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Petitorio Minero PDF
Petitorio Minero PDF
FORMATO M1.3-F-003
Versión : 00
Fecha de aprob.: 22/11/2021
PETITORIO MINERO Página : 1 de 8
PETITORIO MINERO
Llenar con letra imprenta y legible. Presentar un original y 01 copia.
L E O L E O N
(Si el nombre está compuesto por dos o más palabras deje un casillero en blanco. No utilice rayas, puntos, comas u otros símbolos. No use un
nombre igual a otro Derecho Minero vigente, sólo utilice los recuadros asignados)
DISTRITO(S) : YARABAMBA
PROVINCIA(S) : AREQUIPA
DEPARTAMENTO(S) : AREQUIPA
EXTENSIÓN(hectáreas) : 9 0 0 has
17 18 19
ZONA : , ó
4.- COORDENADAS UTM DE LOS VÉRTICES DE LAS CUADRÍCULAS EN EL
SISTEMA GEODÉSICO HORIZONTAL OFICIAL (WGS84)
1 8 1 5 2 0 0 0 . 0 0 2 3 1 0 0 0 . 0 0
2 8 1 5 2 0 0 0 . 0 0 2 3 2 0 0 0 . 0 0
3 8 1 5 3 0 0 0 . 0 0 2 3 2 0 0 0 . 0 0
4 8 1 5 3 0 0 0 . 0 0 2 3 3 0 0 0 . 0 0
5 8 1 5 2 0 0 0 . 0 0 2 3 3 0 0 0 . 0 0
6 8 1 5 2 0 0 0 . 0 0 2 3 4 0 0 0 . 0 0
7 8 1 5 3 0 0 0 . 0 0 2 3 4 0 0 0 . 0 0
8 8 1 5 3 0 0 0 . 0 0 2 3 5 0 0 0 . 0 0
9 8 1 5 2 0 0 0 . 0 0 2 3 5 0 0 0 . 0 0
10 8 1 5 2 0 0 0 . 0 0 2 3 6 0 0 0 . 0 0
11 8 1 5 1 0 0 0 . 0 0 2 3 6 0 0 0 . 0 0
12 8 1 5 1 0 0 0 . 0 0 2 3 5 0 0 0 . 0 0
13 8 1 5 0 0 0 0 . 0 0 2 3 5 0 0 0 . 0 0
14 8 1 5 0 0 0 0 . 0 0 2 3 4 0 0 0 . 0 0
15 8 1 5 1 0 0 0 . 0 0 2 3 4 0 0 0 . 0 0
16 8 1 5 1 0 0 0 . 0 0 2 3 3 0 0 0 . 0 0
17 8 1 5 0 0 0 0 . 0 0 2 3 3 0 0 0 . 0 0
18 8 1 5 0 0 0 0 . 0 0 2 3 2 0 0 0 . 0 0
19 8 1 5 1 0 0 0 . 0 0 2 3 2 0 0 0 . 0 0
20 8 1 5 1 0 0 0 . 0 0 2 3 1 0 0 0 . 0 0
NOTA: SI EL ÁREA A SOLICITAR TIENE MÁS DE 20 VÉRTICES, FOTOCOPIE ESTA PÁGINA Y CONSIGNE LAS COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES
VÉRTICES.
5.- DATOS DEL PETICIONARIO
PERSONA NATURAL
A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL PETITORIO 1 0 0%
B) DATOS PERSONALES
NACIONALIDAD : PERUANA
R.U.C. 2 0 2 6 9 9 8 0 9 1
Email:_maymestmay@gmail.com________________________________________
x
c.2 Señalo domicilio donde se efectuarán las notificaciones (Notificación Personal)
El domicilio debe encontrarse dentro de la capital de la provincia de Lima o de las sedes de los Órganos
Desconcentrados del INGEMMET
x
Av. BOLOGNESI N°1204
Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle Nº, Cooperativa Urbanización
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
SEPARACIÓN DE PATRIMONIO:
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o más Personas Naturales, fotocopie esta página y consigne los datos solicitados.
6.- DATOS DEL PETICIONARIO
PERSONA JURÍDICA
A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL PETITORIO 1 0 0%
R.U.C. : 2 0 2 6 9 9 8 0 9 1
AREQUIPA
REGISTROS PÚBLICOS DE ____________________________________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o más Personas Jurídicas fotocopie esta página y consigne los datos solicitados.
7.- COMPROMISO PREVIO EN FORMA DE DECLARACIÓN JURADA
DE(L) (OS) PETICIONARIO(S)
De conformidad con lo estipulado en el inciso f) del numeral 30.2 del artículo 30 del Decreto
Supremo N° 020-2020-EM, cum(plo) (plimos) con DECLARAR BAJO JURAMENTO, que en el
caso de desarrollar proyectos mineros en el área
de mi petitorio, me comprometo a procurar:
FIRMO(AMOS) EL DOCUMENTO EN SEÑAL DE CONFORMIDAD CON LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE FORMATO
Y LA DECLARACIÓN JURADA DE COMPROMISO PREVIO.
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
R.U.C. :
FIRMA :
(Firmar conforme al D.N.I. o Carné de Extranjería)
Email:_______________________________________________________
NOTA: Si el espacio consignado para las firmas de los peticionarios y/o representante legal es insuficiente, fotocopie esta página y consigne lo
solicitado.
10.- RÉGIMEN SOCIETARIO A ELEGIR
(Llenar este campo sólo si el petitorio es solicitado por dos o más personas naturales y/o jurídicas)
SOCIEDAD CONTRACTUAL X
NÚMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:
* Banco de la Nación X
(Adjuntar copia)
Nº de constancia de pago : 4 0 0 6 2 9 2 3
Monto: S/ 360
11.4. Constancia:
Constancia de Pequeño Productor Minero (PPM) X
Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)
13.- OBSERVACIONES: