PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ........
Kp. ............ Ds. ........ Kec. .......... – Garut 44164
Tlp. (.......... website : www.puskesmas.........com,
e-mail : puskesmas........@gmail.com

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal datang : Asal Rujukan : Alamat :

Jam datang :
PEMERIKSAAN
 Sadar penuh  Tampak mengantuk  Tidak sadar
KESADARAN
bicara gelisah/tidak jelas
PERNAFASAN  Nafas normal  Tampak sesak  Tidak bernafas

RESIKO JATUH  Resiko rendah  Resiko sedang  Resiko tinggi

 Tidak ada  Ada tingkat sedang  Nyeri dada kiri tembus

NYERI DADA
punggung

Skala nyeri

 1-3 4 - 6  6 - 10
Batuk  Tidak ada  Batuk ≥ 2 minggu

 Sesuai Antrian  Poliklinik  IGD

Keputusan
disegerakan

Garut,...…………….2022
Petugas

(…………………………………..)