ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL CÓDIGO: FOR-09-2022

(EPP)
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COMPROMISO: Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los Elementos de Protección Personal recibidos, y mantenerlos
en un buen estado, dando así cumplimiento a las normas de Seguridad y Salud en el Trabajo que contribuye a mí bien estar físico, mental y social.
Declaro que he recibido información sobre el uso adecuedo de los mismos por la empresa.

TRABAJADOR: RESPONSABLE:
CARGO: FECHA:
EMPRESA:

Marque con una X

ITEM EPPS ENTREGADOS si cuenta con su ESTADO DEL EPP CANTIDAD ULTIMA FECHA DE OBSERVACIÓN/COMENTARIOS
EPP RENOVACION ENTREGA
SI NO

1 CASCO DE SEGURIDAD 3M X NUEVO 1 7/20/2023

2 LENTES DE SEGURIDAD X NUEVO 1 7/20/2023

3 CHALECO DE SEGURIDAD X NUEVO 1 7/20/2023

4 BARBIQUEJO X NUEVO 1 7/20/2023

5 PROTECTOR AUDITIVO X NUEVO 1 PAR 7/20/2023

6 GUANTES X NUEVO 1 7/20/2023

ARNES Y LINIA DE ENGANCHE

7 X
AMARILLA RDL

8 CORTAVIENTO X NUEVO 1 7/20/2023

9 BLUSA X NUEVO 1 7/20/2023

10 BOTAS PUNTA ACERO X

11 PROTECTOR SOLAR X

12 RESPIDADOR DE DOBLE FILTRO 3M X

13 CAMISA X

14 WINCHA X BUENO 1 7/20/2023

15

16

INSTRUCCIONES:
Marque: con una aspa (X) donde corresponda si cuenta con EPP correspondiente Estado: (B) Bueno, (R) Regular, (M) Malo, (NR) No Requiere

ENTREGADO POR: RECIBIDO POR:

NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS

COORDINADOR OPERATIVO ASISTENTE DE OPERACIONES