Journal Reading

CLINICAL AND RADIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF LUNG DISEASE IN

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

Oleh:
Aulia Dwi Juanita, S.Ked

NPM:

21360331

Preseptor:
dr. Silman Hadori, Sp.Rad., MH.Kes

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Journal Reading
CLINICAL AND RADIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF LUNG DISEASE
IN INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

Penyaji Preseptor

(Aulia Dwi, S.Ked) (dr. Silman Hadori, Sp.Rad., MH.Kes)

KEPANITERAAN KLINIK
RADIOLOGI RUMAH SAKIT
PERTAMINA BINTANG AMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG
2023
 Copyright #ERS Journals Ltd 2000
Eur Respir J 2000; 15: 41±48 European Respiratory Journal
Printed in UK ± all rights reserved ISSN 0903-1936

Clinical and radiological characteristics of lung disease in

inflammatory bowel disease

R. Mahadeva*, G. Walsh**, C.D.R. Flower**, J.M. Shneerson*

Clinical and radiological characteristics of lung disease in inflammatory bowel disease. R. *Dept of Chest Medicine, Papworth Hos-
Mahadeva, G. Walsh, C.D.R. Flower, J.M. Shneerson. #ERS Journals Ltd 2000. pital, Cambridge CB3 8RE, **Dept of
ABSTRACT: The pulmonary associations of inflammatory bowel disease (IBD) are Radiology, Addenbrookes Hospital, Cam-
poorly characterized. The clinical, physiological and high-resolution computed bridge CB2 2QQ, UK.
tomographic thorax characteristics of the lung disease in patients with IBD presenting
with respiratory symptoms are described. Correspondence: R. Mahadeva
Respiratory Medicine Unit
Detailed clinical information was obtained and standard pulmonary physiological Clinic 2A
tests and thorax high-resolution computed tomography performed on 14 patients with Box 40
ulcerative colitis (UC) and three with Crohn's disease (CD), 10 male, aged 38±83 yrs. Addenbrookes Hospital
Respiratory symptoms had been present for 2±50 yrs and extraintestinal mani- Hills Road
festations were present in three (17.6%). Normal pulmonary physiology (six patients) Cambridge CB2 2QQ UK
was associated with the high resolution computed tomographic changes of bronchi- Fax: 44 1223 216953
ectasis, mosaic perfusion and air trapping suggestive of obliterative bronchiolitis and
a pattern of centrilobular nodules and branching linear opacities ("tree in bud" Keywords: Bronchiectasis
appearance) suggestive of either cellular bronchiolitis or bronchiolectasis with mucoid bronchiolitis
Crohn's disease
secretions. Bronchiectasis was found in 13 patients (11 UC, 2 CD), 11 had air trapping high-resolution computed tomography
and five had a "tree in bud" appearance on computed tomography. One patient had a ulcerative colitis
predominantly peripheral reticular pattern at the lung bases similar to that found in
cryptogenic fibrosing alveolitis and one patient had a mixed reticular and ground- Received: June 19 1998
glass pattern in the midzones with a patchy distribution in the central and peripheral Accepted after revision June 7 1999
portions of the lungs with air trapping. Eleven patients (three with alveolitis) exhibited
a clinical and/or physiological response to steroids.
Pulmonary abnormalities in ulcerative colitis and Crohn's disease can present years
after the onset of the bowel disease and can affect any part of the lungs. Early
recognition is important as they can be strikingly steroid-responsive.
Eur Respir J 2000; 15: 41±18.

Ulcerative colitis (UC) and Crohn's disease (CD) are
ass- ociated with a variety of systemic manifestations
[1]. UC has been associated with upper airway stenosis
[2], tra- cheobronchitis [3, 4], bronchiectasis [5±10],
constrictive bronchiolitis [3], panbronchiolitis [11],
necrobiotic nod- ules [8], lung bullae [12], interstitial
lung disease [13, 14], bronchiolitis obliterans organizing
pneumonia (BOOP) [15], sarcoidosis [16], pulmonary
vasculitis [17, 18], pul- monary eosinophilia [8],
Wegener's granulomatosis with- out renal involvement
[19] and apical fibrosis [20].
Lung involvement with CD has been less often
reported but has been associated with granulomatous
oedema of the
larynx, trachea and bronchi [21], chronic bronchial
supp- uration [5] and chronic bronchitis [8],
bronchiectasis [9,
22], BOOP [8], pulmonary oedema [23], interstitial lung
disease [24], alveolar consolidation [25], granulomatous
interstitial involvement [26] and lung infiltrates with
peripheral eosinophilia [8].
The presence of subclinical disease in patients without
respiratory symptoms was suggested in one study
because result of abnormal pulmonary function found
in 38% of
UC patients and 54% of CD patients, significantly
greater pro-portions than in a healthy control
populations [27].
For editorial comments see page 5
Pul-monary function abnormalities include a decrease in
gas transfer factor [28±30], an elevated functional
residual capacity (FRC) and raised residual volume
(RV) during periods of active bowel disease [30±32] and
an increased frequency of bronchial
hyperresponsiveness [33]. Further-more, alveolar
lymphocytosis is evident in bronchoalveolar lavage
fluid from CD patients without respiratory symptoms
[34].
The chest radiograph is often normal in patients with
respiratory symptoms and inflammatory bowel
disease (IBD) [6, 8] and as a result the radiological
characteristics remain poorly characterized. Two
studies described the
high resolution computed tomographic findings in seven
patients (in each study) with IBD who presented with
cough and sputum production. However, these reports
did
not correlate the computed tomographic appearances with
symptoms or pulmonary physiology or evaluate air trap-
ping with scans performed during expiration [9, 35].
Although respiratory symptoms and physiological
and
high resolution computed tomographic abnormalities
in
patients with UC and CD have been described
separately, little is known about the associations
between these fac- tors. In this study the relationship
between the clinical
features and the physiological and high resolution com-
puted tomographic abnormalities in a group of
patients
42 LUNG DISEASE AND
R. MAHADEVA
INFLAMMATORY
ET AL.BOWEL DISEASE 42

with UC and CD with otherwise unexplained 2 when the ratio was >2 but <3, and grade 3 when the
pulmonary disease is described. ratio
was >3. Thus, each patient had a maximum possible
score
Methods of 18. Each lobe was also assessed for the presence of
centrilobular nodules and branching linear opacities
All of the subjects with CD or UC were identified ("tree
by one author (J.M. Shneerson) as they presented at the in bud" appearance) suggesting cellular bronchiolitis
chest clinic with respiratory symptoms between 1981 [37],
and 1995. They were all interviewed and their case notes or dilated small airways filled with secretions (bronch-
scrutinized for details of their bowel disease. iolectasis), and for mosaic perfusion with evidence of air
Characteristics recorded included the date of diagnosis, trapping during expiration suggesting obliterative bronch-
the presence of confirma- tory histological results, the
extent of the disease on the basis of radiological studies
and treatment history, e.g. sulphasalazine, mesalazine or
surgery. Features of the pul- monary disease, including
presenting symptoms, date of diagnosis, smoking
history, the presence of other factors that could account
for the clinical features and the response to steroid
treatment (an improvement in symptoms (clinical
response) or forced expiratory volume in one
second (FEV1) and/or forced vital capacity (FVC) of
>200 mL (physiological response)) were also
documented. Symp- toms of cough, sputum, wheeze
and breathlessness were each scored out of a
maximum of 2; 0=no symptoms,
1=intermittent symptoms and 2=regular symptoms.
The total symptom score (maximum of 8) for each
patient was
derived from the sum of the individual symptom scores.
Each patient underwent standard pulmonary function
tests for FEV1, FVC, total lung capacity (TLC), RV
and
transfer coefficient for carbon monoxide (KCO)
measured
by means of the single-breath test. The results were com-
pared with those of age- and sex-matched controls [36]
and
expressed as a percentage of the predicted value. The
individual results were classified as normal, restrictive or
obstructive. Normal physiology was defined by all meas-
urements being >70% pred, a restrictive defect as a
reduced (<70% pred) FEV1 and FVC with an FEV1/FVC
ratio of >70% pred and an obstructive defect as a
reduced
FEV1 with a normal FVC and a low FEV1/FVC ratio
(<70% pred).
Thorax high resolution CT (HRCT) was performed as
close as possible in time to the pulmonary function tests,
1996±1997. Images were acquired during inspiration
and
expiration from lung apices to bases (1-mm
collimation,
10-mm interval (inspiration) or 30-mm interval (expira-
tion), 5606560 matrix, high spatial frequency
reconstruc-
tion algorithm). Images were reviewed at a window
level
of -700 and width of 1200. Abnormalities were
charac-
terized by a consensus of two radiologists who were un-
aware of the patient symptoms and physiological
findings.
Bronchiectasis was defined as bronchi greater in
diameter
than the homologous artery together with evidence of a
lack of tapering on sequential slices. Bronchiectasis in
each
lobe including the lingula was graded according to the
ratio
of the bronchial diameter to that of the adjacent vessel. It
was scored as grade 1 when the ratio was >1 but <2,
grade
 43 LUNG DISEASE AND
R. MAHADEVA
INFLAMMATORY
ET AL.BOWEL DISEASE 43

iolitis [38]. The "tree in bud" appearance and air ded to prednisolone therapy, this patient developed new
trapping were each scored out of a maximum of 6 (1 symptoms some years later and HRCT now shows bron-
point for each lobe involved) for each patient. chiectasis and air trapping without evidence of
The relationship between clinical characteristics (sex, interstitial
smoking status, colectomy, duration of bowel disease.
disease/lung Seven individuals were never smokers and seven were
disease), individual symptom scores, the results of exsmokers who had stopped smoking prior to the onset
the of
individual pulmonary physiological tests listed above respiratory symptoms and the HRCT scan. It was
(in unlikely
% pred), and the severity of bronchiectasis, the extent that smoking contributed to the pulmonary disease in
of the
"tree in bud" changes and air trapping on HRCT three current smokers as one had a minimal intake (No.
was 10)
assessed by means of bivariate correlation for all and the other two (Nos. 6 and 7) had HRCT
patients. abnormalities
The relationship between the clinical characteristics, that are not characteristically associated with
indi- smoking.
vidual symptom scores, individual physiological test Five patients were taking sulphasalazine at the time of
res- diagnosis of the pulmonary disease, one had mild
ults and extent of "tree in bud" changes and air upper
trapping lobe emphysema probably related to smoking and the
were also separately analysed by bivariate correlation other
for
the group of patients with bronchiectasis. A p-value
<0.05
was considered statistically
significant.

