156 12 13 a 1s 16 uw 2a 22 23 Aspectos generales Tipos de tomillos para hueso Tomitos de vistag iso ‘Modo de aplicacin de un tomo de traccion derosca completa -Aptcte de ls torllos y destorilladores sdinamométicos "Magnitud de la compresin y su manteni Tipos de rotura Consideraciones especiales para la colocacion de os tornillos Aplicaciones clinicas del tornillo de traccién olocaci del torillo en relacién con et plano della fractura Tomillos de traccin en las regiones metafisa vyepifisaria Tomillos autorroscantes Foleran errores los tornillos? ‘Nuevas perspectivas en la aplicacién de tonillos:fijador interno con tornillos bloqueados gra Actualizaciones 159 160 161 162 162 162 163 64 164 165 167 167157 Tornillo de traccion Stephan M, Perren, Robert Frigg, Marcus Hetty Slobodan ‘epic 1 Aspectos generales Jégiens, que son incluso mas importantes, sees tuidian eo cada tornillo y su técnica individual La fuerza axial producida com un torillo es Ja resultamte de la rotacign del tarnillo eel sr maximo de sus posibitia- —tilo de las agujas del rela, de forma que las si Mies, se recomienda que se estudien todas sus perficies inclinadas de sus pasos de rosea se caracteristieas especiales y se tengan presentes a deslicen a To largo de una superficie de hueso la hora de aplicarlos. Sus ventajas bioldgicas de- con la que secorrespondan, La inelinacidn de a ben sopesarse en relacin con las mecainicas. En helice de la osca debe ser lo bastante pequeria primer lygar, nos centraremos eH sus propieda- camo pata que proporcione vautobloqued» del des ‘general [1]. Los aspectos bio tornillo, y_prevenit que se afloje y se suelte (fig. 32.1-1), Por otra parte, debe ser Io bastan: te grande como para permit la insereién com pleta con un nimero aceptablemente bajo de vueltas, de manera que provogue una sensacion, familiar en las mans del cirujano (2), Fig 321-1. iui exquemiico dev aio de ctial stint como sto ena ats ton.-/ (A)La sper oor de cabeza del toi es Escaped n js congente sung {emis caloqueincnada ene egyer de paca (Sc nics nse anc Se moestan ena gsc han dead pra permt ta buen ladda entrees fuera als yas tonioales (9, dmersones qe organs ncnacon feta rosea de accion autbloquant (©). 5mm Ffroio conespone al eta 5 58,. 10% para vencer la triceidn de la rosea. Esto cexplica por qué, por ejemplo, en las tests en el El primero banco de pruebas, los tornillos cle una placa se Drocede de la torsion al apretarfo, mientras que pueden glrar y apretar casi el doble de lo que el segundo produce traccion axial, De la tor a : sidn aplicada durante el apretado, s6lo aleede dior del 40% se transforma en fuerza axial; el ia i i wy a vant eres : itm ds rotacin entre dos fragmentos. | a) » ren ron ve aan a wk ea seo EA Peptic wos ier ta ina cag agro tap eae oe signee tenant og est fate ficbecoreitaen Gietnt ett tama \ teens teen tae 6 Eta uta de a zona de compres edd de un tomo de ccd, obtemds de un eto looeastin se hi nsertado ene uo esquemstico de na osteotomia ‘bicu lng pss epiar2lseectosferentes do un fomilo de eomprestn snic comparado con el elec de ‘istomios separa or un espa arp. 'S aro de placa de un ola de compres ince, © azo depalanca de dos toils de compreson (0 Osteo liga de un tata espresso fiesta una exec bias pans Los memos piicpios se apcan a ambos tips de tact, te agra esquematca musta que sempre que ls toils de compreson se utlicen de oma aad, ‘debut olocate a menos dos de ls ben sepatads.3.2.1 Tomillo de tracci6n —S. M, Herven, R. Frigg, M. Helly S. Tepte 159 1.1. Tipos de tornillos para hueso reniendo su aplicacion en las metafisis y epifisis. El torn de cortical ests di serado pata las lis, Otros torillos fos recientes del tornillo de Schanz, 's merios profuncla (las espitas son ms planas) para que tenga Tos hordes menos afi dos y tral, Esto le proparciona una contra las fuerzas que aetiian perpendicular ‘mente al ee longitudinal del tornillo [4]. Cuan 4 se aplica de forma téenicamente correcta, las espiras, autoterrajantes, consiguen muy buena esa Los tonillos ce nuevo disefo para la apica cid diasaria de ls fjades internos (PCRs y [Us5} son autoperforantes, autoterrajantes y unt contcales y su cabeza se blaquea en el agujeco ide la placa, ya que su inelinacidn en relacidn ‘eon of cuerpo de la splacay es fj Estos tovnillas bloqueados parecen conseguir mejor anclaje [5], y pueden funcionar también como un in plante de angulo fij, lo que es una ventaja en las fracturas metafisaras, yen las casos en que se utilicen teenieas minimamnente invasivas (6, 7] (cap. 333.2 y cap. 3.4), 1.2. Tornillos de vastago liso EL funcionamiento de un tornilla de traccidn se Ccomprende mejor al observar que tiene una Tos cea carta y ef resta del vastage liso, cuyo dime {ro puede ser el del alma el de la tasca del tis mo. EI vistago liso suele tener un dismetro que corresponde al alma de la zona roseada, Cuando se aplican a un hueso tubular (dias), la 108 ca se ancla en la cortical opuesta, en tanto que cn La prixina la eabeza propareiona tin apoyo conte las fuerzas de tension axial (fig. 3.2.13), mientras que el vistago no produce ninguna fuerza de esta clase. Hay dos tiposbasicos de tomilos:tornlos de cortical y tomnillos de esponjosa, 1.3. Modo de aplicacién de un tornillo de traccién de rosca completa Un tornillo de rosea completa puede utilizarse como torillo de traccion, siempre que la rosea ino se anele en la cortical prdxima ala eabeza del mismo, Esta se realiza perforanda en la cor tical préxima un agujero de deslizamiento, de tun duimetto ligeramente superior al dismetro Fig 3.21. compresion de ua aca epimetatsaia ner unto de visage ts. {aoscarocona dl agent eo opuesto hacia Cabeza dl tor. vinta demon taste tingno fue sual ene deo visage ro qu fo tode along de aot an det aso eto ‘ete eg deforma ue pte sca cde, ‘ompleamerteen el fapmento opus Fas preven que itcabera del wo senda evo coral se ara a stondlPara atuar como un torillo de comprsién, el tomilo de otal requiee un agujero de deslzamiento en la cortical pdxima y otro roscado en la ‘otic opuesta exterior de la rasea del tornille stas fuerzas tend a que la cabeza del tornillo se deslice sobre la superficie del hueso, en di receion a a fractura, En estas condiciones te sulla ditil la ulilizacién de un tornillo de trae cidn con un vastago liso que se corresponda con. Fel diametro exterior de la rosea (et tornillo de rosca de un tomillacalocado en posicién incl vastago liso) (fig. 3.2.1-4b). De otro modo, la hada, con relacién al eje del huleso, produce rosea del torillo puecle engranarse en el fuerzas de compresidn axial, un componente de ro de desizamiento s ‘ya que los dle esponjosa de rosea parcial son Hieiles de retirar tras la consolidacion (jcorte i vertido de roseal). 1 Apriete de los tornillos y destornilladores » 5mm dinamométricos Cuando un cirujano experimentade aprieta um tomillo hasta et grago que considera dptimo y ‘compatible con Ia fuerza del misma y det hue 0, aleanza una media del 86 % de la fuerza de torsion [2), ELtornillo produce altas magnitudes, dle fuerza axial, por lo que no tiene sentido ol toro hasta st limite maximo, Mas ») 45am ig 5.2.14 eco de teil de compres atando tomas de wosea complet.) Areata un air de ‘major tamanio que el dirt exterior dela asada {omni en a col praia se permite que ella se ese en enter dt hues, Cuando se ia eta ein poran torlacolocado inclmado aj aera se poya eh {ina supe patel we logit! del hues {preven plas CP eLCDCP) entonces uno de os “ponent ef feta ai loi act 0 argo Selojelongsdinal delheso lo tende a earls cabeza ‘elton hoc el foco dea aca La sca del tio. fede entoncesengranare en el ager de desizametoy Bers cto grado de compres. Est ha leva a ‘sro de un toed de cet con un wastage parte no orcad dem ime lol net ete del fos etnies 30 (0),3.2.1 Tomillo de traccién - 5. M. Perren, R