RM 1.

13
NO.RM :
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NIK :
TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN Jenis Kelamin :
Jalan. B. Aceh-Medan Km. 125,5 Kota Mini – Beureunuen  (0653) 821576 Tanggal Lahir :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

Anamnesa dari : ฀ Auto anamnesa ฀ Allo anamnesa
Cara Datang : ฀ Tanpa rujukan ฀ Rujukan, dari ……………….
Cara masuk : ฀ Jalan tanpa bantuan ฀ Jalan dengan bantuan ฀ Kursi roda ฀ Tempat tidur dorong
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (keluhan utama saat ini dan mekanisme kejadiannya dan upaya pengobatan yang sudah
dilakukan)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

฀ DM ฀ PJK ฀ Hipertensi ฀ Asma ฀ Tidak Ada ฀ Lain-lain ………………………
STATUS KEHAMILAN
฀ Tidak hamil ฀ Hamil G…..P…..Ab….. ฀ HPHT:……………………. ฀Usia Kehamilan:………………..
PENGKAJIAN PSIKOLOGIS
฀ Marah ฀ Cenderung Bunuh Diri ฀ Tidak ada masalah
฀ Cemas ฀ Depresi ฀ Lain-lain
฀ Takut ฀ Gelisah Permasalahan yang dikonsulkan…………………………………………………………………..
PENGKAJIAN SOSIAL
a. Hubungan dengan orang lain : ฀ Baik ฀ Kurang baik, jelaskan……………………………………………………………………
b. Tempat Tinggal : ฀ Rumah ฀ Panti Asuhan ฀ Lainnya……………………………………………………
PENGKAJIAN NILAI, KEYAKINAN, SPIRITUAL
a. Nilai :
b. Keyakinan :
c. Kegiatan Ibadah : Wajib Ibadah : ฀ Baligh ฀ Belum baligh ฀ Halangan Lain ………..
Thaharah : ฀ Berwudhu ฀ Tayammum
Shalat : ฀ Berdiri ฀ Duduk ฀ Berbaring
PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI
฀ Persetujuan umum ฀ Diet/nutrisi ฀ Kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan
฀ Informed consent ฀ Alternatif tindakan ฀ Penundaan tindakan/pelayanan
฀ Diagnosis ฀ Hasil yang diharapkan ฀ Penolakan tindakan/pengobatan
฀ Kondisi pasien ฀ Kemungkinan hasil tidak terduga ฀ DNR
฀ Manejemen nyeri ฀ Rencana dan tujuan tindakan ฀ Keluhan pasien/keluarga terkait pelayanan
PEMERIKSAAN TTV
฀ TD:………………mmHg ฀ Nadi:…………x/menit ฀ RR:…….. x/menit ฀ Suhu:………………. ฀ Sp02:………………….
SKRINING GIZI : (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/MST)
Paramater
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Nilai Skor Pasien
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
- 1-5 kg 1
- 6-10 kg 2
- 11-15 kg 3
- > 15 kg 4
2 Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor
3 Pasien dengan diagnosis khusus ฀ Tidak ฀ Ya
(Diabetes Melitus/kemoterapi/hemodialisa/geriatri/penurunan imunitas/lain-lain,sebutkan……………………………)
Sudah dilaporkan pada Dietisien ฀ Tidak ฀ Ya Pukul ……….
(Bila skor  2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjutan oleh Dietisien)
Sudah dibaca oleh Dietisien (diisi oleh Dietisien) ฀ Tidak ฀ Ya Tanggal dan Pukul ……………. dan ………….
 LANJUTAN RM 1.13