Results

Seventeen patients (10 male) aged 38±83 yrs were

investigated (table 1). Fourteen had UC and three had
CD. Respiratory symptoms had been present for 2±50
yrs and other extraintestinal manifestations were present
in three subjects (17.6%; one seronegative arthropathy,
one mixed connective tissue disease, one iridocyclitis
and ankylos- ing spondylitis). In 16 patients, the onset
of the bowel disease predated presentation with
pulmonary disease (range 1±25 yrs). Exacerbations of
UC and pulmonary disease occurred concurrently in
two patients.
No patients had active bowel disease at the time of
the study and seven patients (six UC) had undergone
colec-
tomy for severe disease. Of these, one had a mixed
reti-
cular and ground-glass pattern in the midzones with
a
patchy distribution in the central and peripheral portions
of
the lungs and air trapping, similar to those
appearances
seen in extrinsic allergic alveolitis and sarcoidosis.
One
patient had a peripheral reticular pattern at the lung
bases,
characteristic of cryptogenic fibrosing alveolitis, and
five
had bronchiectasis. Four of the seven colectomy
patients
developed pulmonary symptoms within 2 yrs of
their
surgery (table 1).
Lung histology results were obtained for two patients,
both of whom have previously been reported [13].
One
(No. 4) had cellular interstitial inflammation, little colla-
gen formation and extensive cellular desquamation on
transbronchial biopsy, which responded completely to
corticosteroids. The other (No. 8) had interstitial fibrosis
with fibroblasts and chronic inflammatory cells in the
alveolar walls. Interestingly, having completely respon-
44 LUNG DISEASE AND
R. MAHADEVA
INFLAMMATORY
ET AL.BOWEL DISEASE 44

Table 1. ± Patient characteristics

Patient Age Sex IBD Age at IBD Age at PD Colectomy Sulphasalazine Smoking
No. yrs diagnosis yrs diagnosis yrs (age yrs)

Hemicolectomy and terminal

1 66 F CD 37 60 ileal resection (49) No Never
2 70 M UC 26 62 Panproctocolectomy (52) No Never
3 58 M UC (distal colitis) 32 56 No No Never
4* 64 M UC 51 50 Panproctocolectomy (51) No Exsmoker
5 71 M UC (total colitis) 65 67 No No Exsmoker
6 76 F UC (distal colitis) 50 62 No 1 g b.i.d. Current
7 68 M UC (distal colitis) 62 65 No 500 mg b.i.d. Current
8* 74 M UC (distal colitis) 59 66 No 1 g b.i.d. Exsmoker
9 81 M UC (proctitis) 67 80 No No Exsmoker
10 51 M UC 15 38 Panproctocolectomy (40) No Current
11 76 M CD 60 73 No No Exsmoker
12 76 F UC 59 62 Panproctocolectomy (64) 500 mg b.i.d. Never
13 55 M UC (distal colitis) 32 45 No 500 mg b.i.d. Exsmoker
14 79 M CD (sigmoid colitis) 40 64 No No Exsmoker
15 83 F UC 31 35 Subtotal colectomy (65) No Never
16 38 F UC (distal colitis) 23 32 No No Never
17 44 F UC 29 30 Panproctocolectomy (30) No Never
*: previously reported [13]. IBD: inflammatory bowel disease; PD: pulmonary disease; F: female; M: male; UC: ulcerative colitis; CD:
Crohn's disease.
four had bronchiectasis, two in association with air CD) (table 3). Nine patients showed evidence of
trap- ping. No patients on sulphasalazine showed air
evidence to suggest an alveolitis.

Symptoms

Breathlessness was a common presenting symptom

in patients with all patterns of disease. Sputum
production was not present in three of 13 patients with
bronchiectasis, and two of these (Nos. 2 and 5) did not
have cough at presentation.
Eleven patients (three interstitial disease, eight
bronch- iectasis and/or "tree in bud" appearances or air
trapping) including all of the colectomy patients showed
clinical and/ or physiological improvement in response
to oral or inhaled corticosteroids (table 2).

Pulmonary function

The six patients with normal pulmonary physiology

all had a combination of bronchiectasis, air trapping and
"tree in bud" appearances of varying severity and extent
on HRCT (table 2).
The KCO was reduced in four patients, one in associ-
ation with fibrosis, one with emphysema which was
prob-
ably related to smoking and the other two with the
most
extensive and severe bronchiectasis, "tree in bud"
appear-
ances and air trapping of all the patients studied. In
three
patients, the KCO was elevated, including the patient
with
peripheral lung fibrosis who showed no evidence of
a
response to bronchodilators to suggest asthma and
two
patients with grade 1
bronchiectasis.

High resolution computed tomographic abnormalities

Thirteen (76%) patients had bronchiectasis (11 UC,

two
 45 LUNG DISEASE AND
R. MAHADEVA
INFLAMMATORY
ET AL.BOWEL DISEASE 45

trapping (fig. 1) and five had "tree in bud" changes (fig.

2). Bronchiectasis was present alone in only three
patients
and two patients had lower lobes affected by both bron-
chiectasis and air trapping. One patient had
bronchiectasis
in all lobes in association with "tree in bud" changes but
no air trapping and three patients had bronchiectasis with
air trapping and "tree in bud" appearances.
Characterization of these abnormalities on a lobar basis
showed that air trapping occurred with bronchiectasis in
four patients and in the absence of bronchiectasis in two,
one of whom showed air trapping in all lobes and grade 1
bronchiectasis in only two lobes (No. 13). In only one
lobe
of one patient did "tree in bud" appearances and air
trap-
ping both occur in the absence of bronchiectasis.
Two patients (1 and 9) had HRCT changes suggestive
of
fibrosis. One showed a mixed reticular and ground-
glass
pattern in the midzones with a patchy distribution in the
central and peripheral portions of the lungs and air trap-
ping, and the other a peripheral reticular pattern (figs 3
and
4).
One patient with regular sputum production suggestive
of
chronic bronchial suppuration had mild emphysema and
parenchymal bands suggestive of fibrosis in the left
lower
lobe, but showed no HRCT evidence of airway disease.
The
patient with no high resolution computed tomographic
abnormalities (No. 4) had had histologically proven
alve-
olitis 14 yrs previously, which had responded completely
to
treatment with steroids.

The relationship between clinical characteristics, physio-

logical parameters and high resolution computed tomo-
graphic features

There was a strong negative correlation between

colect- omy and smoking (r= -0.73, p=0.004) (five of
seven were never smokers). There was no significant
correlation between smoking status and individual
symptoms, pulmon- ary physiological test results or
abnormalities on HRCT. A longer duration of
respiratory symptoms was associated
46 LUNG DISEASE AND
R. MAHADEVA
INFLAMMATORY
ET AL.BOWEL DISEASE 46

Patient Symptom Lung

Table
No. 2. ± score
Patients' respiratory symptom scores, lung function characteristics and steroid responsiveness
function
Response to steroids
Clinical Physiological

1 2 Restrictive Improvement in breathlessness NK

2 5 Restrictive Improvement in cough and reduced sputum production with 15 mg Yes
prednisolone daily
3 2 Normal No No
4 2 Obstructive Improved breathlessness after 2 weeks and resolution of CXR Yes
changes after 60 mg prednisolone daily
5 2 Obstructive + restrictive NK NK
6 4 Obstructive + restrictive NK NK
7 4 Restrictive NK NK
8 3 Normal Reduced breathless and cough and resolution of CXR changes when Yes
assessed at 1 month after 40 mg prednisolone daily
9 3 Restrictive NK NK
Reduced breathlessness, sputum production and wheeze after 800 Yes
10 5 Normal mg beclomethasone daily
11 7 Obstructive Improved wheeze, cough and breathlessness NK
12 5 Obstructive Improvement in wheeze and cough when assessed at 1 month NK
13 3 Normal NK NK
14 3 Obstructive Reduced breathless and cough when assessed at 2 months after No
treatment with beclomethasone 800 mg daily
15 7 Obstructive Reduced wheeze, cough and sputum production when assessed at 1 Yes
month after 30 mg prednisolone daily
16 5 Normal Reduced wheeze and breathlessness when assessed at 3 months after Yes
beclomethasone 2 mg daily
17 5 Normal Reduced cough and wheeze after beclomethasone 800 mg daily Yes
CXR: chest radiographic; NK: not known.
with a significantly higher TLC (p=0.013) and a higher associated with more extensive and more severe
RV, which just missed significance (p=0.052), for bronch- iectasis (a higher bronchiectasis score) (r=0.86,
patients with bronchiectasis, but there was no significant p<0.001), and more extensive "tree in bud" appearances
correlation be- tween the severity of bronchiectasis, were significantly associated with cough (r=0.62,
"tree in bud" appear- ances or air trapping on HRCT p=0.024).
and the duration of respiratory symptoms. Sputum An increased RV was associated with cough and
production was significantly wheeze (p=0.04 and 0.007 respectively) and with more
extensive "tree in bud" changes but not with the extent
Table 3. ± High resolution computed tomographic abnor- of air trapping
malities in each patient* (p=0.01 and 0.11 respectively). It was also associated
with
a higher bronchiectasis score, which just missed
sig-
nificance (p=0.057). The FEV1, FVC, TLC and KCO
were
Patient Bronchiectasis "Tree Air Other not associated with symptom severity, bronchiectasis,
No. in bud" trapping "tree
Lobes Score in bud" changes or air trapping.
Although only five patients had "tree in bud" appear-
ances, more extensive changes were associated with more
1 0 0 0 5 Bronchocentric severe and extensive bronchiectasis (r=0.89, p<0.001).
ground-glass
change The extent of air trapping was not significantly linked
to the extent of "tree in bud" changes (r=0.471,
2 5 8 5 0 p=0.104) nor
3 2 3 0 2 with the severity of bronchiectasis (p=0.17). The KCO
4 0 0 0 0 was not associated with the severity of bronchiectasis
5 2 2 0 1 or the
6 5 5 0 0 extent of air trapping or "tree in bud" changes.
7 0 0 0 0 Emphysema
8 2 2 0 2
9 0 0 0 0 Peripheral
ground-glass Discussion
change
10 5 5 0 2 Despite the known systemic manifestations of IBD
11 6 9 5 6
12 2 2 0 0 [1] and a number of reports linking lung disease and
13 2 2 0 6 IBD, this association is often overlooked as an
14 2 2 0 0 Emphysema extraintestinal manifestation of either UC or CD. The
15 6 9 6 5 true prevalence of the association remains unknown, and
16 4 6 4 5 although it was only found in three of 1,400 cases in
17 2 3 2 2 one study [39], various factors suggest that this figure is
*: for scoring system, see Methods. an underestimate of the true prevalence of the
association. Firstly, clinicians may not consider an
association as patients often present with pulmonary
symptoms years after the bowel disease
45 LUNG DISEASE AND
R. MAHADEVA
INFLAMMATORY
ET AL.BOWEL DISEASE 45

a)

b)

Fig. 2. ± High resolution computed tomography revealing micronod-

ules in the right lower lobe. Many have a centrilobular distribution and
some are associated with a branching pattern ("tree in bud" changes;
A). There is bronchial wall thickening (B).