Frigg, M. Hebi yS. Topic 161 co ESE WROTE AE RSE SE HM ne RSI atin, cuando la fuerza de apriete de un tornilo densidad del hueso y su grosor cambia de una Se utiliza totalmente mediante una precarga zona a ott, los destornilladores dinamométt estaica, se limita Ia fuerza de fijacidn testante cos son de paca utiidad para contartestar cas EI nuevo trio autobloqueada 1.5 Magnitud (USS y PCFin protege al hueso Prracnan teres teneae sen devo de la compresion Yl ai das hes de ler dinamometace que ayuda & preven y su mantenimiento que la cabeza del tornilla se encasquille en los agujeros eénicas, eon independencia de que — Las pruebas realizadas por eitwjanos expertos amt ono roscados. En ottos lugares donde la [2] han mostrado que los tornillos de 4,5 mim se aprietan habitualmente con una fuerza resul {ante aproximada de 2.003.000 N de compre sin axial. Las medliciones i vibo de la compre sii aplicada al hueso vivo demuestran que, aunque inicialmente decrece, se mantiene en ‘ran parte ducante varios meses [9], lo que sig hifiea que en general, la compresion dura ee po necesarig para gue la factura se conde 1 micromouimiento provoca el alojamiento de los toils lig. 521-5) [10]. Existe allojamento,debido a Ia tesoreion dsea, se produce mas eon las pe- «queitas fuerzas axiales que eon Tas grandes. En Ta mayoria de os casos, el allojamiiento no es un problema que resulte de una sobrecarga meca nica o de una hipatética nectosis por presidn. sino mas bien de una técnica defeetuasa, Sin embargo, cuando fuerzas excesivas prodicen la destruceidn dela rasca del hueso, la estabilidad general se pierde irreversiblemente. Bajo cond clones estables de fijacin rigida, no se observa Fig 321. nla dl alojaniento de unto ene! Tesorcin sea en a inert 2) seu cn le a i qe as Tayunesteco conto srteal heey tomo. 1.6 Tipos de rotura ‘emodlactn del eso demuesta que ausend de loaner del toil nase debe aun inhibin de a reac blips, 1) Se muesta el aspeco de septs dea rosea dandee tonal ea movado con una determina maga Imiométia Sela prodieid esr ea a contaio fucerelno amon seaprecs ido tires aueas” —nales, debido al pequerio dismetro det alma, son operon Buena stn hhastante débies ante fuerzas de Mlexidn. Hass cidn axial bastante bien, los tornlls convencio:1682 Un toillo no se debe apretar hasta limite desu resistencia, sino solo aproximadamente a ds tercios de ésta, para asi petmitr una solictacion funcional adicional dose en el razonamiento de que el didmetio del ‘alma de un tornillo se puede aumentae sin per ‘dor Ia fuerza de traccidn, la resistencia a la fle xin puede increment simple aumento del 30% de este didmetro, por ejemplo, de 3,0 24,0 mm de didmett, se Ures veees con un 1.7 Consideraciones specials para a esi colocacién de los tornillos Las siguientes afirmaciones, mis bien simplis: tas, mereeen una atencién especial respecte al uso practica de fos tarnilles. Al principio de la ‘osteosintesis se considera la fuerza de tors ‘optima y la maxima posible realizada como si rnbnimas, eon lo que se aproximaba el limite de rotura. Basados en conocimignt les, no se puede mantener por 0 Thucwo, ePprineipio de una api tebe gular la mano del cin forzarse en conseguir Ia «mejor» compresion, axial, aunque por las razones ya apuntadas, ésta hho se obtiene con la mayor fuerza axial posible. En las placas convencionales, la inelinacién de Ios tomillos en relacién con el eje mayor de la placa puede elegirse para obtener un efecto dde traceién dptimo (video AQ00099b), © para soslayar, bien ua zona de conminucigi una Jinea de fractura en la cortical opuesta a la pla «a, La presa del tomnillo en Ia cortical apuest bbloquea st inclinacion. Cuando se trata te tor nillos unicortcales, la estabildacl angular nece saria debe obenerse mediante el diseio espe cial del tarnillo cua eabeza se bloguea en la aca, Mediante un cono Morse de ajuste espe cial o mediante rosea eonicas