SKRINING RISIKO CIDERA / JATUH SKRINING NYERI

1. Apakah pasien merasa pusing? Apakah ada nyeri : ฀ Tidak ฀ Ya, skor ….
฀ Ya ฀ Tidak Tipe nyeri : ฀ kronis ฀ akut
2. Apakah pasien membutuhkan bantuan pada saat akan Lokasi :
berdiri/berjalan?฀ Frekuensi : Durasi :
฀ Ya ฀ Tidak Nyeri hilang bila :
3. Apakah pasien pernah jatuh dalam kurun waktu 6 bulan ฀ Minum Obat
terakhir?฀ ฀ Istirahat
฀ Ya ฀ Tidak ฀ Lain-lain, sebutkan ……….
4. Apakah pasien sedang mengkonsumsi obat-obatan yang Diberitahukan ke dokter ฀ Ya, pukul ……. ฀ Tidak
berisiko untuk jatuh? SKALA NYERI
฀ Ya ฀ Tidak NIPS (0-28 hari)
Identifikasi obat-obatan yang digunakan oleh pasien ฀ 0 (tidak nyeri) ฀ 1-2 (nyeri ringan)
secara rutin yang dapat meningkatkan resiko jatuh: ฀ 3-4 (nyeri sedang) ฀ 4 (nyeri berat)
฀ Obat Hipnotis ฀ Obat Anti Hipertensi WONG-BAKER Faces Pain Rating Scale (> 3 tahun)
฀ Obat Sedatif ฀ Obat Pencahar
฀ Obat Psikotropik ฀ Obat Diuretik ฀ 0 (tidak nyeri)
฀ Obat-obatan lain yang berpotensi resiko jatuh ฀ 1-3 (nyeri ringan)
฀ 4-6 (nyeri sedang)
Jika pasien menjawab “Ya” untuk salah satu pertanyaan
฀ 7-10 (nyeri berat)
diatas, maka lakukan intervensi pasien risiko jatuh di bawah FLACC (>3 tahun):
ini: ฀ 0 (tidak nyeri) ฀ 1-3 (ringan)
฀ pasang pagar pengaman dan kunci roda brancard ฀ 4-7 (sedang) ฀ 7-10 (berat)
฀ edukasi pencegahan risiko jatuh Note: isi salah satu
฀
PENGKAJIAN NYERI PADA PASIEN TIDAK SADAR : ฀ Bebas Nyeri : <5 ฀ Nyeri : >5
PARAMETER FINDING POIN POIN
PASIEN
Tenang 1
Sebagian muka menegang 2
Ekspresi wajah
Seluruh muka menegang 3
Menyeringai 4
Tenang 1
Menekuk sebagian di daerah siku 2
Pergerakan pola
Menekuk total dengan disertai jari-jari
ekstrimitas 3
mengepal
Menekuk total secara terus-menerus 4
Dapat mengikuti pola ventilasi 1
Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola ventilasi
Toleransi terhadap 2
ventilasi mekanik Melawan pola ventilasi 3
Pola ventilasi tidak toleransi 4
TOTAL POIN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
฀ Bersihan jalan nafas tidak efektif ฀ Gangguan integritas kulit
฀ Gangguan pertukaran gas ฀ Kelebihan volume cairan
฀ Pola nafas tidak efektif ฀ Kekurangan volume cairan
฀ Gangguan keseimbangan dan elektrolit ฀ Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
฀ Gangguan perfusi jaringan ฀ Nyeri
฀ Penurunan curah jantung ฀ Gangguan mobilitas
฀ Gangguan eliminasi ฀ …………………………………………………..
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama lengkap dan Ttd perawat yang menilai

Tanggal : ……………………………
Jam : ……………………………

(………………………………………………………..)
 RM 2.14

No. RM :
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NIK :
Jenis Kelamin :
TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN
Tanggal Lahir :
Jalan. B. Aceh-Medan Km. 125 Kota Mini – Beureunuen  (0653) 821576

PENILAIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

POLIKLINIK : ……………..
Asal Pasien : ฀ Datang Sendiri ฀ Rujukan dari…………………………….. Tanggal / Pukul: ……………………………………..