Fig. 1. ± High resolution computed tomography. a) At full inspiration

minor differences in lung attenuation in both lower lobes and bronchial
wall thickening are revealed. b) On expiration, there is evidence of cribed in association with sulphasalazine therapy is
extensive air trapping in keeping with obliterative bronchiolitis. upper lobe peripheral opacities, although lower lobe
opacities, eosinophilic pneumonia, interstitial
and after being discharged from gastrointestinal follow- pneumonitis, BOOP and cavitating nodules have also
up [8]. Asymptomatic patients can have abnormal been reported [40±44]. Four of the present patients
pulmo- nary function [27±30] and an alveolar taking sulphasalazine showed evidence of bronchiectasis
lymphocytosis [34] and therefore may not present to a and air trapping and one had empysema. None of
respiratory physician. Patients with bronchiectasis who these patients had eosinophilia,
have a normal chest radiograph [6, 9] may also be
overlooked. Copious spu- tum production is often
reported as a characteristic fea- ture of the
bronchiectasis associated with UC; however, in the
present study it was found that the sputum pro- ducers
were those with the most extensive and severe
bronchiectasis and those with bronchiectasis of lesser
extent and severity did not expectorate sputum. In ad-
dition, patients with normal standard pulmonary
function test results can show HRCT evidence of
bronchiectasis, "tree in bud" changes and evidence of
air trapping.
Compared to other series, the present patients had a
lower prevalence of extraintestinal manifestations [8],
and there was a lower proportion of females with
bronchial
disease [6, 7]. In agreement with other series [5±9],
colectomy was found to be a risk factor for the develop-
ment of pulmonary disease, with the development of Fig. 3. ± High resolution computed tomography showing a mixed reti-
cular and ground-glass pattern in the midzones, with a patchy distri-
pulmonary symptoms often occurring close to surgery. It bution in the central and peripheral portions of the lung; these changes
is important to consider whether therapy with sulphasa- were seen in association with air trapping on expiratory images.
lazine or mesalazine may have been responsible for the
pulmonary disease. The most common abnormality des-
46 LUNG DISEASE AND
R. MAHADEVA
INFLAMMATORY
ET AL.BOWEL DISEASE 46

bronchioles are only rarely affected in IBD [8], but in

the
present study it was found that nine (53%) patients
showed air trapping and five (29%) a "tree in bud"
appearance. In the two other studies [9, 35] to use
HRCT,

Fig. 4. ± High resolution computed tomography of the lungs bases

revealing a predominantly reticular pattern with the peripheral distri-
bution characteristic of fibrosing alveolitis.

which is usually present in lung disease caused by sulph-

asalazine. These features make it unlikely that the drug
contributed to the pulmonary abnormalities seen in the
patients.
Previous association studies have suggested that smo-
king is a protective factor for UC [45, 46]. The present
study supports this as smoking was significantly nega-
tively correlated with previous colectomy and hence
more severe colitis.
Four patients showed evidence of alveolar disease,
three
of whom received significant benefit from steroid
treat-
ment, with a complete response in two of these.
Inter-
estingly, one of these patients (previously reported as
case
2 [11]) subsequently developed new respiratory symp-
toms some years later and was found to have bronchi-
ectasis in association with air trapping. This suggests
that
the pulmonary disease can recur in different forms in
individual patients, something that has not previously
been recognized. The other two patients had different
patterns of disease, one with HRCT changes similar to
those in cryptogenic fibrosing alveolitis and the other
with a nonspecific appearance consisting of a mixed
reti-
cular and ground-glass pattern.
Although chronic bronchial suppuration [5] and
chronic
bronchitis [8] have been reported in association with
CD,
until recently there have been no reports of CD in asso-
ciation with bronchiectasis [9, 22]. In the present study,
two patients were found with this association, one of
whom also showed widespread "tree in bud" changes
and
air trapping. Interestingly, colectomy had not been per-
formed in either.
Previous studies have shown a correlation between
HRCT and appearances detection of air trapping
and
obliterative bronchiolitis [38] and of "tree in bud"
ap-
pearances with cellular bronchiolitis [37, 38], although,
in
the presence of bronchiectasis, the "tree in bud" ap-
pearance may also be due to dilated small airways filled
with secretions. Published reports have suggested that
the
 47 LUNG DISEASE AND
R. MAHADEVA
INFLAMMATORY
ET AL.BOWEL DISEASE 47

expiratory scans were not performed and air trapping disease after colectomy, which implies a shift in the
would probably have been underestimated. Whilst air target
trapping, in keeping with obliterative bronchiolitis, was for the abnormal inflammatory responses.
often present in the current patients with bronchiectasis, When assessing the relationship between two diseases,
it was not associated with the severity or the extent of it
bronchiectasis. Interestingly, one patient showed exten- should be considered that the conditions may have
sive air trapping with only minor bronchiectasis in two occur-
lobes. "Tree in bud" appearances tended to be associated red together by chance. Against this are the temporal
with extensive and severe bronchiectasis, but were not asso-
ciation, other reports linking the two conditions and
linked to the extent of air trapping. Air trapping, "tree in the
bud" changes and bronchiectasis can be present within
lobes in individual patients either alone or in combina-
tion, suggesting a common pathogenesis for bronchial
and bronchiolar injury and a continuum of the tissue
response to the same underlying mechanism.
The RV was the only physiological parameter
assessed which was associated with symptoms (cough
and sputum
production) and HRCT abnormalities (bronchiectasis
and
"tree in bud" appearances). This suggests that it may be
the
most useful index of disease severity and may be useful
in
monitoring the disease. This also raises the possibility
that
the transient hyperinflation noted during attacks of
CD
[32] and the elevated FRC and RV associated with
active
IBD [30, 31] could reflect bronchial or bronchiolar in-
flammation with subsequent resolution. Indeed, there
were two patients (Nos. 5 and 12) in whom
exacerbations
of colitis were paralleled by the development of cough
and sputum production, one of whom had
intrapulmonary
shadowing. In both cases, the symptoms and chest radio-
graphic shadowing improved after treatment of the
colitis.
No correlation was found between the extent of air trap-
ping and physiological measures of RV or the FEV1,
which contrasts with previous reports of correlations be-
tween the extent of expiratory air trapping and the
degree
of airflow obstruction in patients with constrictive bron-
chiolitis and chronic airway disease [47, 48]. This may
be
because a semiquantitative scoring system was
employed
in these studies or due to the insensitivity of standard
pulmonary function tests for the detection of small air-
ways disease.
Histologically, the reported case of bronchiolar
involve-
ment in UC [3] resembled the bronchiolar changes seen
after organ transplantation. The patients' appearances on
HRCT were indistinguishable from the radiological feat-
ures that are often seen in rheumatoid arthritis and graft
versus host disease after bone marrow transplantation
and
after lung transplantation, all of which are thought to
have
an immunological basis. A large proportion of the pat-
ients had pulmonary disease that was responsive to
steroids either orally, in the case of alveolar disease, or
inhaled or orally or both, in airway disease. These
observations suggest that the pulmonary disease in CD
and UC has an inflammatory basis. One proposed mech-
anism for explaining this association is the common
embryological derivation of the lungs and
gastrointestinal
tract from the primitive foregut, and the similarity in the
immune systems in the pulmonary and intestinal mucosa
[6]. This might explain the development of bronchial
48 LUNG DISEASE AND
R. MAHADEVA
INFLAMMATORY
ET AL.BOWEL DISEASE 48

lack of any alternative causative factors to explain the
pulmonary pathology in these patients. Similarly, with
the small number of patients in the present study, it is
possible that some of the correlations between clinical
character- istics, pulmonary physiological factors and
high resolution computed tomographic characteristics
could have occurred by chance or that correlations may
have been missed.
In summary, pulmonary disease in the form of bron-
chiectasis, bronchiolitis and interstitial disease of
different patterns can occur in patients with both
ulcerative colitis
and Crohn's disease. A high degree of suspicion is
nec-
essary to detect the disease as it may present years after
the
bowel disease and the patient with airway disease may
lack
the classical symptoms and yield a normal chest
radio-
graph and physiological test results. Early detection is
im-
portant as both the alveolar and airway disease
often
respond well to steroid
treatment.
17. Isenberg JI, Goldstein H, Korn AR, Ozelaw RS, Rosen V.
Pulmonary vasculitis: an uncommmon complication of
ulcerative colitis. N Engl J Med 1968; 279: 1376±1377.
18. Sargent D, Sessions JT, Fairman RP. Pulmonary
vasculitis complicating ulcerative colitis. South Med J
1985; 78:
624±625.
19. Kedziora JA, Wolff M, Chang J. Limited form of Weg-
eners granulomatosis in ulcerative colitis. Am J Roent-
genol 1975; 125: 127±133.
20. Meadway J. Ulcerative colitis, colitic spondylitis and
associated apical pulmonary fibrosis. Proc Roy Soc Med
1974; 67: 16±17.
21. Lemann M, Messing B, D'Agay F, Modigliani R. Crohn's
disease with respiratory involvement. Gut 1987; 28:
1669±1672.
22. Eaton TE, Lambert N, Wells AU. Bronchiectasis follow-
ing colectomy for Crohn's disease. Thorax 1998; 53:
529±
531.
23. Bradshaw MJ, Harvey RF, Burns-Cox CJ. Crohn's
disease presenting as recurrent pulmonary oedema.

