TIẾP CẬN ĐAU BỤNG CẤP

TẠI CẤP CỨU

BSCKII NGUYỄN VIẾT HẬU
TRƯỞNG KHOA CẤP CỨU BVĐHYD
Nội dung
 Tiếp cận đau bụng cấp
 Các bệnh lý bụng ngoại khoa
 Các bệnh lý nguy hiểm gây đau bụng
 Chọn lựa phương tiện CĐHA trong đau bụng cấp
 Trường hợp lâm sàng
Thách thức trong tiếp cận đau bụng cấp

 Chiếm 5-10% nguyên nhân nhập cấp cứu

 Chẩn đoán chưa rõ ràng lên đến gần 40%
 Không được bỏ sót bệnh lý bụng ngoại khoa cần phẫu
thuật cấp cứu
 Nhanh chóng phát hiện các bệnh lý nguy hiểm gây đau
bụng do nguyên nhân ngoài đường tiêu hóa: nhiễm
toan, nhồi máu cơ tim, bóc tách động mạch chủ, xoắn
buồng trứng, xoắn tinh hoàn, thai ngoài tử cung,…
Thách thức trong tiếp cận đau bụng cấp
Cơ chế
 Đau do tạng (visceral pain)
 Đau do thành (parietal pain)
 Đau quy chiếu (referred pain)
Cơ chế
 Đau do tạng (visceral pain)
 Do kích thích các thụ cảm đau ở tạng
Cơ chế
 Đau do thành (parietal pain)
 Do kích thích các thụ cảm đau ở tạng
Cơ chế
 Đau quy chiếu (referred pain)
Tiếp cận đau bụng cấp
 Hỏi bệnh
Tiếp cận đau bụng cấp
 Khám bệnh
Tiếp cận đau bụng cấp
 Dấu hiệu đau bụng nguy hiểm
 Tiếp cận dựa theo vị trí
đau bụng
Tiếp cận đau bụng cấp
 Tiếp cận dựa theo vị trí đau bụng
Tiếp cận đau bụng cấp
 Đề nghị cận lâm sàng
Tiếp cận đau bụng cấp
Chọn lựa hình ảnh học
 Cơ chế
Đau do tạng: kích thích các thụ cảm đau ở tạng
◼ Tạng rỗng bị co thắt, kéo giãn hoặc sưng to

◼ Tăng áp suất nội bao tạng đặc

◼ Tạo và tích lũy những chất trong phản ứng viêm và

hoại tử
◼ Đau thường mơ hồ, định vị không rõ ràng, thường
khó khăn để mô tả
◼ Thường cảm giác đau ở đường giữa (thượng vị,
quanh rốn, hạ vị)
◼ Đau như cắn, quặn thắt, nóng rát
◼ Các ảnh hưởng thứ phát về TK tự động: vã mồ hôi,
bồn chồn lo lắng, buồn nôn, nôn…
◼ Bệnh nhân xoay trở để tìm tư thế giảm đau
Cơ chế
 Cơ chế
Đau lá thành:
◼ Do kích thích hoặc viêm của phúc mạc
thành
◼ Đau thường liên tục, mức độ đau nặng
hơn và dễ xác định vị trí hơn đau do tạng
◼ Đau điển hình tăng lên khi cử động và khi
ho
 Cơ chế
Đau quy chiếu
◼ Đau được cảm nhận ở vị trí khác nơi bị
kích thích nhưng trong vùng được chi phối
bởi cùng 1 dây thần kinh hoặc kề cận.
◼ Cảm giác đau có thể nông hay sâu nhưng
thường khu trú rõ. Đau xuất hiện khi kích
thích gây đau cho tạng càng lúc càng
tăng.
◼ Đau có nguồn gốc từ tá tràng hay tụy lan
ra sau lưng, từ đường mật lan lên vai phải
 TIẾP CẬN

