
98 Melakukan Dressing (sling, bandage)
Sistem Kulit dan Integumentum
99 Pemeriksaan Fisik Kulit, Mukosa dan
Kuku
10 Pemeriksaan Efloresensi Kulit dan
0 Pemeriksaan Jaringan Penunjang
Lain-lain
Pemeriksaan dan Tatalaksana Khusus
Bayi dan Anak
10 Penilaian Skor APGAR
1
10 Palpasi Fontanella
2
10 Pemeriksaan Refleks Primitif
3
10 Penilaian Pertumbuhan dan
4 Perkembangan
10 Tes Rumple Leed
5
10 Tatalaksana Berat Bayi Lahir Rendah
6 (BBLR)
10 Peresepan Makanan untuk Bayi
7
10 Tatalaksana Gizi Buruk
8
10 Pungsi Vena pada Anak
9
11 Finger Prick
0
Kegawatdaruratan
11 Bantuan Hidup Dasar
1
11 Resusitasi Jantung Paru
2
11 Penilaian Status Dehidrasi
3
11 Resiusitasi Cairan
4
11 Tatalaksana Dehidrasi pada Anak
5
11 Manuver Heimlich
6
Bedah Minor
11 Anestesi (Infiltrasi, Blok Saraf Lokal,
7 Topikal)
11 Jahit Luka
8
11 Pemberian Analgesik
9
12 Sirkumsisi
0
12 Insisi dan Drainase Abses
1
12 Eksisi Tumor Jinak Kulit
2
12 Perawatan Luka
3
12 Ekstraksi Kuku
4
12 Kompres terbuka dan tertutup, serta
5 Compressive Bandage Therapy
12 Bebat kompresi pada vena varikosum
6
Keterampilan Prosedural Lain
12 Peresepan Rasional
7
12 Pungsi Vena pada Dewasa
8
12 Injeksi Intramuskular, Intravena dan
9 Subkutan
13 Transport Pasien
0
13 Prosedur Skin Test Sebelum Pemberian
1 Obat Injeksi
13 Insersi Kanula pada Vena Perifer Anak
2
Kesehatan Masyarakat, Kedokteran
Pencegahan dan Kedokteran Komunitas
13 Panduan Keterampilan Program
3 Jaminan Mutu
13 Panduan Keterampilan Identifikasi dan
4 Modifikasi Gaya Hidup
13 Keterampilan Diagnosis Komunitas
5
13 Panduan Keterampilan Penegakan
6 Diagnosis Holistik dan Keluarga
13 Panduan Keterampilan 7 Langkah
7 Diagnosis Okupasi
13 Surveilans
8
13 Pembinaan Kesehatan Usia Lanjut
9
14 Rehabilitasi Medis
0
14 Rehabilitasi sosial bagi individu,
1 keluarga dan masyarakat
Pemeriksaan Penunjang Medis
14 Interpretasi Rontgen Tulang Belakang
2
14 Interpretasi Rontgen Toraks
3
14 Uji Fungsi Paru
4
Pengambilan Spesimen Laboratorium
14 Spesimen Darah
5
14 Spesimen Urin
6
14 Spesimen Dahak
7
14 Swab Tenggorokan
8
14 Goresan Kulit
9
15 Kerokan kulit
0
15 Swab Anal (usap dubur)
1
15 Spesiemen Tinja
2
Keterampilan Pemeriksaan Laboratorium
15 Pemeriksaan Hematologi
3
15 Pemeriksaan Hitung Jenis Apus Darah
4 Tepi
15 Pembuatan Sediaan Darah Tepi (Tebal
5 dan Apus)
15 Pemeriksaan Laju Endap Darah (LED)
6
15 Pemeriksaan Masa Perdarahan
7
15 Pemeriksaan Masa Pembekuan
8
15 Pemeriksaan Golongan Darah dan
9 Antigen Rhesus
16 Pemeriksaan Tinja
0
16 Pemeriksaan Urin
1
Pemeriksaan Mikrobiologi
16 Pemeriksaan BTA
2
16 Pemeriksaan Duh Tubuh
 3
16 Pemeriksaan Jamur Permukaan
4
16 Tes Kehamilan Rapid/
5 Imunokromatografi (ICT)
16 Penilaian Fertilitas Sederhana
6
16 Fern Test
7
16 Pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asam
8 Asetat)
Pemeriksaan Kimia Klinik
16 Pemeriksaan Glukosa
9
17 Pemeriksaan Protein
0
Kedokteran Forensik dan Medikolegal
17 Deskripsi Luka
1
17 Pemeriksaan Luar pada Mayat
2
17 Pembuatan Visum et Repertum
3
17 Pengambilan muntahan atau isi
4 lambung pada kasus medikolegal

Sumber: Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No

HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Notes: Untuk spesifik jenis tindakan yang diminta dapat merujuk ke Standar
Kompetensi Dokter Indonesia (KKI, 2012)