References
BMJ 1981; 283: 1437±1438.
1. Kirsner JB, Shorter RG. Recent developments in non- 24. Hotermans G, Benard A, Guenanen H, Demarcq-Delerne
specific inflammatory bowel disease. N Engl J Med 1982; G, Malart T, Wallaert B. Non-granulomatous interstitial
306: 775±785. lung disease and Crohn's disease. Eur Respir J 1996; 9:
2. Rickli H, Fretz C, Hoffman M, Walser A, Knoblauch A. 380±382.
Severe inflammatory upper airway stenosis in ulcerative 25. Puntis JWL, Tarlow MJ, Raafat F, Weller PH, Booth
colitis. Eur Respir J 1994; 7: 1899±1902. IW.
3. Wilcox P, Miller R, Miller G, et al. Airway involvement Crohn's disese of the lung. Arch Dis Child 1990; 65:
in ulcerative colitis. Chest 1987; 92: 18±22. 26. 1270±1271.
Calder CJ, Lacy D, Raafat F, Weller PH, Booth IW.
4. Vasishta S, Wood JR, McGinty F. Ulcerative tracheo- Crohn's disease with pulmonary involvement in a 3 yr old
bronchitis years after colectomy for ulcerative colitis. boy. Gut 1993; 34: 1636±1638.
Chest 1994; 106: 1279±1281. 27. Sommer H, Schmidt M, Gruber KD. Lungenfunk-
5. Kraft SC, Earle RH, Roesler M, Esterley JR. Unexplained tionsstoÈ rungen bei Colitis ulcerosa und Morbus
bronchopulmonary disease in patients with inflammatory Crohn.
bowel disease. Arch Intern Med 1976; 136: 454±459. 28. Dtsch Med Wschr 1986; 111: 812±815.
6. Higgenbottam TW, Cochrane GM, Clark TJH, Turner D, Heatley
SjenjewiczRV,DJ,Thomas P, Prokipchuk
Bienenstock EJ,function
J. Pulmonary Gauldieab-J,
Millis R, Seymour W. Bronchial disease in ulcerative normalities in patients with inflammatory bowel disease.
colitis. Thorax 1980; 35: 581±585. Q J Med 1982; 203: 241±250.
7. Butland RJA, Cole P, Citron KM, Tumer-Warwick M. 29. Munck A, Murciano D, Pariente R, Cezard JP, Navarro
Chronic bronchial suppuration and inflammatory bowel J.
Latent pulmonary function abnormalities in children
disease. Q J Med 1981; 197: 63±75. with
8. Camus P, Piard F, Ashcroft T, Gal AA, Colby TV. The 30. Crohn's disease. Eur Respir J 1995; 8: 377±380.
lung in inflammatory bowel disease. Medicine 1993; 72: Neilly
Moran JB,F. Main ANH,abnormalities
Pulmonary McSharry C, Murray J, Russell
in Crohn's disease.
151±183. Respiratory Medicine 1989; 83: 487±491.
9. Spira A, Grossman R, Balter M. Large airway disease 31. Douglas JG, McDonald CF, Leslie MJ, Gillon J,
associated with inflammatory bowel disease. Chest 1998; Crompton GK, McHardy GJR. Respiratory impaiment
113: 1723±1726. in inflammatory bowel disease: does it vary with disease
10. Moles KW, Varghese G, Hayes JR. Pulmonary involve- activity? Respiratory Medicine 1989; 83: 389±394.
ment in ulcerative colitis. Br J Dis Chest 1988; 82: 79±83. 32. Pasquis P, Colin R, Denis P, Baptiste P, Galmiche
11. Desai SJ, Gephardt GN, Stoller JK. Diffuse panbron- JP,
Hecketswener P. Transient pulmonary impaiment in dur-
chiolitis preceding ulcerative colitis. Chest 1989; 95: ing attacks of Crohn's disease. Respiration 1981; 41: 56±
1342±1344. 59.
12. Shneerson JM. Lung bullae, bronchiectasis, and Hash- 33. Louis E, Louis R, Drion V, et al. Increased frequency of
imoto's disease associated with ulcerative colitis treated bronchial hyperresponsiveness in patients with inflam-
by colectomy. Thorax 1981; 36: 313±314. matory bowel disease. Allergy 1995; 50: 729±733.
13. Shneerson JM. Steroid-responsive alveolitis associated 34. Bonniere P, Wallaert B, Cortot A, et al. Latent
with ulcerative colitis. Chest 1992; 101: 585±586. pulmonary
involvement in Crohn's disease: biological, functional,
14. McCulloch AJ, McEvoy A, Jackson JD, Jarvis EH. bronchoalveolar lavage and scintigraphic studies. Gut
Severe steroid responsive pneumonitis associated with 1986; 27: 919±925.
pyoderma gangrenosum and ulcerative colitis. Thorax 35. Garg K, Lynch DA, Newell JD. Inflammatory airways
1985; 40: 314±315. disease in ulcerative colitis: CT and high resolution CT
15. Swinburn CR, Jackson GJ, Ashcroft T, Morritt GN, features. J Thorac Imaging 1993; 8: 159±163.
Corris PA. Bronchiolitis obliterans organising pneumonia 36. Cotes J. Lung function. 1975 Blackwell Scientific Publi-
in a patient with ulcerative colitis. Thorax 1988; 43: 735± cations.
736. 37. Garg K, Lynch DA, Newell JD, King TE. Proliferative
49 LUNG DISEASE AND
R. MAHADEVA
INFLAMMATORY
ET AL.BOWEL DISEASE 49

16. Rubenstein I, Baum GL. Association of ulcerative colitis and constrictive bronchiolitis: classification and radio-
and sarcoidosis? Letter. Chest 1986; 89: 618. logic features. AJR 1994; 162: 803±808.
 50 LUNG DISEASE AND
R. MAHADEVA
38. MuÈ ller NL, Miller RR. Diseases of the
bronchioles: CT and histopathologic findings.
Radiology 1995; 196:
3±12.
39. Rodgers BHG, Clark IM, Kirsner JB. The epidemiologic
and demographic characteristics of inflammatory bowel
disease: analysis of a computerised file of 1400 patients. J
Chron Dis 1971; 24: 743±773.
40. Williams T, Eidus L, Thomas P. Fibrosing alveolitis,
bronchiolitis obliterans and sulphasalazine therapy. Chest
1982; 81: 766±768.
41. Jones GR, Malone DNS. Sulphasalazine induced lung
disease. Thorax 1972; 27: 713±717.
42. Davies D, Macfarlane A. Fibrosing alveolitis and
treatment with sulphasalazine. Gut 1974; 15: 185±188.
43. Salerno SM, Ormseth EJ, Roth BJ, Meyer CA,
Christensen ED, Dillard ED. Sulfasalazine pulmonary
INFLAMMATORY
ET AL.BOWEL DISEASE 50
toxicity in ulcerative colitis mimicking clinical features
of Wegener's granulomatosis. Chest 1996; 110: 556±559.
44. Reinoso MA, Schroeder KW, Pisani RJ. Lung disease
associated with orally administered mesalazine for ulcer-
ative colitis. Chest 1992; 101: 1469±1471.
45. Harries AD, Baird A, Rhodes J. Nonsmoking: a feature
in
ulcerative colitis. BMJ 1982; 284: 706.
46. Calkins BM. A meta-analysis of the role of smoking in
inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci 1989; 34:
1841±
1854.
47. Hansell DM. Obliterative bronchiolitis: individual CT
signs of small airways disease and functional correlation.
Radiology 1997; 203: 721±726.
48. Lucidarme O. Expiratory CT scans for chronic airway
disease: correlation with pulmonary function test results.
AJR 1998; 170: 301±307.
51 LUNG DISEASE AND
R. MAHADEVA
INFLAMMATORY
ET AL.BOWEL DISEASE 51

Hak Cipta #ERS Journals Ltd 2000

Eur Respir J 2000; 15: 41±48 Dicetak di Inggris ± Jurnal Pernapasan Eropa
semua hak dilindungi undang-undang ISSN 0903-1936

Karakteristik klinis dan radiologis penyakit paru-paru di

penyakit radang usus

R. Mahadeva*, G. Walsh**, CDR Flower**, JM Shneerson*

Karakteristik klinis dan radiologis penyakit paru-paru pada penyakit radang usus. * Departemen Kedokteran Dada, Rumah Sakit
R. Mahadeva, G. Walsh, CDR Flower, JM Shneerson. #ERS Jurnal Ltd 2000. Papworth, Cambridge CB3 8RE, **Departemen
ABSTRACT: Asosiasi paru penyakit radang usus (IBD) ditandai dengan buruk. Radiologi, Rumah Sakit Addenbrookes,
Karakteristik thorax tomografi terkomputasi klinis, fisiologis, dan beresolusi Cambridge CB2 2QQ, Inggris.
tinggi dari penyakit paru-paru pada pasien dengan IBD yang menunjukkan
gejala pernapasan dijelaskan. Korespondensi: Klinik Unit
Informasi klinis terperinci diperoleh dan tes fisiologis paru standar dan tomografi Pengobatan Pernapasan R.
Mahadeva 2A
terkomputasi resolusi tinggi toraks dilakukan pada 14 pasien dengan kolitis ulserativa
Kotak 40
(UC) dan tiga dengan penyakit Crohn (CD), 10 laki-laki, berusia 38 ± 83 tahun.
Rumah Sakit Addenbrookes
Gejala pernapasan telah ada selama 2 ± 50 tahun dan manifestasi ekstraintestinal Jalan Bukit
muncul pada tiga (17,6%). Fisiologi paru normal (enam pasien) dikaitkan dengan Faks Inggris Cambridge CB2
perubahan tomografi terkomputasi resolusi tinggi dari bronkiektasis, perfusi mosaik dan 2QQ: 44 1223 216953
jebakan
udara yang menunjukkan bronkiolitis obliteratif dan pola nodul sentrilobular dan Kata kunci: Bronkiektasis
kekeruhan linier bercabang ("penampilan pohon dalam kuncup") yang menunjukkan baik bronkiolitis
seluler bronkiolitis atau bronkiolektasis dengan sekresi mukoid. Bronkiektasis ditemukan Penyakit Crohn
pada 13 pasien (11 UC, 2 CD), 11 memiliki air trapping dan lima memiliki gambaran "tree in kolitis ulseratif tomografi terkomputasi
resolusi tinggi
bud" pada computed tomography. Satu pasien memiliki pola retikuler perifer yang dominan
di dasar paru-paru yang mirip dengan yang ditemukan pada alveolitis fibrosa kriptogenik Diterima: 19 Juni 1998 Diterima
dan satu pasien memiliki pola campuran retikuler dan groundglass di zona tengah dengan setelah revisi 7 Juni 1999
distribusi tidak rata di bagian tengah dan perifer paru-paru dengan perangkap udara.
Sebelas pasien (tiga dengan alveolitis) menunjukkan respons klinis dan/atau fisiologis
terhadap steroid.
Kelainan paru pada kolitis ulserativa dan penyakit Crohn dapat muncul bertahun-
tahun setelah timbulnya penyakit usus dan dapat mempengaruhi bagian paru mana
pun. Pengenalan dini penting karena mereka sangat responsif terhadap steroid.
Eur Respir J 2000; 15: 41±18.

