SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CÓDIGO: SSOMA-FO-10

Versión / Fecha de Emisión:

FORMATO 01 / 17-03-2023
ENTREGA DE EQUIPOS PROTECCIÓN PERSONAL ( EPP ) Revisado: Aprobado:
JCC GCO
N° REGISTRO: 01
DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL

Av. Nugget N°165 (Costado del Peaje Carretera Central) - El Agustino -

ALUMINTEC S.A.C. 20515898744 Transporte de carga por carretera >313
Lima

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

BOTAS PUNTA DE ACERO AISLANTE - DIELECTRICA

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

1 ALARCON CARDENAS JESUS 09806555 SOLDADORES 3/27/2023

2 CARBAJAL FLORES MAURO RICHARD 70062634 ELECTRICISTA 3/27/2023

3 CHUCHON MENDOZA WUILMER 40502624 ELECTRICISTA 3/27/2023

4 LAVADO DEL AGUILA RICARDO ANGEL 74613497 ELECTRICISTA 3/27/2023

5 LLANCARI MOLINA, EDWARD ELEJALDER 73775383 SOLDADORES 3/27/2023

6 MENDOZA GUTIERREZ ENRIQUE JERRY 47498491 ELECTRICISTA 3/27/2023

7 PALOMINO CURI, FRANS ALDO 72440310 SOLDADORES 3/27/2023

8 SINCHI FLORES, VICTOR MANUEL 45543743 ELECTRICISTA 3/27/2023

RESPONSABLE DEL REGISTRO

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FECHA FIRMA

ELIAS ALONSO ARCOCCAULLA ÑACCHA SSOMA 3/27/2023

 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CÓDIGO: SSOMA-FO-10

Versión / Fecha de Emisión:

FORMATO 01 / 17-03-2023
ENTREGA DE EQUIPOS PROTECCIÓN PERSONAL ( EPP ) Revisado: Aprobado:
JCC GCO
N° REGISTRO: 01
DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL

Av. Nugget N°165 (Costado del Peaje Carretera Central) - El Agustino -

ALUMINTEC S.A.C. 20515898744 Transporte de carga por carretera >313
Lima

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

BOTAS PUNTA DE ACERO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

1 BARRETO CANCHARI MARCO ANTONIO 42855305 ALBAÑIL 3/27/2023

2 CHUCHON VILCAPOMA SATURNINO 06613172 ALBAÑIL 3/27/2023

3 ESCOBAR LAURA JOEL 40543798 ALBAÑIL 3/27/2023

4 FERNANDEZ PALACIN, HECTOR JAIME 47889620 ALBAÑIL 3/27/2023

5 GUTIERREZ TALAVERANO SOLANO 09808595 ALBAÑIL 3/27/2023

6 HERRERA MONDALGO, NILSON WILFREDO 40068946 ALBAÑIL 3/27/2023

7 LIRA ATAYPOMA FIDEL PEDRO 41545137 ALBAÑIL 3/27/2023

8 LLANCARI CARDENAS DANIEL ALFONSO 10500070 ALBAÑIL 3/27/2023

9 LLANCARI CARDENAS VICTOR RAUL 40499975 ALBAÑIL 3/27/2023

10 MENDOZA DE LA CRUZ ENRIQUE 07107643 ALBAÑIL 3/27/2023

11 PAQUIYAURI RIVERA BARTOLOME JORGE 10371652 ALBAÑIL 3/27/2023

12 SANDOVAL PAICO JOSE 10503030 ALBAÑIL 3/27/2023

13 TRINIDAD GONZALES, CESAR HUMBERTO 41652096 ALBAÑIL 3/27/2023

RESPONSABLE DEL REGISTRO

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FECHA FIRMA

ELIAS ALONSO ARCOCCAULLA ÑACCHA SSOMA 3/27/2023

 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CÓDIGO: SSOMA-FO-10

Versión / Fecha de Emisión:

FORMATO 01 / 17-03-2023
ENTREGA DE EQUIPOS PROTECCIÓN PERSONAL ( EPP ) Revisado: Aprobado:
JCC GCO
N° REGISTRO: 01
DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL

Fabricación de Articulos de Cuchillería, Herramientas de mano y articulos de

FABRICA DE CUBIERTOS S.A.C 20100067596 Cal . Marie Curie Nro. 317 URB. Ind Santa Rosa - Ate 233
ferretería

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

BOTAS PUNTA DE ACERO AISLANTE - DIELECTRICA

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

1 ALANYA CRUZ PAUL ROY 47073049 SOLDADOR 3/27/2023

2 BARRETO APOLINARIO CRISTHIAN ANGEL 46756207 ELECTRICISTA 3/27/2023

5 CAPCHA YACTAPURI JUAN ALEXANDER 44367071 SOLDADOR 3/27/2023

6 HUAMANTICO ACEVEDO JAVIER DEMETRIO 44105759 SOLDADOR 3/27/2023

7 LLANCARI CARDENAS, MANUEL RIGOBERTO 21872237 ALBAÑIL 3/27/2023

10

24

RESPONSABLE DEL REGISTRO

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FECHA FIRMA

ELIAS ALONSO ARCOCCAULLA ÑACCHA SSOMA 3/27/2023