1. Anamnesa
a. Keluhan Utama :
b. Riwayat [Penyakit Sekarang :

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

d. Riwayat Penyakit Keluarga : ฀ Tidak ada ฀ Ada, sebutkan………………

e. Riwayat Pengguanaan Obat : ฀ Tidak ada ฀ Ada, sebutkan………………
f. Riwayat Alergi : ฀ Tidak ada ฀ Ada, sebutkan………………
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran : ฀ compos mentis ฀ apatis ฀ samnolen ฀ soporokoma ฀ coma
c. GCS :
d. Tanda-tanda vital : TD:………………… mmHg T: ………….. C. N:………. x/menit RR:……x/menit
3. Status Ekonomi
a. Hubungan dengan anggota keluarga : ฀ Dekat ฀ Kurang Dekat ฀ Lainnya…………
b. Tempat tinggal : ฀ Rumah ฀ Panti Asuhan ฀ Lainnya…………
c. Lingkungan Rumah : ฀ Sendiri ฀ Petak ฀ Lainnya…………
4. Psikologis
a. Persepsi terhadap penyakitnya : ฀ Cobaan Tuhan ฀ Hukuman ฀ Lainnya
b. Ekspresi Klien terhadap Penyakitnya : ฀ Mjurung/diam ฀ Gelisah ฀ Marah/menangis ฀ Lainnya
c. Gangguan konsep diri : ฀ Ya ฀ Tidak
d. Reaksi interaksi : ฀ Kooperatif ฀ Tidak kooperatif ฀ Curiga
5. Nilai, Keyakinan, dan Spiritual
a. Nilai :
b. Keyakinan :
c. Kegiatan Ibadah :
6. Skrining Gizi Awal
a. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? ฀ Ya ฀ Tidak
b. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan? ฀ Ya ฀ Tidak
Apabila semua jawaban “YA”, makan pasien mengalami resiko malniutrisi dan memerlukan asuhan gizi
7. Pemeriksaan Resiko Jatuh
a. Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? ฀ Ya ฀ Tidak
b. Apakah menggunakan alat bantu (alat bantu jalan, kursi roda, dll) ? ฀ Ya ฀ Tidak
c. Apakah ada kesulitan berjalan? ฀ Ya ฀ Tidak
Apabila salh satu jkawaban “YA”, makan lakukan intervensi pasien resiko jatuh dibawah ini:
฀ Pasang pagar pengaman dan kunci roda brancard ฀ Edukasi pencegahan resiko jatuh
฀ Pasang gelang resiko jatuh
 LANJUTAN RM 2.14

8. Pemeriksaan Skala Nyeri

a. Skor nyeri :

฀ Tidak Nyeri: 0 ฀ Ringan: 1-3 ฀ Sedang: 4-6 ฀ Berat : 7-10

b. Lokasi :
c. Pola : ฀ menetap ฀ hilang timbul
d. Kualitas Nyeri : ฀ tumpul ฀ tajam ฀ menusuk ฀ kram ฀ terbakar ฀ nyeri tembak ฀ tertekan
e. Faktor pemberat : ฀ cahaya ฀ gelap. ฀ gerakan ฀ berbaring ฀ lainnya
f. Faktor peringan : ฀ makan ฀ sunyi ฀ dingin ฀ panas ฀ lainnya
g. Obat-obatan :
h. Efek nyeri : ฀ mual/muntah ฀ gangguan tidur ฀ nafsu makan ฀ aktivitas
฀ emosi ฀ hububngan dengan orang lain
9. Obat yang dibawa pasien/ Rekonsiliasi
WAKTU OBAT
ATURAN CARA
No NAMA OBAT DOSIS JUMLAH PEMBERIAN DITERUSKAN KET
PAKAI PEMBERIAN
TERAKHIR YA TIDAK

10. Asesmen Kebutuhan Edukasi

฀ persetujuan umum
฀ informed consent
฀ penundaan tindakan/pelayanan
฀ penolakan tindakan/pengobatan
฀ DNR
฀ manajemen nyeri
฀ diet/nutrisi
฀ keluhan pasien/keluarga terkait p[elayanan
11. Masalah Keperawatan

Diagnosa Kebidanan (untuk pasien obstetric gynecologi):…………………………………..