◼ Thời gian đau < 1 tuần

◼ Điều quan trọng khi tiếp cận BN đau
bụng cấp là loại trừ bệnh ngọai khoa
cần phải mổ cấp cứu
 Bệnh sử
◼ Yêu cầu BN mô tả đặc điểm đau bằng chính
từ của họ. Sau đó nói BN chỉ chỗ đau.
◼ Vị trí
◼ Thời gian đau: rất hữu ích để chẩn đoán, tiến
triển ra sao, kéo dài trong bao lâu
◼ Diễn tiến đau
◼ Cường độ
◼ Khởi phát đau: đột ngột hay từ từ
 Bệnh sử
◼ Hướng lan
◼ Tính chất đau: đau từng cơn hay đau liên tục.
Đau liên tục thường do đau tạng tặc. Đau
từng cơn thường do tạng rỗng như ruột non
và đại tràng
◼ Đặc điểm đau: nóng rát, cắn, quặn thắt
◼ Yếu tố làm tăng hoặc giảm đau: liên quan
đặc biệt với thức ăn, antacid, rượu, tư thế
BN…
◼ Triệu chứng kèm theo
 Triệu chứng liên quan

 Sốt
 Ói
 Tiêu chảy
 Bí trung đại tiện
 Đau vùng bẹn, đau lan xuống đùi
 Trễ kinh, rong huyết
 Đau hông lưng, tiểu gắt
 Tiền căn
◼ Tiền căn đau bụng những lần trước
◼ Thuốc đang dùng: corticoid, NSAIDs
◼ Thói quen: uống rượu…
◼ Tiền căn phẫu thuật
◼ Tiền căn nội khoa: viêm tụy, bệnh tim mạch, đái
tháo đường, cushing, AAA…
Nữ: chu kỳ kinh nguyệt, thai nghén
 Khám
◼ Tổng trạng, tri giác
◼ Lấy dấu hiệu sinh tồn và kiểm tra lại sau 1
khoảng thời gian đều đặn
◼ Dấu hiệu của giảm thể tích lưu thông, suy cơ
quan: nhịp tim nhanh, hạ huyết áp tư thế, thở
nhanh, co mạch, đổ mồ hôi. Những dấu hiệu
này đi kèm với đau bụng thường do BN mất
máu trong ổ bụng với số lượng lớn (vỡ phình
động mạch chủ), mất dịch lượng lớn (viêm
tụy cấp), shock nhiễm trùng (thủng tạng rổng
hoặc áp xe)
 Khám bụng
Nhìn:
◼ Tư thế nằm của BN

◼ Bụng chướng do báng bụng hay tắc ruột

◼ Khối u ở bụng

◼ Vết mổ cũ

◼ Bụng có di động theo nhịp thở không

◼ Nhu động ruột

◼ Phải khám vùng bẹn tìm thoát vị

 Khám bụng
Nghe:
◼ Nhu động ruột tăng, âm sắc cao: tắc ruột

◼ Nhu động ruột giảm hay mất trong liệt ruột,

viêm phúc mạc, rối loạn điện giải, viêm tụy
cấp…
◼ Âm thổi từ mạch máu
 Khám bụng
Gõ:
◼ Gõ vang: tắc ruột

◼ Gõ giúp xác định ranh giới tạng to

◼ Gõ đục vùng thấp: có dịch trong ổ bụng

 Khám bụng
Sờ: phải rất nhẹ nhàng
◼ Tìm xem BN có dấu hiệu của viêm phúc mạc
không. Thông thường thì phản ứng dội được dùng
để đánh giá xem BN có viêm phúc mạc hay không.
Tuy nhiên, khi BN đã bị viêm
phúc mạc thì phản ứng dội sẽ làm BN rất đau. Vì
vậy, nếu BN than đau nhiều, nên yêu cầu BN ho
◼ Chú ý tìm khối u có mạch đập của vỡ phình
◼ Tạng to
 Khám bụng
◼ Khám trực tràng tìm chỗ đau, khối u. Khám
thấy có máu gợi ý viêm đại tràng cấp hoặc
thiếu máu mạc treo.
Chú ý dân số nguy cơ
 Khám bụng
◼ Các yếu tố có thể liên quan đến bụng
ngoại khoa:
◼ Đau < 48h
◼ Đau kèm nôn ói
◼ Có trụy mạch
◼ Bụng đề kháng
 Đau khắp bụng, lan tỏa