Kolitis ulserativa (UC) dan penyakit Crohn (CD)
berhubungan dengan berbagai manifestasi sistemik
[1]. UC telah dikaitkan dengan stenosis saluran napas
atas [2], trakeobronkitis [3, 4], bronkiektasis [5±10],
bronkiolitis konstriktif [3], panbronkiolitis [11], nodul
nekrobiotik [8], bula paru [12], interstitial penyakit
paru- paru [13, 14], bronkiolitis obliterans
pengorganisasian pneumonia (BOOP) [15], sarkoidosis
[16], vaskulitis paru [17, 18], eosinofilia paru [8],
granulomatosis Wegener tanpa keterlibatan ginjal [19]
dan fibrosis apikal [ 20].
Keterlibatan paru-paru dengan CD lebih jarang
dilaporkan tetapi dikaitkan dengan edema
granulomatosa laring, trakea dan bronkus [21],
supurasi bronkial kronis [5] dan bronkitis kronis [8],
bronkiektasis [9, 22], BOOP [8 ], edema paru [23],
penyakit paru interstisial [24], konsolidasi alveolar
[25], keterlibatan interstisial granulomatosa [26] dan
infiltrat paru dengan eosinofilia perifer [8].
Kehadiran penyakit subklinis pada pasien tanpa gejala
pernapasan disarankan dalam satu penelitian karena
hasil fungsi paru abnormal ditemukan pada 38% pasien
UC dan 54% pasien CD, proporsi yang jauh lebih besar
daripada populasi kontrol yang sehat [27].
Untuk komentar editorial lihat halaman 5
Abnormalitas fungsi paru meliputi penurunan faktor
transfer gas [28±30], peningkatan kapasitas residu
fungsional (FRC) dan peningkatan volume residu
(RV) selama periode penyakit usus aktif [30±32] dan
peningkatan frekuensi bronkial. hiperresponsif [33].
Selanjutnya, limfositosis alveolar terbukti dalam
cairan lavage bronkoalveolar dari pasien CD tanpa
gejala pernapasan [34].
Radiografi dada seringkali normal pada pasien dengan
gejala pernapasan dan penyakit radang usus (IBD) [6, 8] dan
sebagai akibatnya karakteristik radiologi tetap buruk. Dua
penelitian menggambarkan temuan tomografi terkomputasi
resolusi tinggi pada tujuh pasien (dalam setiap penelitian)
dengan IBD yang mengalami batuk dan produksi dahak.
Namun, laporan ini tidak mengkorelasikan penampilan
computed tomographic dengan gejala atau fisiologi paru
atau mengevaluasi air trapping dengan scan yang dilakukan
selama ekspirasi [9, 35].
Meskipun gejala pernapasan dan kelainan tomografi
terkomputasi fisiologis dan resolusi tinggi pada pasien
dengan UC dan CD telah dijelaskan secara terpisah,
sedikit yang diketahui tentang hubungan antara
faktor- faktor ini. Dalam penelitian ini hubungan antara
gambaran klinis dan kelainan tomografi terkomputasi
fisiologis dan resolusi tinggi pada sekelompok pasien
42 PENYAKIT PARU DAN
R.MAHADEVA
PENYAKIT ET
dengan UC dan CD dengan penyakit paru yang tidak
dapat dijelaskan dijelaskan.
Metode
Semua subjek dengan CD atau UC diidentifikasi oleh
satu penulis (JM Shneerson) saat mereka hadir di klinik
dada dengan gejala pernapasan antara tahun 1981 dan
1995. Mereka semua diwawancarai dan catatan kasus
mereka diteliti untuk rincian penyakit usus mereka.
Karakteristik yang dicatat termasuk tanggal diagnosis,
adanya hasil histologis konfirmasi, luasnya penyakit
berdasarkan studi radiologis dan riwayat pengobatan,
misalnya sulphasalazine, mesalazine atau pembedahan.
Gambaran penyakit paru, termasuk gejala yang muncul,
tanggal diagnosis, riwayat merokok, adanya faktor lain
yang dapat menjelaskan gambaran klinis dan respons
terhadap pengobatan steroid (perbaikan gejala (respons
klinis) atau volume ekspirasi paksa dalam satu kedua
(FEV1) dan/atau kapasitas vital paksa (FVC) >200 mL
(respon fisiologis)) juga didokumentasikan. Gejala batuk,
dahak, mengi dan sesak napas masing-masing dinilai
dari maksimal 2; 0 = tidak ada gejala, 1 = gejala
intermiten dan 2 = gejala biasa. Skor gejala total
(maksimum 8) untuk setiap pasien berasal dari jumlah
skor gejala individu.
Setiap pasien menjalani tes fungsi paru standar untuk
FEV1, FVC, total kapasitas paru-paru (TLC), RV dan
koefisien transfer untuk karbon monoksida (KCO) yang
diukur dengan tes sekali napas. Hasilnya dibandingkan
dengan kontrol usia dan jenis kelamin yang cocok [36]
dan dinyatakan sebagai persentase dari nilai prediksi.
Hasil individu diklasifikasikan sebagai normal, restriktif
atau obstruktif. Fisiologi normal didefinisikan oleh semua
pengukuran >70% pred, defek restriktif sebagai FEV1
berkurang (<70% pred).1dan FVC dengan FEV1Rasio /FVC
>70% pred dan cacat obstruktif sebagai FEV1 berkurang1
dengan FVC normal dan FEV1 rendah1rasio /FVC (<70%
sebelum).
CT resolusi tinggi Thorax (HRCT) dilakukan
sedekat mungkin dengan tes fungsi paru, 1996 ±
1997. Gambar diperoleh selama inspirasi dan
ekspirasi dari apeks paru ke basis (kolimasi 1 mm,
interval 10 mm (inspirasi) atau interval 30 mm
(ekspirasi), 5606560 matriks, algoritma
rekonstruksi frekuensi spasial tinggi). Gambar
ditinjau pada tingkat jendela -700 dan lebar 1200.
Kelainan ditandai oleh konsensus dua ahli radiologi
yang tidak mengetahui gejala pasien dan temuan
fisiologis. Bronkiektasis didefinisikan sebagai
diameter bronkus yang lebih besar daripada arteri
homolog bersamaan dengan bukti kurangnya
lonjong pada irisan berurutan. Bronkiektasis di
setiap lobus termasuk lingula dinilai berdasarkan
rasio diameter bronkial dengan pembuluh yang
berdekatan. Itu dinilai sebagai kelas 1 ketika
rasionya >1 tetapi <2, kelas 2 ketika rasionya>2
tetapi <3, dan kelas 3 ketika rasionya>3. Dengan
demikian, setiap pasien memiliki skor maksimum
yang mungkin sebesar 18.
PERADANGAN
AL. USUS 42
iolitis [38]. Penampilan "pohon dalam tunas" dan perangkap udara
masing-masing diberi skor maksimal 6 (1 poin untuk setiap lobus
yang terlibat) untuk setiap pasien.
Hubungan antara karakteristik klinis (jenis kelamin,
status merokok, kolektomi, durasi penyakit usus/
penyakit paru), skor gejala individu, hasil tes
fisiologis paru individu yang tercantum di atas
(dalam % pred), dan tingkat keparahan bronkiektasis,
tingkat perubahan "tree in bud" dan air trapping
pada HRCT dinilai melalui korelasi bivariat untuk
semua pasien. Hubungan antara karakteristik klinis,
skor gejala individu, hasil tes fisiologis individu dan
tingkat perubahan "tree in bud" dan perangkap
udara juga dianalisis secara terpisah dengan korelasi
bivariat untuk kelompok pasien dengan
bronkiektasis. Nilai p
<0,05 dianggap signifikan secara statistik.
Hasil
Tujuh belas pasien (10 laki-laki) berusia 38 ± 83 tahun
diselidiki (tabel 1). Empat belas memiliki UC dan tiga
memiliki CD. Gejala pernapasan telah ada selama 2 ± 50
tahun dan manifestasi ekstraintestinal lainnya muncul
pada tiga subjek (17,6%; satu artropati seronegatif, satu
penyakit jaringan ikat campuran, satu iridosiklitis dan
ankylosing spondylitis). Pada 16 pasien, timbulnya
penyakit usus mendahului presentasi dengan penyakit
paru (kisaran 1 ± 25 tahun). Eksaserbasi UC dan
penyakit paru terjadi bersamaan pada dua pasien.
Tidak ada pasien yang memiliki penyakit usus aktif pada saat
penelitian dan tujuh pasien (enam UC) telah menjalani
kolektomi untuk penyakit parah. Dari jumlah tersebut, salah
satunya memiliki pola campuran reticular dan ground-glass di
zona tengah dengan distribusi yang tidak merata di bagian
tengah dan perifer paru-paru dan perangkap udara, mirip
dengan yang terlihat pada alveolitis alergi ekstrinsik dan
sarkoidosis. Satu pasien memiliki pola retikuler perifer di dasar
paru, karakteristik alveolitis fibrosa kriptogenik, dan lima pasien
menderita bronkiektasis. Empat dari tujuh pasien kolektomi
mengalami gejala paru dalam waktu 2 tahun setelah operasi
(tabel 1).
Hasil histologi paru diperoleh untuk dua pasien, keduanya
telah dilaporkan sebelumnya [13]. Satu (No. 4) mengalami
peradangan interstitial seluler, sedikit pembentukan kolagen
dan deskuamasi seluler yang luas pada biopsi transbronkial,
yang merespons sepenuhnya terhadap kortikosteroid. Yang
lainnya (No. 8) memiliki fibrosis interstisial dengan fibroblas
dan sel inflamasi kronis di dinding alveolar. Menariknya,
setelah sepenuhnya menanggapi terapi prednisolon, pasien
ini mengembangkan gejala baru beberapa tahun kemudian
dan HRCT sekarang menunjukkan bronkiektasis dan
perangkap udara tanpa bukti penyakit interstitial.
Tujuh orang tidak pernah merokok dan tujuh orang
mantan perokok yang telah berhenti merokok sebelum
timbulnya gejala pernapasan dan pemindaian HRCT. Tidak
mungkin merokok berkontribusi pada penyakit paru pada
tiga perokok saat ini karena satu memiliki asupan
minimal (No. 10) dan dua lainnya (No. 6 dan 7) memiliki
kelainan HRCT yang tidak secara khas terkait dengan
merokok.
Lima pasien memakai sulphasalazine pada saat diagnosis
penyakit paru, satu menderita emfisema lobus atas ringan
mungkin terkait dengan merokok dan yang lainnya
43 PENYAKIT PARU DAN
R.MAHADEVA
PENYAKIT ET
PERADANGAN
AL. USUS 43