Lainnya:………………………………..
12. Implementasi :

Pasien/Keluarga Perawat/Bidan

(……..………………………..………………….) (…………………………..………..………………….)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan: Beri tanda (v) pada pilihan yang sesuai

Beri tanda (-) bila tidak dilakukan pemereiksaan penunjang
 RM 2.13

No. RM :
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nik :
Jenis Kelamin :
TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN
Jalan. B. Aceh-Medan Km. 125 Kota Mini – Beureunuen  (0653) 821576
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

PENILAIAN AWAL MEDIS RAWAT JALAN

POLIKLINIK:
1. Subyektif : ฀ Auto anamnesa ฀ allo anamnesa

2. Obyektif :
a. Pemeriksaan Fisik

b. Pemeriksaan Penunjang:
o Radiologi:
o Laboratorium:
o EKG:
3. Asesmen :

4. Permasalahan :
Medis:

5. Penatalaksanaan/Perencanaan Pelayanan:

6. Tolak ukur/sasaran yang akan dicapai:

7. Edukasi awal tentang diagnosis, kondisi pasien, rencana dan tujuan tindakan, alternative tindakan, hasil yang
diharapkan, kemungkinan hasil yang tidak terduga, kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan diberikan
kepada:
฀ Pasien
฀ Keluarga Pasien, nama ………………….(orang tua/suami/istri/anak/lainnya……………….)
฀ Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien dan keluarga, karena…………………………………………………………………

Pasien/Keluarga Tanda Tangan DPJP

(……..………………………..………………….) (…………………………..………..………………….)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan: Beri tanda (v) pada pilihan yang sesuai

Beri tanda (-) bila tidak dilakukan pemereiksaan penunjang
 RM 1.12
No. RM :
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jenis Kelamin :
TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN Tanggal Lahir :
Jalan. B. Aceh-Medan Km. 125,5 Kota Mini – Beureunuen (0653) 821576 (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT

Cara Datang: Asal Kab/Kota Tanggal / Pukul Datang Tanggal / Pukul Registrasi
o Sendiri
o Keluarga
o Rujukan
o Ambulance 119
o Diantar Polisi/ Pihak Lain
Alamat Kontak: Pengantar Pasien : DOA
Tanda Kehidupan:
o Tidak ada denyut nadi
o RC (-)
o Trauma o Non Trauma
o Tidak ada pernafasan
o Obstetri o Wabah o EKG Flat
JAM DOA :
JALAN NAFAS o Bebas o Ancaman o Sumbatan
PERNAFASAN o Normal o Sesak o Henti Nafas
SIRKULASI o Normal o Akral Dingin o Henti Jantung

KESADARAN E: M: V: GCS:
KESADARAN KUALITATIF ฀ Compos Mentis ฀Apatis฀ Delirium ฀Samnolen฀ Stupor ฀Koma

STATUS TRIAGE o Merah o Kuning o Hijau

Tanggal/Pukul:
Anamnesa di triage:

TT dan Nama DokterTT dan Nama Perawat

Triage Triage
TANDA VITAL ANAMNESA
Keluhan Utama :
Keadaan Umum :
Tekanan Darah : mmHg
Frekuensi Nadi : x/menit Riwayat Penyakit : (Riwayat Penyakit Sekarang, dahulu, dan keluarga)
Frekuensi Nafas : x/menit
Temperatur : C
SP02 :

RiwayatAlergi
Makanan :
Obat :
Lain-lain :

BB : kg
TB : cm
LILA : cm
(untuk pasien obstetri)

Riwayat Pemakaian Obat:

 RM 1.12

PEMERIKSAAN FISIK STATUS LOKALIS

Mata Paru

Telinga Jantung

Hidung Abdomen

Mulut Kandungan

Tenggorokan Kemaluan

Leher Ekstremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
o Laboratorium :
o Radiologi :
o EKG :
o Lain-lain :
DiagnosaKerja :

DiagnosaTambahan :

TATALAKSANA / PLANNING
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tanggal/Jam Konsulke DPJP : Nama DPJP:

Permasalahan yang dikonsulkan :