se eonsigue este Dloqueo. De aqui que se alice el Kéemino ge ano, que debe es neal de «torillo bloqueado» para este tipo de ‘montaje. Los torillos blagueados son mis fs les de eolovar y menos traumatizantes, pera st aplicacién se limita a téenieas en las que no sea indispensable el principio de compresién. Mas ui, os tories blogueades se estin alilizan tio cada vez mas para reemplazar a los DCS 0 tlavo-placas angilladss en téenicas minima. ‘mente invasivas 2 Aplicaciones clinicas del tomnillo de traccién 2.1. Colocacién del tornillo en relacién con el plano de la fractura jemplo el de ua factura no solo a compresion por el tornillo, sino tam $53. vn sownen3.2.1 Tomnillo de traccién - S.M. Ferrer, R. Frigg, M. Helly S. Tepe ee SS SRR SCR ERE SES BREST TASES bign a compresidn a lo largo del eje del hueso, Ja inelinaci6n ideal es algo mas perpendicular al eje det mismo (fig. 3.2.1-6). Esto puede pro vocar el deslizamiento de la tractura y por ello ‘es mais seguro en la mayoria de los casos situar los en posicién perpendicular, lo que, ademas dle ser mas facil, consigue una eficacia maxima dol tornillo de traccién, AAs{ pues, esta inclina ign del tornillo es la recomendada. Cuando se utilizan varios tornillos de traccion en una frac tra espiroidea larga para mejorar laestabilidad, Ja posicin de los torillos debe seguir el plano espral de la fractura. Este provedimiento, eau ‘ar un considerable despegamiento del petios tio y tefidas blandlos insertados en ef hues, 10 (que dariars la eireulacién peridstica, Por todo ello, cuando se colocan tornillas de traccisn debe tenerse en cuenta la biologfa. La aplicacidn, a) » Fig. 3216 clinton Spina de un olen reacin con Umma pano de otra 5) Se muestra on toil de compres ventado Prspencicdarmente al plane de acura Eta es na Inclination ea en suse de Merson longi teshurse by Semuesta una inctinacin items ene os pependiuaes al plane de acura ale lial del Fins Eta cinadon es apa de est mor is cos Aeaonlesde comeing de angi clinica de tornitios de traeci6n deberia realizarse cai os esfuerzas necesarios para conseguie wna reduccion indirecta de las fractutas que, como se ha observada, produce la minima denuda: 2.2 Tomillos de traccién en las regiones metafisaria yepifisaria Las frac as articulares y yuxtaarticulares itualmente una reduecion ai 1a estabilidad abssoluta para con- articular perfecta. cidn con tornillos de mn es el procedimiento de eleccién. Para ello se utiizan tanto las tornillos de es ponjosa grandes (6,5 mm) como los pequetios (4,0 mm), ademas de los toraillos eanulados. ela cabeza del tornillo sei dda en ef hueso, se necesita a menudo una arandela (v. fig. 3.2.1-3} (video 40000973), Para el tratamiento postoperatario funcional en Ja mayoria de estas fracturas, la combinacion absolat, son imprescineibles los ‘omillos de compresion interagmentara. 165No se recomienda utilizar los tomillos atoroscantes como tomillos de compresion, SS memes dle la téenica con tornillos deetraccién y la det sosten con placa es ef procedimiento de elec ‘ign (video A0000976), 2.3. Tornillos autorroscantes rroscantes de moderna disefio [11] ofrecen la ventaja no solo de st ms sencilla manejo, sino también una dptima relacion entre el corte la rosea, Esto es fo habitual can la mayoria de los tornillos autarroseantes que se colocan en plaeas, Por ef contrario, os trnillos de traccion. Se einserlan en oeasiones rpetidas veces hast conseguir la reduecidn optima, Asi un tornillo utorroscante posaia tender, en weoria, a realizar evo paso de rosca con cada insercion, le Jando a reducir-o penter si fijacion en el hues. parece aconsejable, por lo tanto, volver a los tornillos de traceién con- vencionales con terrajado previo de la rosea ‘en el hueso, Dita limitackon pata el uso de los tomnillos autorroscantes es el hecho de que el perfil de Las espiras de corte es por lo general corto, De este modo pueden abstruiese