Tabel 1. ± Karakteristik Pasien

Usia di
No. Jenis I Usia di
Diagnosa PD Kole Meroko
Kelamin dan Diagnosa
Pasie Usia (thn) B IBD ktom k
n. D i
Hemikolektomi dan
1 66 F C 3 6 terminal
reseksi ileum Tidak pernah

2 70 M D
U 7
2 0
6 (49)
Panproktokolektomi Tidak pernah

3 58 M C
UC (kolitis 6
3 2
5 (52)
T Tidak pernah

4* 64 M distal) U 2
5 6
5 i
Panproktokolektomi Bekas

5 71 M C
UC (kolitis 1
6 0
6 (51) Tidak
perokok
Bekas

6 76 F total)
UC (kolitis 5
5 7
6 Tidak
perokok
Saat
7 68 M distal)
UC (kolitis 0
6 2
6 Tidak ini
Saat
8* 74 M distal)
UC (kolitis 2
5 5
6 Tidak ini
Bekas

9 81 M distal)
UC 9
6 6
8 Tidak
perokok
Bekas

10 51 M (proktitis)
U 7
1 0
3 Panproktokolektomi
perokok
Saat
11 76 M C
C 5
6 8
7 (40)
T
ini
Bekas
D 0 3 i perokok

*: dilaporkan sebelumnya [13]. IBD: penyakit radang usus; PD: penyakit paru; F: perempuan; G: laki-laki; UC: kolitis ulserativa;
CD: Penyakit Crohn.
empat menderita bronkiektasis, dua berhubungan dengan perangkap udara.
Tidak ada pasien yang menggunakan sulphasalazine yang menunjukkan bukti
yang menunjukkan alveolitis.
Gejala
Sesak napas adalah gejala umum yang muncul pada
pasien dengan semua pola penyakit. Produksi sputum
tidak ada pada tiga dari 13 pasien dengan
bronkiektasis, dan dua di antaranya (No. 2 dan 5) tidak
mengalami batuk.
Sebelas pasien (tiga penyakit interstisial, delapan
bronkiektasis dan/atau penampakan "tree in bud" atau air
trapping) termasuk semua pasien kolektomi menunjukkan
perbaikan klinis dan/atau fisiologis sebagai respons terhadap
kortikosteroid oral atau inhalasi (tabel 2).
Fungsi paru
Keenam pasien dengan fisiologi paru normal semuanya
memiliki kombinasi bronkiektasis, perangkap udara dan
penampilan "tree in bud" dengan berbagai tingkat keparahan dan
perluasan pada HRCT (tabel 2).
KCO berkurang pada empat pasien, satu terkait dengan
fibrosis, satu dengan emfisema yang mungkin terkait
dengan merokok dan dua lainnya dengan bronkiektasis
yang paling luas dan parah, penampilan "pohon dalam
tunas" dan perangkap udara dari semua pasien yang
diteliti. Pada tiga pasien, KCO meningkat, termasuk pasien
dengan fibrosis paru perifer yang tidak menunjukkan bukti
respons terhadap bronkodilator yang menunjukkan asma
dan dua pasien dengan bronkiektasis derajat 1.
Kelainan tomografi terkomputasi resolusi tinggi
Tiga belas (76%) pasien mengalami bronkiektasis (11 UC, dua CD)
(tabel 3). Sembilan pasien menunjukkan bukti adanya udara
perangkap (gbr. 1) dan lima memiliki perubahan "pohon dalam
tunas" (gbr. 2). Bronkiektasis muncul sendirian hanya pada tiga
pasien dan dua pasien memiliki lobus bawah yang terkena
bronkiektasis dan perangkap udara. Satu pasien mengalami
bronkiektasis di semua lobus yang berhubungan dengan perubahan
"tree in bud" tetapi tidak ada air trapping dan tiga pasien
mengalami bronkiektasis dengan tampilan air trapping dan "tree in
bud".
Karakterisasi kelainan ini berdasarkan lobar menunjukkan
bahwa air trapping terjadi dengan bronkiektasis pada empat
pasien dan tidak adanya bronkiektasis pada dua pasien, salah
satunya menunjukkan air trapping di semua lobus dan grade 1
bronkiektasis hanya pada dua lobus (No. 13). Hanya pada satu
lobus dari satu pasien tampak "pohon dalam tunas" dan udara
terperangkap keduanya terjadi tanpa adanya bronkiektasis.
Dua pasien (1 dan 9) mengalami perubahan HRCT yang
menunjukkan fibrosis. Satu menunjukkan campuran retikuler dan
pola ground-glass di zona tengah dengan distribusi yang tidak
merata di bagian tengah dan perifer paru-paru dan perangkap
udara, dan yang lainnya menunjukkan pola retikuler perifer
(gambar
3 dan 4).
Satu pasien dengan produksi sputum teratur yang
menunjukkan supurasi bronkial kronis memiliki emfisema
ringan dan pita parenkim yang menunjukkan fibrosis di lobus
kiri bawah, tetapi tidak menunjukkan bukti HRCT penyakit
saluran napas. Pasien tanpa kelainan tomografi
terkomputasi
resolusi tinggi (No. 4) telah terbukti secara histologis alveolitis 14
tahun sebelumnya, yang telah merespon sepenuhnya terhadap
pengobatan dengan steroid.
Hubungan antara karakteristik klinis, parameter
fisiologis, dan fitur tomografi terkomputasi
resolusi tinggi
Terdapat korelasi negatif yang kuat antara kolektomi
dan merokok (r= -0,73, p=0,004) (lima dari tujuh tidak
pernah merokok). Tidak ada korelasi yang signifikan
antara status merokok dan gejala individu, hasil tes
fisiologis paru atau kelainan pada HRCT. Durasi yang
lebih lama dari gejala pernapasan dikaitkan
44 PENYAKIT PARU DAN
R.MAHADEVA
PENYAKIT ET
PERADANGAN
AL. USUS 44

Tabel 2. ± Skor gejala pernapasan pasien, karakteristik fungsi paru, dan respons steroid

No. Gejala fungsi Respon terhadap steroid

skor paru
Pasien Klinis Fisiologis

1 2 Bersifat membatasi Peningkatan sesak napas NK

2 5 Bersifat membatasi Batuk membaik dan produksi dahak berkurang dengan prednisolon Ya
15 mg setiap hari
3 2 Normal TIDAK TIDAK
4 2 Obstruktif Peningkatan sesak napas setelah 2 minggu dan resolusi perubahan Ya
CXR setelah 60 mg prednisolon setiap hari
5 2 obstruktif + restriktif NK NK
6 4 obstruktif + restriktif NK
NK
7 4 Bersifat membatasi NK NK
8 3 Normal Mengurangi sesak napas dan batuk dan resolusi perubahan CXR ketika Ya
dinilai pada 1 bulan setelah 40 mg prednisolon setiap hari
9 3 Bersifat NK NK
membatasi Mengurangi sesak napas, produksi sputum dan mengi setelah 800 Ya
10 5 Mg beklometason setiap hari
Normal

11 7 Obstruktif Peningkatan mengi, batuk dan sesak napas Perbaikan NK

12 5 Obstruktif mengi dan batuk bila dinilai pada 1 bulan NK NK
13 3 Normal NK
14 3 Obstruktif Sesak napas dan batuk berkurang saat dinilai 2 bulan setelahnya TIDAK

pengobatan dengan beklometason 800Mg setiap hari

15 7 Obstruktif Mengurangi mengi, batuk dan produksi sputum bila dinilai pada 1 bulan Ya
setelah 30 mg prednisolon setiap hari
16 5 Normal Mengurangi mengi dan sesak napas saat dinilai pada 3 bulan setelah Ya
beklometason 2 mg setiap hari
17 5 Normal Mengurangi batuk dan mengi setelah beklometason 800Mg setiap hari Ya
CXR: radiografi dada; NK: tidak diketahui.
dengan TLC yang secara signifikan lebih tinggi (p = 0,013) dan RV terkait dengan bronkiektasis yang lebih luas dan lebih
yang lebih tinggi, yang hanya melewatkan signifikansi (p = parah (skor bronkiektasis lebih tinggi) (r=0,86, p<0,001),
0,052), untuk pasien dengan bronkiektasis, tetapi tidak ada dan penampakan "tree in bud" yang lebih luas secara
korelasi yang signifikan antara tingkat keparahan bronkiektasis, signifikan terkait dengan batuk (r=0,62, p=0,024).
penampilan "tree in bud" atau udara menjebak HRCT dan Peningkatan R V dikaitkan dengan batuk dan mengi
durasi gejala pernapasan. Produksi sputum secara signifikan (masing- masing p = 0,04 dan 0,007) dan dengan perubahan
"tree in bud" yang lebih luas tetapi tidak dengan tingkat
perangkap udara (masing-masing p = 0,01 dan 0,11). Hal ini
Tabel 3. ± Kelainan tomografi terkomputasi resolusi
tinggi pada setiap pasien* juga terkait dengan skor bronkiektasis yang lebih tinggi, yang
tidak signifikan
(p=0,057). FEV1, FVC, TLC danKBERSAMAtidak terkait dengan
No "Pohon Udara Lainnya keparahan gejala, bronkiektasis, perubahan "pohon dalam
pasien Bronkiektasis
dalam tunas" penangkapan tunas" atau perangkap udara.
Lobus Skor Meskipun hanya lima pasien yang memiliki gambaran "tree in
bud", perubahan yang lebih luas dikaitkan dengan bronkiektasis
1 0 0 0 5 Bronkosentris yang lebih parah dan luas (r=0,89, p<0,001). Luasnya perangkap
tanah-kaca
mengubah
udara tidak berhubungan secara signifikan dengan luasnya
2 5 8 5 perubahan "tree in bud" (r=0,471, p=0,104) atau dengan tingkat
0
3 2 3 0 2 keparahan bronkiektasis (p=0,17). ItuKBERSAMAtidak terkait
4 0 0 0 0 dengan tingkat keparahan bronkiektasis atau luasnya
5 2 2 0 1 perangkap udara atau perubahan "tree in bud".
6 5 5 0 0
7 0 0 0 0 Empisema
8 2 2 0 2
9 0 0 0 0 Periferal Diskusi
tanah-kaca
mengubah Terlepas dari manifestasi sistemik IBD yang diketahui [1] dan
10 5 5 0 2 sejumlah laporan yang menghubungkan penyakit paru-paru dan
11 6 9 5 6 IBD, hubungan ini sering diabaikan sebagai manifestasi
12 2 2 0 0
13 2 2 0 6 ekstraintestinal baik UC atau CD. Prevalensi sebenarnya dari asosiasi
14 2 2 0 0 Empisema tersebut masih belum diketahui, dan meskipun hanya ditemukan
15 6 9 6 5 pada tiga dari 1.400 kasus dalam satu penelitian [39], berbagai faktor
16 4 6 4 5 menunjukkan bahwa angka ini terlalu rendah dari prevalensi
17 2 3 2 2 sebenarnya dari asosiasi tersebut. Pertama, dokter mungkin tidak
mempertimbangkan hubungan karena pasien sering datang dengan
* : untuk sistem penilaian, lihatMetode. gejala paru bertahun-tahun setelah penyakit usus
45 PENYAKIT PARU DAN
R.MAHADEVA
PENYAKIT ET
PERADANGAN
AL. USUS 45

A)

B)

Gambar 2. ± Computed tomography beresolusi tinggi menunjukkan mikronodul

di lobus kanan bawah. Banyak yang memiliki distribusi sentrilobular dan
beberapa terkait dengan pola percabangan ("pohon dalam tunas" berubah; A).
Terdapat penebalan dinding bronkus (B).