Tanggal / Pukul : Nama dan TandaTanganDokter Yang

BertanggungJawab

Gelar Dan Nama Jelas

 RM 1.3
NRM :
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JenisKelamin :
TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN TanggalLahir :
Jalan. B. Aceh-Medan Km. 125,5 Kota Mini – Beureunuen (0653) 821576 (Mohondiisiatautempelkanstikerjikaada)

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI DIRUANG GAWAT DARURAT

(DIISI SELAMA PASIEN MASIH DI OBSERVASI DI RUANG GAWAT DARURAT ATAU SEBELUM REKAM MEDIK RAWAT INAP SELESAI )

TANGGAL DAN
CATATAN
JAM
 RM 2.3
No. RM :
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jenis Kelamin :
TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN TanggalLahir :
Jalan. B. Aceh-Medan Km. 125 Kota Mini – Beureunuen (0653) 821576 (Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada)

PENGKAJIAN AWAL TERINTEGRASI PASIEN RAWAT INAP

(Dilengkapi dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk ruang rawat)
DI ISI OLEH DOKTER

Jam Pemeriksaan: ……………….. WIB

ANAMNESIS (Pasien sendiri/ orang lain: hubungan……………………………………………)
KELUHAN UTAMA:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

TAHUN RIWAYAT PENGOBATAN

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA : (Penyakit keturunan, penyakit menular, dan penyakit kejiwaan)

PEMERIKSAAN FISIK
Mata Paru

Telinga Jantung

Hidung Abdomen

Mulut Kandungan

Tenggorokan Kemaluan

Leher Ekstremitas
 RM 2.3

DIISI OLEH DOKTER

PEMERIKSAAN PENUNJANG
o Laboratorium :
o Radiologi :
o EKG :
o Lain-lain :

Diagnosa

PRIMER :
SEKUNDER :
BANDING :

TATALAKSANA / PLANNING
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

DIISI OLEH PERAWAT

Jam Pemeriksaan: ……………….. WIB
RIWAYAT ALERGI / REAKSI OBAT
a. AlergiObat ฀Tidak ฀Ya, Sebutkan …………………………. Reaksi …………………………………….
b. AlergiMakanan ฀Tidak ฀Ya, Sebutkan …………………………. Reaksi …………………………………….
c. AlergiLainnya ฀Tidak ฀Ya, Sebutkan …………………………. Reaksi …………………………………….
d. TidakDiketahui ฀Tidak ฀Ya, Sebutkan …………………………. Reaksi …………………………………….
Gelangtandaalergidipasang (warnamerah)฀
Diberitahukankedokter/tenagakefarmasian/dietisien (lingkari yang perlu) ฀Ya, pukul………………….. ฀Tidak
RIWAYAT KESEHATAN/PENGOBATAN/PERAWATAN SEBELUMNYA
RIWAYAT KESEHATAN UMUM
Pernahdirawat ฀Tidak ฀Ya, Kapan ………………….. Dimana …………………………
Diagnosis ……………………………………………….
 RM 2.3

DIISI OLEH PERAWAT

RIWAYAT PSIKOSOSISAL
Status Psikologis
฀Tenang ฀Cemas ฀Takut ฀ Marah ฀Sedih
Asesmenpasien yang membahayakandiri dan lingkungan
฀Penyakitmenular ฀Penyakitjiwa ฀Perilakuagresif ฀Tidakada
฀Kecenderunganbunuhdiri, dilaporkanke ………………………….. ฀ Lain-lain, sebutkan……………………………….
Status Sosial
a. Hubunganpasiendengananggotakeluarga ฀Baik ฀TidakBaik
b. Kerabatterdekat yang dapatdihubungi Nama:………………….. Hubungan: …………………. Telepon…………………
c. Pekerjaanpasien ……………………………………………
d. Pekerjaankerabat ……………………………………………
Status Mental dan Kesadaran
฀ Ada masalahperilaku, sebutkan………………………………
฀Perilakukekerasan yang dialamipasiensebelumnya …………………………………
Status Spirirtual
Kemampuanberibadah
WajibIbadah :฀Baligh ฀Belumbaligh ฀Halangan Lain ………..
Thaharah :฀Berwudhu ฀ Tayammum
Shalat :฀Berdiri ฀ Duduk ฀Berbaring
TANDA VITAL
TD:………………………… mmHg Nadi:……………..x/menit RR:……………………..x/menit Suhu:……………….C
KESADARAN
GCS : E……….. M…………… V…………….. Total GCS ……………………….
฀ Compos Mentis ฀Apatis฀ Delirium ฀Samnolen฀ Stupor ฀Koma
SKRINING NYERI
Tanyakan pada pasienapakahadakeluhannyeri/perhatikanekspresiwajah, gerakan, dan sikaptubuihpasien yang
menggambarkannyeri
฀Ya ฀Tidak Nyeri
Bila “Ya” lanjutkanpengkajiannyeri
Numeric Rating Scale