◼ Thủng ruột
◼ Phình ĐM chủ bụng
◼ Viêm tụy cấp
◼ Tắc ruột
 Đau quanh rốn
◼ Viêm ruột thừa giai
đoạn đầu
◼ Tắc ruột non
◼ Viêm tụy cấp
◼ Vỡ phình ĐM chủ
bụng
◼ Thiếu máu mạc treo
 Đau thượng vị

◼ Viêm loét dạ dày – tá

tràng
◼ Viêm thực quản
◼ Viêm tụy cấp
◼ Phình ĐM chủ bụng
◼ Nhồi máu cơ tim
 Đau hạ sườn phải
◼ Viêm túi mật
◼ Viêm đường mật
◼ Viêm gan, áp xe
gan, K gan
◼ Loét tá tràng
◼ Viêm đáy phổi phải
◼ Áp xe dưới hoành
 Đau hạ sườn trái
◼ Loét dạ dày
◼ Viêm tụy cấp
◼ Vỡ lách, nhồi máu lách
◼ Áp xe dưới hoành
◼ Viêm phổi
 Đau hạ vị
◼ Viêm bàng quang
◼ Viêm nhiễm vùng chậu
◼ Thai ngoài tử cung
◼ Viêm túi thừa
 Đau hố chậu phải
◼ Viêm ruột thừa
◼ Viêm hạch mạc treo (trẻ)
◼ Viêm túi thừa
◼ Viêm nhiễm vùng chậu
◼ Túi thừa Meckel
◼ Thai ngoài tử cung
◼ Bệnh Crohn
◼ Xoắn buồng trứng
◼ Sỏi niệu quản
 Đau hố chậu trái
◼ Viêm túi thừa
◼ Viêm nhiễm vùng chậu
◼ Thai ngoài tử cung
◼ Táo bón
◼ Hôi chứng ruột kích thích
◼ Xoắn buồng trứng
◼ Sỏi niệu quản
 Nguyên nhân
I. Đau có nguồn gốc trong ổ bụng:
◼ Phúc mạc thành bị viêm:
❖ Nhiễm trùng: ruột thừa vỡ, bệnh viêm nhiễm
vùng chậu…
❖ Kích thích hóa học: thủng ổ loét, viêm tụy…
◼ Tắc nghẽn cơ học tạng rỗng:
❖ Tắc ruột non hoặc đại tràng
❖ Tắc nghẽn đường mật
❖ Tắc nghẽn niệu quản
 Nguyên nhân
◼ Bất thường mạch máu:
❖ Thuyên tắc hoặc huyết khối gây thiếu máu ruột
❖ Vỡ phình động mạch chủ bụng
❖ Thiếu máu hồng cầu hình liềm
◼ Rối loạn ở thành bụng:
❖ Xoắn hoặc kéo căng mạc treo
❖ Chấn thương hoặc nhiễm trùng cơ thành bụng
❖ Căng bề mặt tạng (bao gan hoặc bao thận)
 Nguyên nhân
◼ Nguyên nhân ngoài ổ bụng:
❖ Ngực: viêm phổi, nhồi máu cơ tim, AAD, PE
❖ Cột sống
❖ Cơ quan sinh dục: xoắn tinh hoàn
◼ Nguyên nhân chuyển hóa:
❖ Ngoại sinh: ngộ độc chì…
❖ Nội sinh: ĐTĐ nhiễm ceton, HC ure huyết cao…
◼ Nguyên nhân thần kinh: Herpes zoster, giang
mai thần kinh…