Gambar 1. ± Computed tomography beresolusi tinggi. a) Pada inspirasi penuh

perbedaan kecil pada atenuasi paru di kedua lobus bawah dan penebalan
dinding bronkus terlihat. b) Saat ekspirasi, terdapat bukti adanya udara yang berhubungan dengan terapi sulphasalazine adalah opasitas
terperangkap secara ekstensif sesuai dengan bronkiolitis obliteratif. perifer lobus atas, meskipun opasitas lobus bawah,
pneumonia eosinofilik, pneumonitis interstisial, BOOP dan
dan setelah keluar dari tindak lanjut gastrointestinal [8]. nodul kavitasi juga telah dilaporkan [40±44]. Empat dari
Pasien tanpa gejala dapat memiliki fungsi paru abnormal pasien yang memakai sulphasalazine menunjukkan bukti
[27±30] dan limfositosis alveolar [34] dan oleh karena itu bronkiektasis dan air trapping dan satu mengalami
mungkin tidak datang ke dokter pernapasan. Pasien empisema. Tak satu pun dari pasien ini memiliki eosinofilia,
dengan bronkiektasis yang memiliki rontgen dada normal
[6, 9] juga dapat diabaikan. Produksi sputum yang banyak
sering dilaporkan sebagai ciri khas bronkiektasis yang
berhubungan dengan UC; namun, dalam penelitian ini
ditemukan bahwa penghasil sputum adalah mereka dengan
bronkiektasis yang paling luas dan parah dan mereka
dengan bronkiektasis dengan tingkat dan keparahan yang
lebih rendah tidak mengeluarkan sputum. Selain itu, pasien
dengan hasil uji fungsi paru standar normal dapat
menunjukkan bukti HRCT bronkiektasis, perubahan "tree in
bud" dan bukti adanya udara yang terperangkap.
Dibandingkan dengan seri lainnya, pasien saat ini
memiliki prevalensi manifestasi ekstraintestinal yang lebih
rendah [8], dan terdapat proporsi wanita yang lebih rendah
dengan penyakit bronkial [6, 7]. Sesuai dengan seri lainnya
[5±9], kolektomi ditemukan sebagai faktor risiko
perkembangan penyakit paru, dengan perkembangan gejala
paru sering terjadi menjelang pembedahan. Penting untuk
mempertimbangkan apakah terapi dengan sulphasalazine Gambar 3. ± Computed tomography beresolusi tinggi menunjukkan
campuran retikuler dan pola ground-glass di zona tengah, dengan
atau mesalazine mungkin bertanggung jawab atas penyakit distribusi tidak merata di bagian tengah dan perifer paru; perubahan ini
paru. Gambaran kelainan yang paling umum terlihat terkait dengan udara yang terperangkap pada gambar
ekspirasi.
46 PENYAKIT PARU DAN
R.MAHADEVA
PENYAKIT ET
PERADANGAN
Gambar 4. ± Computed tomography beresolusi tinggi dari dasar paru
menunjukkan pola retikuler yang dominan dengan karakteristik
distribusi perifer alveolitis fibrosa.
yang biasanya hadir pada penyakit paru-paru yang disebabkan
oleh sulphasalazine. Fitur-fitur ini membuat obat tersebut tidak
mungkin berkontribusi pada kelainan paru yang terlihat pada
pasien.
Studi asosiasi sebelumnya telah menyarankan bahwa merokok
merupakan faktor pelindung untuk UC [45, 46]. Penelitian ini
mendukung hal ini karena merokok berkorelasi negatif secara
signifikan dengan kolektomi sebelumnya dan karenanya kolitis yang
lebih parah.
Empat pasien menunjukkan bukti penyakit alveolar, tiga di
antaranya menerima manfaat yang signifikan dari pengobatan
steroid, dengan respons lengkap pada dua di antaranya.
Menariknya, salah satu pasien ini (sebelumnya dilaporkan
sebagai kasus 2 [11]) kemudian mengembangkan gejala
pernapasan baru beberapa tahun kemudian dan ditemukan
memiliki bronkiektasis yang berhubungan dengan air trapping.
Ini menunjukkan bahwa penyakit paru dapat kambuh dalam
berbagai bentuk pada masing-masing pasien, sesuatu yang
sebelumnya tidak diketahui. Dua pasien lainnya memiliki pola
penyakit yang berbeda, satu dengan perubahan HRCT yang
serupa dengan yang ada pada alveolitis fibrosa kriptogenik dan
yang lainnya dengan penampilan nonspesifik yang terdiri dari
pola campuran reticular dan ground-glass.
Meskipun supurasi bronkial kronis [5] dan bronkitis kronis
[8] telah dilaporkan berhubungan dengan CD, sampai saat
ini belum ada laporan tentang CD yang berhubungan
dengan bronkiektasis [9, 22]. Dalam penelitian ini, dua
pasien ditemukan dengan hubungan ini, salah satunya juga
menunjukkan perubahan "tree in bud" yang meluas dan
perangkap udara. Menariknya, kolektomi juga belum
dilakukan.
Studi sebelumnya telah menunjukkan korelasi antara
HRCT dan pendeteksian penampilan dari perangkap udara
dan bronkiolitis obliteratif [38] dan penampilan "tree in bud"
dengan bronkiolitis seluler [37, 38], walaupun, pada adanya
bronkiektasis, "tree in bud" "Penampilan juga mungkin
karena saluran udara kecil yang melebar penuh dengan
sekresi. Laporan yang diterbitkan menunjukkan bahwa
bronkiolus jarang terkena IBD [8], tetapi dalam penelitian ini
ditemukan bahwa sembilan (53%) pasien menunjukkan
perangkap udara dan lima (29%) penampilan "pohon dalam
tunas". Dalam dua studi lain [9, 35] menggunakan HRCT,
AL. USUS 46
pemindaian ekspirasi tidak dilakukan dan perangkap
udara mungkin diremehkan. Sementara perangkap udara,
sesuai dengan bronkiolitis obliteratif, sering hadir pada
pasien dengan bronkiektasis saat ini, itu tidak terkait
dengan tingkat keparahan atau luasnya bronkiektasis.
Menariknya, satu pasien menunjukkan perangkap udara
yang luas dengan hanya bronkiektasis kecil di dua lobus.
Penampilan "pohon dalam kuncup" cenderung dikaitkan
dengan bronkiektasis yang luas dan parah, tetapi tidak
terkait dengan tingkat perangkap udara. Air trapping,
perubahan "tree in bud" dan bronkiektasis dapat hadir
dalam lobus pada masing-masing pasien baik sendiri atau
dalam kombinasi, menunjukkan patogenesis umum untuk
cedera bronkial dan bronkiolar dan rangkaian respon
jaringan terhadap mekanisme dasar yang sama.
RV adalah satu-satunya parameter fisiologis yang
dinilai yang dikaitkan dengan gejala (batuk dan produksi
sputum) dan kelainan HRCT (penampilan bronkiektasis
dan "tree in bud"). Ini menunjukkan bahwa ini mungkin
merupakan indeks keparahan penyakit yang paling
berguna dan mungkin berguna dalam memantau
penyakit. Hal ini juga meningkatkan kemungkinan
bahwa hiperinflasi sementara dicatat selama serangan
CD [32] dan peningkatan FRC dan RV terkait dengan IBD
aktif
[30, 31] dapat mencerminkan peradangan bronkial atau
bronkiolar dengan resolusi selanjutnya. Memang, ada
dua pasien (No. 5 dan 12) di mana eksaserbasi kolitis
disejajarkan dengan perkembangan produksi batuk dan
sputum, salah satunya memiliki bayangan
intrapulmoner. Dalam kedua kasus, gejala dan
bayangan radiografi dada membaik setelah pengobatan
kolitis.1, yang kontras dengan laporan sebelumnya
tentang korelasi antara luasnya perangkap udara
ekspirasi dan derajat obstruksi aliran udara pada pasien
dengan bronkiolitis konstriktif dan penyakit saluran
napas kronis [47, 48]. Ini mungkin karena sistem
penilaian semikuantitatif digunakan dalam studi ini atau
karena ketidakpekaan tes fungsi paru standar untuk
mendeteksi penyakit saluran napas kecil.
Secara histologis, kasus keterlibatan bronkiolar yang
dilaporkan di UC [3] menyerupai perubahan bronkiolar yang
terlihat setelah transplantasi organ. Penampilan pasien pada
HRCT tidak dapat dibedakan dari gambaran radiologis yang
sering terlihat pada rheumatoid arthritis dan cangkok
melawanpenyakit inang setelah transplantasi sumsum
tulang dan setelah transplantasi paru-paru, yang semuanya
dianggap memiliki dasar imunologis. Sebagian besar pasien
memiliki penyakit paru yang responsif terhadap steroid
baik secara oral, dalam kasus penyakit alveolar, atau
inhalasi
atau oral atau keduanya, pada penyakit saluran napas.
Pengamatan ini menunjukkan bahwa penyakit paru pada CD
dan UC memiliki dasar inflamasi. Salah satu mekanisme
yang diusulkan untuk menjelaskan hubungan ini adalah
derivasi embriologi umum dari paru-paru dan saluran
pencernaan dari usus depan primitif, dan kesamaan
dalam sistem kekebalan pada mukosa paru dan usus [6].
Ini mungkin menjelaskan perkembangan penyakit bronkial
setelah kolektomi, yang menyiratkan pergeseran target
respons inflamasi abnormal.
Saat menilai hubungan antara dua penyakit, harus
dipertimbangkan bahwa kondisi tersebut mungkin terjadi
bersamaan secara kebetulan. Terhadap ini adalah asosiasi
sementara, laporan lain yang menghubungkan dua kondisi dan
47 PENYAKIT PARU DAN
R.MAHADEVA
PENYAKIT ET
kurangnya faktor penyebab alternatif untuk menjelaskan
patologi paru pada pasien ini. Demikian pula, dengan
sejumlah kecil pasien dalam penelitian ini, ada kemungkinan
bahwa beberapa korelasi antara karakteristik klinis, faktor
fisiologis paru dan karakteristik tomografi terkomputasi
resolusi tinggi dapat terjadi secara kebetulan atau bahwa
korelasi mungkin terlewatkan.
Singkatnya, penyakit paru berupa bronkiektasis, bronkiolitis,
dan penyakit interstisial dengan pola berbeda dapat terjadi
pada pasien dengan kolitis ulserativa dan penyakit Crohn.
Kecurigaan tingkat tinggi diperlukan untuk mendeteksi penyakit
karena penyakit ini dapat muncul bertahun-tahun setelah
penyakit usus dan pasien dengan penyakit saluran napas
mungkin tidak memiliki gejala klasik dan menghasilkan
radiografi dada normal dan hasil tes fisiologis. Deteksi dini
penting karena penyakit alveolar dan saluran napas sering
merespon dengan baik terhadap pengobatan steroid.
Referensi
1. Kirsner JB, RG Lebih Pendek. Perkembangan terkini pada
penyakit radang usus nonspesifik.N Engl J Med1982;
306: 775±785.
2. Rickli H, Fretz C, Hoffman M, Walser A, Knoblauch A. Stenosis
saluran napas atas inflamasi parah pada kolitis ulserativa.
Eur Respir J1994; 7: 1899±1902.
3. Wilcox P, Miller R, Miller G,et al.Keterlibatan saluran napas
pada kolitis ulserativa.Dada1987; 92: 18±22.
4. Vasishta S, Wood JR, McGinty F. Tracheobronchitis ulseratif
bertahun-tahun setelah kolektomi untuk kolitis ulserativa.
Dada1994; 106 : 1279±1281.
5. Kraft SC, Earle RH, Roesler M, Esterley JR. Penyakit bronkopulmoner
yang tidak dapat dijelaskan pada pasien dengan penyakit radang
usus.Arch Intern Med1976; 136: 454±459.
6. Higgenbottam TW, Cochrane GM, Clark TJH, Turner D,
Millis R, Seymour W. Penyakit bronkial pada kolitis
ulserativa.Dada1980; 35: 581±585.
7. Butland RJA, Cole P, Citron KM, Tumer-Warwick M.
Supurasi bronkial kronis dan penyakit radang usus.
QJ Med1981; 197: 63±75.
8. Camus P, Piard F, Ashcroft T, Gal AA, Colby TV. Paru-
paru pada penyakit radang usus.Obat1993; 72:
151±183.
9. Spira A, Grossman R, Balter M. Penyakit saluran napas besar yang
berhubungan dengan penyakit radang usus.Dada1998; 113:
1723±1726.
10. Tahi Lalat KW, Varghese G, Hayes JR. Keterlibatan paru-paru
pada kolitis ulserativa.Br J Dis Dada1988; 82: 79±83.
11. Desai SJ, Gephardt GN, Stoller JK. Panbronkiolitis difus
sebelum kolitis ulserativa.Dada1989; 95 :
1342±1344.
12. Shneerson JM. Bulla paru, bronkiektasis, dan penyakit Hashimoto
yang berhubungan dengan kolitis ulserativa diobati dengan
kolektomi.Dada1981; 36: 313±314.
13. Shneerson JM. Alveolitis responsif steroid terkait dengan
kolitis ulserativa.Dada1992; 101 : 585±586.
14. McCulloch AJ, McEvoy A, Jackson JD, Jarvis EH.
Pneumonitis responsif steroid berat yang terkait
dengan pioderma gangrenosum dan kolitis ulserativa.
Dada 1985; 40: 314±315.
15. Swinburn CR, Jackson GJ, Ashcroft T, Morritt GN, Corris
PA. Bronkiolitis obliterans mengatur pneumonia pada
pasien dengan kolitis ulserativa.Dada1988; 43: 735±
736.
16. Rubenstein I, Baum GL. Asosiasi kolitis ulserativa dan
sarkoidosis? Surat.Dada1986; 89: 618.
PERADANGAN
AL. USUS 47
17. Isenberg JI, Goldstein H, Korn AR, Ozelaw RS, Rosen V.
Vaskulitis paru: komplikasi kolitis ulserativa yang
jarang terjadi.N Engl J Med1968; 279: 1376±1377.
18. Sersan D, Sesi JT, Fairman RP. Vaskulitis paru yang
mempersulit kolitis ulserativa.Medi Selatan J1985; 78:
624±625.
19. Kedziora JA, Wolff M, Chang J. Bentuk granulomatosis
Wegeners terbatas pada kolitis ulserativa.Am J
Roentgenol1975; 125 : 127±133.
20. Meadway J. Kolitis ulseratif, spondilitis kolitis, dan
fibrosis paru apikal terkait.Proc Roy Soc Med 1974;
67: 16±17.
21. Penyakit Lemann M, Messing B, D'Agay F, Modigliani R.
Crohn dengan keterlibatan pernapasan.Usus1987; 28:
1669±1672.
22. Eaton TE, Lambert N, Wells AU. Bronkiektasis setelah
kolektomi untuk penyakit Crohn.Dada1998; 53 :
529±531.
23. Bradshaw MJ, Harvey RF, Burns-Cox CJ. Penyakit Crohn
bermanifestasi sebagai edema paru berulang.
BMJ1981; 283: 1437±1438.
24. Hotermans G, Benard A, Guenanen H, Demarcq-Delerne
G, Malart T, Wallaert B. Penyakit paru interstisial non-
granulomatosa dan penyakit Crohn.Eur Respir J1996; 9:
380±382.
25. Puntis JWL, Tarlow MJ, Raafat F, Weller PH, Booth IW.
Penyakit paru-paru Crohn.Anak Arch Dis1990; 65 :
1270±1271.
26. Calder CJ, Lacy D, Raafat F, Weller PH, Booth IW. Penyakit Crohn
dengan keterlibatan paru pada anak laki-laki berusia 3 tahun.
Usus1993; 34: 1636±1638.
27. Sommer H, Schmidt M, Gruber KD. Paru-paru berfungsi
untuk Èrungen bei Colitis ulcerosa und Morbus Crohn.
Dtsch Med Wschr1986; 111: 812±815.
28. Heatley RV, Thomas P, Prokipchuk EJ, Gauldie J,
Sjenjewicz DJ, Bienenstock J. Kelainan fungsi
paru pada pasien dengan penyakit radang usus.
QJ Med1982; 203: 241±250.
29. Munck A, Murciano D, Pariente R, Cezard JP, Navarro
J. Kelainan fungsi paru laten pada anak dengan
penyakit Crohn.Eur Respir J1995; 8: 377±380.
30. Neilly JB, ANH Utama, McSharry C, Murray J, Russell RI,
Moran F. Kelainan paru pada penyakit Crohn.
Kedokteran Pernafasan1989; 83 : 487±491.
31. Douglas JG, McDonald CF, Leslie MJ, Gillon J, Crompton
GK, McHardy GJR. Gangguan pernapasan pada
penyakit radang usus: apakah itu berbeda dengan
aktivitas penyakit?Kedokteran Pernafasan1989; 83 :
389±394.
32. Pasquis P, Colin R, Denis P, Baptiste P, Galmiche JP,
Hecketswener P. Gangguan paru sementara selama
serangan penyakit Crohn.Pernafasan1981; 41: 56 ± 59.
33. Louis E, Louis R, Drion V,et al.Peningkatan frekuensi
hiperresponsif bronkus pada pasien dengan
penyakit radang usus.Alergi1995; 50: 729±733.
34. Bonniere P, Wallaert B, Cortot A,et al.Keterlibatan paru
laten pada penyakit Crohn: studi biologi, fungsional,
lavage bronkoalveolar, dan scintigrafi.Usus 1986; 27:
919±925.
35. Garg K, Lynch DA, Newell JD. Penyakit saluran napas
inflamasi pada kolitis ulserativa: CT dan fitur CT
resolusi tinggi.Pencitraan J Thorac1993; 8: 159±163.
36. Cotes J. Fungsi paru-paru. 1975 Publikasi Ilmiah
Blackwell.
37. Garg K, Lynch DA, Newell JD, Raja TE. Bronkiolitis
proliferatif dan konstriktif: klasifikasi dan gambaran
radiologis.AJR1994; 162: 803±808.
 38. MuÈ ller NL, Miller RR. Penyakit bronkiolus: CT dan temuan histopatologis.Radiologi1995; 196: 3±12.