WONG-BAKER Faces Pain Rating Scale (> 3 tahun)

 RM 2.3
FLACC (1-3 tahun):
฀ 0 (tidaknyeri) ฀ 1-3 (ringan)
฀ 4-7 (sedang) ฀ 7-10 (berat)
DIISI OLEH PERAWAT
PERENCANAAN PULANG/ DISCHARGE PLANNING
(Dilengkapidalam 48 jam pertamapasienmasukruangrawatinap)
Kriteria Discharge Planning
1 Umur> 65 tahun ฀Ya ฀Tidak
2 Keterbatasanmobilitas ฀Ya ฀Tidak
3 Perawatanataupengobatanlanjutan ฀Ya ฀Tidak
4 Bantuanuntukmelakukanaktivitassehari-hari ฀Ya ฀Tidak
5 Kelompokkhusus ฀Ya ฀Tidak
a. Neonatus ฀Ya ฀Tidak
b. Anak ฀Ya ฀Tidak
c. Remaja ฀Ya ฀Tidak
d. Obstetri/Maternitas ฀Ya ฀Tidak
e. Geriatri ฀Ya ฀Tidak
f. Pasien terminal/menghadapikematian ฀Ya ฀Tidak
g. Pasiendengan rasa sakitkronikataunyeri (intense) ฀Ya ฀Tidak
h. Pasiendengangangguanemosionalataupasienpsikiatris ฀Ya ฀Tidak
i. Pasienkecanduanobatterlarangatau alcohol ฀Ya ฀Tidak
j. Korban kekerasanataukesewenangan ฀Ya ฀Tidak
k. Pasiendenganinfeksimenularatauinfeksius ฀Ya ฀Tidak
Bila salah satujawaban “Ya” darikriteriaperencanaanpulangdiatas, lanjutkanperencanaansebagaiberikut:
฀Perawatandiri (mandi, BAB, BAK)
฀Pemantauanpemberianobat
฀Pemantauan diet : ฀Tidakberdiet ฀ Vegetarian ฀ Diet, sebutkan………………………..
฀Perawatanluka
฀Latihanfisiklanjutan
฀Pendampingantenagakhususdirumah
฀Bantuanmedis/perawatankhusus di rumah(home care)
฀Bnatuanuntukmelakukanaktifitasfisik (kursiroda, alatbantuanjalan)
฀PerludirujukkeKomunitas …………………………………

Tanggal dan Jam ……………………………………………………..

Nama dan TandaTangan Nama dan TandaTangan Nama dan TandaTangan
KeluargaPasien Perawat DokterPenanggungJawabPasien

Diisinamalengkapbesertagelar Diisinamalengkapbesertagelar Diisinamalengkapbesertagelar

RM 2.3
 RM 2.9
No. RM :
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jenis Kelamin :
TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN Tanggal Lahir :
Jalan. B. Aceh-Medan Km. 125,5 Kota Mini – Beureunuen (0653) 821576 (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

SKRINING GIZI LANJUT

Berdasarkan Malnutrition Screening Tool (MST)
*Diisi oleh ahli gizi

Diagnosa Medis :

