DOKUMEN ADMINISTRSI PERSYARATAN PERIZINAN KLINIK

YANG DIUPLOAD DI OSS RBA

1. Profil Klinik
2. Self assessment Klinik
3. Daftar obat-obatan
4. Daftar nama SDM Klinik
5. Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik
6. Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)
7. Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan persetujuan
pendirian Klinik (opsional bagi Klinik dengan perizinan baru)
Jika perpanjangan perizinan, maka cukup ditulis di selembar kertas dengan kalimat : “bukan klinik
dengan perizinan baru, tetapi perpanjangan perizinan”
8. Sertifikat standar usaha Klinik atau surat izin operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku
(opsional bagi Klinik dengan perpanjangan atau perubahan perizinan)
Jika perizinan baru, maka cukup ditulis di selembar kertas dengan kalimat : “bukan klinik dengan
perpanjangan perizinan, tetapi perizinan baru”
9. Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan modal, jenis klinik dan/ atau
alamat klinik yang ditandatangani oleh pemilik klinik (opsional bagi Klinik dengan perubahan
perizinan)
Jika perizinan baru, maka cukup ditulis di selembar kertas dengan kalimat : “bukan klinik dengan
perubahan perizinan, tetapi perizinan baru”
Jika perpanjangan perizinan, maka cukup ditulis di selembar kertas dengan kalimat : “bukan klinik
dengan perubahan perizinan, tetapi perpanjangan perizinan”
10. Dokumen perubahan NIB (opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan terkait penggantian
badan hukum)
Jika tidak ada penggantian badan hukum atau tidak ada perubahan NIB, maka cukup ditulis di
selembar kertas dengan kalimat : “klinik tidak ada penggantian badan hukum atau tidak ada
perubahan NIB”
11. Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (opsional bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing
(TK-WNA)
Jika tidak mempekerjakan Tenaga Asing, maka cukup ditulis di selembar kertas dengan kalimat :
“klinik tidak mempekerjakan Tenaga Asing”
12. Persyaratan Izin Lainnya :
- Nomor Induk Berusaha (NIB)
- Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR)
- Persetujuan Lingkungan (SPPL atau UKL-UPL)
- Persetujuan Bangungan Gedung (PBG atau IMB)
- Sertifikat Laik Fungsi (SLF)

KETERANGAN :
- Setiap jenis dokumen (nomor 1-12) dibuat masing-masing satu file pdf dengan ukuran maskimal 5
MB.
- Jika di OSS tidak ada permintaan jenis dokumen Persyaratan Izin Lainnya, maka jenis dokumen
Persyaratan Izin Lainnya digabung ke jenis dokumen Profil Klinik dengan ukuran maskimal 5 MB.