39. Rodgers BHG, Clark IM, Kirsner JB. Karakteristik epidemiologis dan demografis penyakit radang usus: analisis file
terkomputerisasi dari 1400 pasien.J Chron Dis1971; 24: 743±773.
40. Williams T, Eidus L, Thomas P. Fibrosing alveolitis, bronchiolitis obliterans dan terapi sulphasalazine.Dada
1982; 81: 766±768.
41. Jones GR, Malone DNS. Sulphasalazine menginduksi penyakit paru-paru.Dada1972; 27: 713±717.
42. Davies D, Macfarlane A. Fibrosing alveolitis dan pengobatan dengan sulphasalazine.Usus1974; 15: 185±188.
43. Salerno SM, Ormseth EJ, Roth BJ, Meyer CA,
Christensen ED, Dillard ED. Sulfasalazine paru
toksisitas pada kolitis ulserativa meniru gambaran klinis granulomatosis Wegener.Dada1996; 110 : 556±559.
44. Reinoso MA, Schroeder KW, Pisani RJ. Penyakit paru-paru yang terkait dengan mesalazine yang diberikan secara oral untuk kolitis
ulserativa.Dada1992; 101 : 1469±1471.
45. Harries AD, Baird A, Rhodes J. Tidak Merokok: fitur
kolitis ulserativa.BMJ1982; 284: 706.
46. Calkins BM. Sebuah meta-analisis dari peran merokok pada penyakit radang usus.Gali Dis Sci1989; 34: 1841± 1854.

47. Hansel DM. Bronkiolitis obliteratif: tanda CT individu penyakit saluran udara kecil dan korelasi fungsional. Radiologi1997;
203: 721±726.
48. Lucidarme O. CT scan ekspirasi untuk penyakit saluran napas kronis: korelasi dengan hasil tes fungsi paru. AJR1998; 170 :
301±307.