Bệnh lý ngoài ổ bụng
 Nguyên nhân
1. Tắc ruột:
◼ Đau quặn từng cơn, kèm theo ói mửa, táo bón,
bụng chướng, tăng nhu động ruột, dấu rắn bò
◼ Đau quanh rốn thường do tắc ruột non nhưng
tắc đại tràng có thể đau ở bất kỳ vị trí nào trên
bụng. Khoảng cách cơn đau do tắc ruột non (2-3
phút) thường ngắn hơn tắc ruột già (10-15 phút).
◼ X-Quang bụng đứng không sửa soạn: mực
nước hơi
 Nguyên nhân
2. Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng:
◼ Khởi phát đau dữ dội ở thượng vị, sau đó
nhanh chóng lan ra khắp bụng
◼ BN thường nằm im, mạch nhanh, thở nhanh
◼ Khám: bụng cứng như gỗ, mất vùng đục
trước gan
◼ X-Quang bụng đứng không sửa soạn: liềm
hơi dưới hoành
 Nguyên nhân
3. Viêm ruột thừa cấp:
◼ Đau mơ hồ vùng quanh rốn hoặc thượng
vị, sau 6-8h đau di chuyển xuống vùng ¼
dưới phải và xuất hiện triệu chứng viêm
phúc mạc
◼ Có thể kèm theo chán ăn, buồn nôn, táo
bón hoặc tiêu chảy
◼ Sốt, bạch cầu tăng
 Nguyên nhân
4. Phình động mạch chủ bụng:
◼ Vỡ hoặc bóc tách túi phình động mạch chủ bụng
khởi phát đột ngột với đau bụng dữ dội vùng
giữa bụng, cạnh cột sống hoặc vùng hông, đau
lan ra sau lưng
◼ Đau cảm giác như xé, kèm choáng váng, vã mồ
hôi, buồn nôn, thường có bệnh cảnh choáng.
◼ BN có tiền căn bệnh mạch máu ngoại biên
và/hoặc tăng huyết áp.
◼ Khám: khối u có mạch đập, đau vùng giữa bụng
 Nguyên nhân
5. Viêm tụy cấp:
◼ Đau thượng vị hoặc ¼ trên trái, đau dữ dội, lan
ra sau lưng.
◼ Sốt, chán ăn, buồn nôn và nôn, sau nôn không
giảm đau.
◼ Khám có thể thấy đề kháng vùng trên rốn, đau
điểm sườn lưng khi viêm vùng đuôi tụy, giảm
nhu động ruột. Nấc cụt cũng thường xảy ra.
 Nguyên nhân
6. Thiếu máu mạc treo cấp:
◼ Khởi phát đau đột ngột, dữ dội, liên tục vùng
thượng vị và quanh rốn không tương quan với
dấu hiệu khám được ở bụng
◼ Chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu máu