BB : kg TB: cm IMT: kg/m2 TL: cm LILA: cm Umur: tahun

Parameter
1. Skor IMT Skor
( )
 IMT > 20 (obesitas > 30) =0

 IMT 18,5 – 20 =1

 IMT <18,5 =2

2. Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3-6 bulan terakhir ( )

 BB hilang < 5% =0

 BB hilang 5-10% =1

 BB hilang >10% =2

3. Skor efek penyakit akut ( )

 Ada asupan nutrisi > 5 hari =0

 Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari= 2

Jumlah skor keseluruhan = ( )

Hasil
0 : Berisiko rendah; ulangi skrining setiap 7 hari.
1 : Risiko menengah; monitoringasupan selama 3 hari. Jika tidak ada penbingkatan, lanjutkan pengkajian
dan ulangi skrining setiap 7 hari.
2 : Berisiko tinggi; Bekerja dengan Tim Asuhan Gizi. Upayakan peningkatan asupan gizi dan memberikan
makanan sesuai dengan daya terima. Monitoringasupan makanan setiap hari. Ulangi skring setiap 7
hari.

Beureunuen, …………………….. Pukul ……………. WIB

Dietisien / Ahli Gizi

( )
Diisi nama lengkap beserta gelar dan tanda tangan
 RM 2.9

No. RM :
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jenis Kelamin :
TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN Tanggal Lahir :
Jalan. B. Aceh-Medan Km. 125,5 Kota Mini – Beureunuen (0653) 821576 (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

SKRINING GIZI ANAK

Berdasarkan ScreeningToolforRiskofImpairedNutritional Status andGrowth (STRONG KIDS)
*Diisi oleh ahli gizi
No PARAMETER SKOR
1 Apakah pasien tampak kurus ? Tidak (0) Ya (1)

2 Apakah terdapat penurunan Berat Badan selama 1 tahun terakhir ?

 Berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada atau penilaian
subjektif orang tua pasien Tidak (0) Ya (1)

 Untuk bayi < 1 tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhir

3 Apakah terdapat salah satu dari kondisi tersebut?

 Diare  5 kali/hari, muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir Tidak (0) Ya (1)
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir

4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien

Tidak (0) Ya (1)
beresiko mengalami malnutrisi?
Jumlah Skor Keseluruhan

Hasil :
Jumlah Skor < 3 : Dilakukan asuhan gizi diet umum (standar makanan umum RS)
Jumlah skor  3 : Dilakukan asuhan gizi diet khusus/pengkajian gizi lanjut.

Beureunuen, …………………….. Pukul ……………. WIB

Dietisien / Ahli Gizi

( )
Diisinamalengkapbesertagelar dan tandatangan
 RM 2.5
No. RM :
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jenis Kelamin :
TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN Tanggal Lahir :
Jalan. B. Aceh-Medan Km. 125,5 Kota Mini – Beureunuen (0653) 821576 (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL

(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)
Tanggal masuk rawat inap : ………………………………………………. Pukul:………………… Unit Kerja:…………………………
NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR URAIAN Sebelum Saat Saat
Sakit Masuk Pulang
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar
defekasi (BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali pakai kateter
berkemih (BAK) 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x24jam)
2 Mandiri
3 Mmebersihkan diri (cuci 0 Butuh pertolongan orang lain
muka, sisir rambut, dan 1 Mandiri
sikat gigi)
4 Penggunaan jamban, 0 Tergantung pertolongan orang lain
masuk dan keluar 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
(melepaskan, memakai dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
celana, membersihkan, 2 Mandiri
menyiram)
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bias duduk (2 orang)
2 Bantuan (2orang)
3 Mandiri
7 Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (missal mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Tergantung orang lain
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
2 Mandiri
TOTAL SKOR

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT

KETERANGAN
 RM 2.5
20 : Mandiri 9-11 : Ketergantungan Sedang 0-4 :Ketergantungan Total
12-19 : Ketergantungan Ringan 5-4 : Ketergantungan Berat
 RM 6.19

