AVALIAÇÃO INICIAL

Comum a todos os serviços

• Idade

• Observações

• Habilitações Literárias

• Não sabe ler nem escrever

• Pré-Escolar

• 1º Ciclo

• 2º Ciclo ( do 5º ao 6º ano )

• 3º Ciclo ( do 7º ao 9º ano )

• Ensino Secundário

• Curso superior

• Outros

• Profissão
• Nacionalidade
• Naturalidade
• Raça/Etnia
• Religião
• Motivo de Internamento/Atendimento
• Composição/Dimensão Familiar
• Familiar/Convivente Responsável

• Nome

• Parentesco

• Modo de Contacto

• Observações

• Antecedentes Clínicos
• Antecedentes pessoais

• Antecedentes Familiares

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 • Medicação do domicílio

• Alergias

• Observações

Avaliação Inicial Específica Serviço –

Medicina Interna

DADOS VITAIS
Temperatura Corporal
Tensão arterial
Frequência cardíaca
Dor
Frequência respiratória
Saturações de oxigénio
Localização da dor
Glicémia capilar
Peso
Altura
DADOS GERAIS//INTERAÇÃO SOCIAL
Aceitação da doença/ internamento Sim Não

Observações
DADOS GERAIS//ATIVIDADE DE ESTILO DE VIDA
Uso de tabaco
Fuma Sim Não

Tempo de consumo
Observações
Uso de álcool
Hábitos etílicos Sim Não

Tempo de consumo
Observações
Uso de drogas
Usa regularmente Sim Não

2
Tempo de consumo
Observações
DADOS GERAIS - AUTOCUIDADOS
Higiene
Dependência Grau reduzido
Grau moderado
Grau elevado
Hábitos/Características Higiene cuidada
Higiene precária
Observações
Vestuário
Dependência Grau reduzido

Grau moderado Grau

elevado
Usa roupa adequada Sim
Não
Desconhecido
Observações
Alimentar-se
Dependência Grau reduzido
Grau moderado
Grau elevado
Hábitos alimentares
Número de refeições/dia
Alergias alimentares Sim
Não
Desconhecido
Alimentos mal tolerados Sim
Não
Desconhecido
Sonda nasogástrica Sim
Não
Número da Sonda Nasogástrica
Data da última entubação
Tipo de sonda nasogástrica Longa duração Curta
duração
Dentição completa Sim
Não

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Prótese dentária Prótese total
Prótese total superior
Prótese total inferior
Prótese parcial superior
Prótese parcial inferior
Sem prótese
Observações
Atividade Física
Queda (últimos 2 meses) Sim
Não
Desconhecido
Observações
Uso do sanitário
Dependência Grau reduzido
Grau moderado
Grau elevado
DADOS DAS FUNÇÕES//CONSCIÊNCIA
Olhos Não abre os olhos
Abre os olhos à dor
Abre os olhos à fala

Abre espontaneamente
Resposta verbal Não fala
Discurso incompreensível
Discurso inapropriado
Discurso confuso
Discurso coerente e orientado
Resposta Motora Não mexe os membros Membros
em extensão
Membros em flexão
Flexão anormal à dor
Não cumpre ordens, localiza dor
Cumpre ordens
DADOS DAS FUNÇÕES//ATIVIDADE MOTORA
Mobilidade
Alterações Sim Não

Tipo de alteração
Acamado Sim Não

Ajuda Técnica Canadiana

Bengala
Andarilho
Cadeira de rodas
Outros

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Observações
Atividade Psicomotora
Estado Emocional Padrão normal
Ansiedade
Apatia
Desinteresse
Tristeza
Euforia
Observações
Fala/ Comunicação
Comunicação Padrão normal
Afasia
Disartria
Outros
Observações
DADOS DAS FUNÇÕES//SENSAÇÃO
Visão
Alterações Sim Não

Invisual Sim Não

Usa óculos Sim Não

Lentes de contacto Sim Não

Observações
Audição
Alterações Sim Não

Usa Prótese auditiva Sim Não

Observações
Tato
Alterações Sim Não

Observações
Olfato
Alterações Sim Não

Observações
Paladar
Alterações Sim Não

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Observações
DADOS DE OBSERVAÇÃO CLÍNICA/ FUNÇÕES
DADOS DAS FUNÇÕES// RESPIRAR
Avaliação da função respirar
Alterações ao padrão normal Sim Não

Ventilação
Tipo de ventilação Hiperventilação Hipoventilação

Assistida Bipap
Cipap
Outros
Observações
Dispneia
Tipo de dispneia Dispneia funcional
Dispneia em repouso
Ortopneia Ausente Presente

Observações
Limpeza das vias aéreas
Expetoração Ausente Presente

Tosse Eficaz
Ineficaz
Ausente
Asfixia Ausente

Presente
Aspiração Necessita
Não necessita
Observações
Trocas gasosas
Hipóxia Ausente Presente

Outros
DADOS DAS FUNÇÕES//TEGUMENTOS
Pele
Corada Sim Não

Hidratada Sim Não

Ictérica Sim
Não

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Cianose Central Periférica
Ausente

Localização da cianose
Sudorese Sim Não

Diaforese Sim Não

Tecido
Zonas de pressão Sim Não

Localização zonas de pressão

Úlcera de pressão Sim
Não
Topologia da úlcera de pressão
Ferida Ferida Cirúrgica
Ferida traumática
Ferida
Úlcera venosa
Úlcera arterial
Outra
Ausente
Topologia da ferida
Pé diabético Sim Não

Topologia do pé diabético
Observações
DADOS DAS FUNÇÕES//NUTRIÇÃO
Estado Nutricional
Excesso de peso/ obesidade Sim

Não
Perímetro Abdominal
Observações
DADOS DAS FUNÇÕES//VOLUME DE LÍQUIDOS
Retenção de líquidos
Edema Anasarca
Edema dos membros inferiores
Edema dos membros superiores
Edemas periféricos
Edema localizado
Sem edemas
Localização do edema

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Ascite Sim
Não
DADOS DAS FUNÇÕES// ELIMINAÇÃO
Eliminação Intestinal
Incontinência Intestinal Sim
Não
Colostomia Sim Não

Ileostomia Sim Não

Diarreia Sim Não

Obstipação Sim Não

Perdas hemáticas Retorragias

Melenas
Ausentes
Uso de laxantes Sim Não

Observações
Eliminação Urinária
Hábitos Padrão normal
Disúria
Poliúria
Polaquiúria

Características Piúria
Anúria
Hematúria
Colúria
Incontinência Urinária Sim
Não
Retenção Urinária Sim Não

Algaliação Sim Não

Número da algália
Tipo de algália Longa duração Curta
duração
Data da última algaliação
Observações
DADOS DAS FUNÇÕES//SISTEMA IMUNITÁRIO
Infeção

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Isolamento Infeção
Imunodepressão
Observações
DADOS DAS FUNÇÕES//REPRODUÇÃO
Doenças transmissíveis
Suspeita Sida
Hepatite B
Hepatite C
Sifilis
Outras
Confirmado Sida
Hepatite B
Hepatite C
Sifilis
Outras
História Ginecológica
Idade menarca
Número de gestações
Idade Menopausa
Observações
História Andrológica
Alterações Sim Não

Observações
DADOS DAS FUNÇÕES//REPARAÇÃO
Sono
Insónia Sim Não

Indutores do sono Sim Não

Observações

Legenda:

- Item de preenchimento obrigatório