dusant ereidn en tn huesa geese de cortical de sa, cantando la sea 6sea, Aqui tambien la so Iucidn consiste en utilizar un torillo conven: cional con prerroseada, Mas ain, un tornillo autorroscante puede romperse al sacarlo, cuan dda la rosea se lena de hiiesa nueva que crece tenire as espa o sila friccidn entre el tornilla y las supetfivies dseas es muy alta, Para evitar os problemas, el cirujano puede intentar aio jar ef fornia antes de quitarlo, primero apret tole mis, despeganuto de ese modo cl eso en castraco en la rosea. El diseno de las espiras de los torilles autornseantes debe responder aes tos requetimientas especiales. 3. doleran errores los tornillos? Hoy se iende a disefiar implantes que oftezcan alta seguridad en una amplia varied! de api: Caciones. Esto requiete que toleten picos inter imitentes de sobrecanga sin pérdida de contacto, que es irreversible. Mienteas las placas actual Tos clavos y los fjadotes internos y externos se ddeforman reversiblement, la fijacion con tori: Tos es menos toevante en situaciones en las que se producen picos de carga. Bajo una sobrocar fa, las espiras de la rosca de bueso se rompen y €ltomillo pierde definitivamente su poder te jacion, Este comportamiento debe considerarse tanto en fa fjacibn pura mediante tornillos de traccion como en su combinacién con sistemas flexibles como ornillo de traccién, por lo tanto, encuentra su aplicacion fundamental en 1a fijacion convencional con rentaria y pues plicaciin limitada para la fijacidne Topica, y en ciertas situacione ‘compatible con ela3.2.1 Tornillo de traccién meee 4 Nuevas perspectivas ena aplicacion de tornllos: fijador interno con tornillos bloqueados {a nueva técnica de utilizacién de tos Hamades fijadores internas, PC-Fix y LISS, para fijacidn interna bioldgica, emplea ventajosamente un torillo unicortial corto (v. eap. 3.4). EL torn Ho unicortical ofrece la ventaja de un manejo ‘muy fie, permitienda una colocacién se iado disenno eonieo ile Ia interfaz y la nueva rosca céniea, detienen a) Fig, 32.8 Toles convendonalesy bloquesdos, 2) Semuesta el dena ylos components de i feras ‘ue spor nla conerciana on osha eon Tispltas DCP Le DCP tomo ata prodicenda Ici ent sper fer dea play hueso debi sa compresion dea nea SM. Derren, R. Brigg, M. Hell y 8. Tepe mms 165 ig. 3.21-7,.a cabeza oscada de tila se bloquea ene ‘ep da fad (plas). » ») fis blaqueaosutiizads en fos mis mods implantes come el PCF yl USS ato tole Rabiner sn uiartcaesy actan mas come pens ‘qe como tole I fuera aa roca pre tn es ‘ina Eltoralloebene aia pore hecho de que ‘abera de dss logues en una ostaénperpendclat a ‘sepo de lla Stor sate ncanon ecm Hadas que coms paca.- Ea conan enemaean a 1 apretado mucho antes de que las espitas del imperfeccidn del contacto entre la superficie de hueso lleguen a soporiaraltas cargas éseas (vie la eplaca» y el hueso, produce an anclaje dena ‘deo A090063). Los estudios clinicos uilizando —siadlo debil en este lugar. Los tornillos bloquea 1 PC-Fix han mostrado que los tornilles cortos dos pueden utilizarse también como tornillos lunicortcales no requieren inclinaciin variable y—largos, eliminanda asi la necesidad de un cla pueden tilizarse de forma segura en el vorplaca en fa zona metafisara, iafisario sin lesionae su rosea Mientras Banovetz etal [14] publicaron una ineidencia inusualmente alta de rotutas de tornillos de titania en apie iones eonvencionales, Haas etal. [13] no ob- servaron ni siquieta un caso en una serie de 387 PCFix com tna media de 5-6 totnillos por En fa metalisis, a falia de hueso teat ere bare le Ga pd oa tomnitioen el hueso, porto general debido ata “SSa+ video novos3.2.1 Torillo de traccién - 5. Y. Perren, R. Frigg, M. Heh yS. Tepie 6 5 Bibliogratia Perren SM, Cordey J, Baumgart F, eta (1992) ‘Teehinieal and biomechanical aspects of Serews used for bone surgery. 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