No. RM :
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jenis Kelamin :
TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN Tanggal Lahir :
Jalan. B. Aceh-Medan Km. 125 Kota Mini – Beureunuen  (0653) 821576 (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Tanggal masuk ruang rawat :................... pukul :................. Ruang Rawat :.........................................
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK
BERDASARKAN PENILAIAN Skala Humpty Dumpty

Faktor Skoring Skoring Skoring Skoring

Skala Poin Tgl : Tgl : Tgl :
Risiko Tgl :
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
Diagnosa Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya pikir 3
Gangguan Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Kognitif Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan
4
di tempat tidur
Faktor
Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita
Lingkungan 3
dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Respon Dalam 48 jam 2
terhadap
pembedahan,
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
sedasi, dan
anestesi
Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti
3
Penggunaan depresan, diuretik, narkotik
obat-obatan Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
Nama dan Paraf Petugas Peniliai

Intervensi Check list intervensi

a Identifikasi pasien dengan menempelkan sticker “humpty dumpty”
pada pasien, di tempat tidur pasien dan di rekam medis pasien
b Beritahu pasien atau keluarga tentang prosedur tiundakan
pencegahan jatuh
c Periksa keadaan pasien minimal setiap 1 jam
d Tempatkan pasien di tempat tidur yang tepat/sesuai
e Pertimbangkan untuk memindahkan pasien ke tempat yang lebih
dekat dengan tempat perawat

Katagori Skor :
Risiko Ringan = 7 – 11
Risiko Tinggi = ≥12
 RM 6.20

No. RM :
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jenis Kelamin :
TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN Tanggal Lahir :
Jalan. B. Aceh-Medan Km. 125 Kota Mini – Beureunuen  (0653) 821576 (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Tanggal masuk ruang rawat :................... pukul :................. Ruang Rawat :.........................................
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA
BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS)
NO PENGKAJIAN SKALA Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3
Saat Masuk Tgl Tgl
1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah Tidak 0
jatuh
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah pasien Tidak 0
memiliki
lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di
30
sekitar
4. (kursi,Intravena:
Terapi lemari, meja)
apakah saat ini Tidak 0
pasien
terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile
0
(tidak dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/
20
diseret)
6. Status Mental
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0
- Pasien mengalami keterbatasan daya
15
ingat
Total Nilai

Paraf & Nama Petugas yang Menilai

Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

 RM 6.21

No. RM :
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jenis Kelamin :
TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN Tanggal Lahir :
Jalan. B. Aceh-Medan Km. 125 Kota Mini – Beureunuen  (0653) 821576 (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Tanggal masuk ruang rawat :................... pukul :................. Ruang Rawat :.........................................

SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING UNTUK GERIATRI

No Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor

1 Riwayat Jatuh
2 Status Mental
3 Penglihatan
4 Kebiasaan berkemih
5 Transfer (dari tempat
tidur ke kursi dan kembali
lagi ke tempat tidur)
6 Mobilitas
Apakah pasien datang kerumah sakit karena jatuh? Ya/Tidak Salah satu jawaban
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan Ya= 6
Ya/Tidak
terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (Tidak dapat membuat keputusan, pola Ya/Tidak Salah satu jawaban
pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat) Ya = 14
Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, Ya/Tidak
tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan Ya/Tidak
Cemas)
Apakah pasien memakai kacamata? Ya/Tidak Salah satu jawaban
Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Ya/Tidak Ya = 1
Apakah pasien mempunyai Glaukoma/ Katarak/ degenerasi makula? Ya/Tidak
Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, Ya/Tidak Ya = 2
urgensi, inkontinensia, nokturia)
Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) 0 Jumlah nilai
Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan 1 transfer
Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 dan mobilitas.
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total 3 jika nilai
total 0 - 3 maka
Mandiri (Boleh menggunakkan alat bantu jalan) 0 skor = 0.
berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/ fisik ) 1 jika nilai total
menggunakan kursi roda 2 4 - 6, maka skor = 7
imobilisasi 3

Keterangan skor :
0-5 = resiko rendah
6-16 = resiko sedang
17-30 = resiko tinggi