◼ Tiền căn bệnh tim mạch

◼ Khám: có thể choáng (25%), mất nhu động ruột,

dấu viêm phúc mạc biểu thị bệnh cảnh nhồi máu
ruột.
 Nguyên nhân
7. Đau quặn mật:
◼ Mặc dù thường được gọi là đau quặn
nhưng hiếm khi BN đau quặn
◼ BN đau ở thương vị khi tắc nghẽn ống túi
mật. Đau thường liên tục, có thể kéo dài
vài giờ. Khi viêm túi mật, đau thường
chuyển sang ½ trên phải và mức độ nặng
nề hơn. Đau có thể lan lên vai phải
 Nguyên nhân
8. Loét dạ dày
dày-tá tràng
◼ Đau âm ỉ hoặc rát bỏng ở thượng vị, giảm
khi ăn hoặc dùng antacid.
◼ Đau có tính chu kỳ và thường xuất hiện về
đêm làm BN phải thức dậy
 Cận lâm sàng

- Công thức máu

- CRP +/- procalcitonin
- Ure, creatinine, ion đồ
- Bilirubin, AST, ALT, GGT, albumin
- Lipase/Amylase
- BetaHCG
- TPTNT
- Troponin, D-dimer
- Khí máu
Chọn lựa phương tiện CĐHA
• Dặn dò ăn thức ăn lỏng, nhẹ
• Dặn dò những dấu hiệu cần quay trở lại cấp cứu ngay
• Tránh thuốc giảm đau mạnh, kháng sinh khi chưa có
chẩn đoán rõ ràng, cần theo dõi và đánh giá lại tình trạng
bụng sau 12-24h tránh bỏ sót bụng ngoại khoa
- Siêu âm bụng +/- siêu âm phụ khoa
- XQ bụng đứng không sửa soạn
- CT bụng +/- CE
- MRI
Bóc tách động mạch chủ
Ca LS đau hố chậu phải
• BN nam 62 tuổi nhập viện vì đau hông phải, hố chậu
phải lan lưng, kèm chóng mặt khi thay đổi tư thế,
cảm giác muốn ngất khi đứng lên
• Khám bụng ấn đau nhiều hố chậu phải, hông phải
Ca LS đau hố chậu phải
• Kết quả CT cho thấy vỡ phình động mạch chậu
Tắc mạch mạc treo

• BN nam 20 tuổi nhập viện vì đau bụng

Tắc mạch mạc treo

• Tắc động mạch mạc treo do huyết khối/ xơ vữa

• Tắc tĩnh mạch mạc treo do huyết khối, tăng đông
Lưu ý về tắc mạch mạc treo

• Diễn tiến nhanh đến sốc nhiễm trùng, nhiễm độc,

toan chuyển hóa tăng lactate, suy đa cơ quan, thậm
chí ngừng tim nếu không phát hiện kịp thời
• Tất cả bệnh nhân đau bụng mà có tăng lactate phải
nghĩ tới tắc mạch mạc treo cho tới khi có bằng
chứng loại trừ
Lưu ý về tắc mạch mạc treo

• Diễn tiến nhanh đến sốc nhiễm trùng, nhiễm độc,

toan chuyển hóa tăng lactate, suy đa cơ quan, thậm
chí ngừng tim nếu không phát hiện kịp thời
• Tất cả bệnh nhân đau bụng mà có tăng lactate phải
nghĩ tới tắc mạch mạc treo cho tới khi có bằng
chứng loại trừ
Viêm túi mật – Viêm đường mật cấp

 Chẩn đoán
 Kháng sinh guideline Tokyo
 Can thiệp ngoại khoa: phẫu thuật, ERCP, dẫn
lưu túi mật, dẫn lưu đường mật
Ca lâm sàng
 Nhồi máu mạc treo
 Áp xe ruột thừa
 Viêm đường mật cấp
 Viêm túi mật cấp
 Thủng bít tạng rỗng
Ca lâm sàng
 Nhồi máu cơ tim cấp thành trước (chọn trên emr)
 Nhiễm toan ceton (ca anh Kiệt giao)
 Toan chuyển hóa nặng (ca bữa 28 tết)
 Bóctách động mạch chủ, vỡ động mạch chậu (đau
hố chậu phải)
Trước xuất viện
• Dặn dò ăn thức ăn lỏng, nhẹ
• Dặn dò những dấu hiệu cần quay trở lại cấp cứu ngay
• Tránh thuốc giảm đau mạnh, kháng sinh khi chưa có
chẩn đoán rõ ràng, cần theo dõi và đánh giá lại tình trạng
bụng sau 12-24h tránh bỏ sót bụng ngoại khoa
Tóm lại
 Pearls and pitfalls trong đau bụng cấp
• Chú ý những dân số nguy cơ: người lớn tuổi, nữ trong
tuổi mang thai, suy giảm miễn dịch, Cushing do thuốc,
bệnh tim mạch, đái tháo đường
• Tìm dấu hiệu bụng ngoại khoa khi thăm khám bụng
• Không quên vai trò của khí máu động mạch, điện tim,
men tim, betaHCG trong những tình huống cụ thể
Tóm lại
 Pearls and pitfalls trong đau bụng cấp
• Tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ đều có khả năng
GEU, cần thử betaHCG
• Đo ECG, men tim trong trường hợp đau bụng trên người
bệnh có yếu tố nguy cơ tim mạch
• Đau bụng “out of proportion” dữ dội nhưng khám bụng
mềm, kèm lactate tăng, diễn tiến xấu đi nhanh chóng,
tiêu phân nhầy máu cần nghĩ đến nhồi máu mạc treo