SURAT PERNYATAAN BAGI WARIS

Yang bertanda tangan atau cap jempol dibawah ini :

Nama : 1. BAIQ SUMINARTI Umur : 54 Tahun Alamat Dusun Mekarsari

2. LALU KASIANSYAH Umur : 52 Tahun Alamat Dusun Mekarsari

3. BAIQ SRI WAHYUNINGSIH Umur : 50 Tahun Alamat Mekarsari

4. LALU ZULIZA RAHMAN Umur : 48 Tahun Alamat Dusun Mekarsari

5. BAIQ SUKMANINGSIH Umur : 45 Tahun Alamat Dusun Mekarsari

Bahwa kami tersebut di atas telah sepakat membagi waris sebidang tanah yang diberikan oleh
ibu kami yang bernama : SENEP yang beralamat di Dusun Mekarsari Desa Sekotong Tengah
Kecamatan Sekotong Kab Lombok Barat terletak di Dusun Mekarsari Desa Sekotong Tengah
dengan SPPT No 52.01.010.002.045 - 0052.0 dengan luas : 515 M 2 dengan rincian :

1. BAIQ SUMINARTI Mendapat bagian : 103 M2

2. LALU KASIANSYAH Mendapat bagian : 103 M2
3. BAIQ SRI WAHYUNINGSIH Mendapat bagian : 103 M3
4. LALU ZULIZA RAHMAN Mendapat bagian : 103 M2
5. BAIQ SUKMANINGSIH Mendapat bagian : 103 M2
Adapun batas – batas tanah tersebut adalah :
Utara : Tanah H.HUSNAN
Selatan : Tanah LALU KAMIL
Barat : Tanah MULIANAH , SAIRI DAN RUMENI
Timur : Tanah JALAN RAYA
Demikian kami buat surat pernyataan bagi waris ini dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Kami tersebut di atas :

1. BAIQ SUMINARTI 1. _______________

2. LALU KASIANSYAH 2.________________
3. BAIQ SRI WAHYUNINGSIH 3. _______________
4. LALU ZULIZA RAHMAN 4._______________
5. BAIQ SUKMANINGSIH 5. _______________
6. SENEP 6._______________

Sekotong 10 Februari 2023

Saksi – Saksi

1.Kepala Dusun Mekarsari Regno : / / pem /2023

Tgl :

LALU SUKARYA APRIYADI Mengetahui

Pj.Kepala Desa SEkotong Tengah

2. Kasi Pemerintahan

SENENG,SKM

M BURHAM NIP. 19780312 200501 1 013