Certificado Número:

  CERTIFICADO DE ANDAMIOS

  Amarillo – Sitio del Trabajo, Verde – Centro de Coordinación de Permisos

1. SOLICITUD (Llenado por el supervisor del trabajo).

 
Nombre: Ubicación Sitio del Trabajo:

Contratista/PEP: Número de tarjeta de andamio:

Firma: Fecha: Permiso Asociado Número:

2. PRECAUCIONES DE SEGURIDAD REQUERIDAS.

 
Las precauciones enlistadas deben ser verificadas por el Operador/Encargado del Área (Terrestres)/Autoridad del Área en Sitio (Marinas),
antes de iniciar el trabajo; una vez confirmadas se procederá a firmar en la sección 5.
  Verificar y
Requerido
De las precauciones siguientes indique con √ “SÍ” o “NO” es requerida y coloque las iniciales en el colocar
cuadro “verificar” SÍ NO iniciales

1.- El andamio se instaló y ensambló de acuerdo con el procedimiento de conformidad con las instrucciones del
fabricante y se realizó por personal capacitado y autorizado.

2.- El andamio se instaló sobre sus bases o ruedas y cuenta con un mecanismo de bloqueo; se encuentra sobre una
base firme, estable y nivelada para evitar rupturas, hundimiento, fallas o desplazamiento accidental.

3.- El andamio dispone de una escalera para el acceso seguro (ésta debe estar dentro del cuerpo del andamio, con
ancho mínimo de 40 cm, extendida 90 cm sobre el piso de la plataforma de trabajo y asegurada contra movimientos.

4.- El andamio cuenta con barandales de al menos 90 cm de altura y baranda intermedia en los lados abiertos y en los
extremos (cuando estén a 1.8 m o más sobre el piso o desde el nivel inferior).

5.- El andamio cuenta con plataforma soporte, la cual debe estar sin grietas, fisuras, nudos o defectos que puedan
comprometer la seguridad.

6.- El andamio cuenta con tablones o unidades completas con un ancho mínimo de 45 cm que abarquen todo el espacio
de andamio y espesor mínimo de 5 cm; cuenta con medios que inmovilicen los tablones o unidades.

7.- La superficie de la plataforma soporte del andamio, se encuentra libre de productos químicos agresivos y de
sustancias como soluciones jabonosas, aceite, grasas, pintura, barro u otras que puedan hacerla resbaladiza o generar
cualquier otro tipo de riesgo a los trabajadores.

8.- El andamio se encuentra ubicado de tal manera que no interfiera con estaciones de alarmas, cajas de instalaciones
eléctricas, equipos contraincendio o rutas de evacuación.

3. PRECAUCIONES (Por la Autoridad de Área en Sitio) escribe SI o NO en el recuadro.

OTRAS PRECAUCIONES
3.1. ¿El trabajador cuenta con arnés de cuerpo completo o cinturón de seguridad conectado a través de
una línea de vida y se encuentra anclado a 2 puntos diferentes?
3.2. ¿El trabajador utiliza cuerdas de sujeción de herramientas, las cuales suelen atarse a su vez a una
muñequera o cinturón y evitar de esta forma que puedan caer accidentalmente?
3.3. ¿Se delimitó la zona o área a nivel de piso en la que se realizará el trabajo en altura, mediante su
acordonamiento y señalización?
3.4. ¿Se colocó en lugar visible del acceso una tarjeta de andamio que indica la condición del mismo?

Contactarse con el siguiente personal en caso de alguna irregularidad de Trabajo:

1.____________________________________________________ Número de teléfono: _____________________________________________
2.____________________________________________________ Número de teléfono: _____________________________________________
4. Las precauciones son las descritas en la Norma Oficial Mexicana NOM-009-STPS-2011, Condiciones de seguridad para realizar trabajos
en altura, las cuales son enunciativas más no limitativas.
NOTA: Se debe evitar cualquier alteración en los andamios que pueda afectar la seguridad en su uso. Toda modificación en el diseño,
instalación, operación o mantenimiento deberá ser avalada por escrito por el fabricante.
5. AUTORIZACIÓN (Por la Autoridad de Área en Sitio). 6. ACEPTACIÓN (Por el Supervisor del Trabajo).
Autorizo el trabajo para el cual se utiliza el andamio, sujeto a que se Comprendo todas las precauciones de seguridad citadas arriba. Aseguraré que
mantengan las precauciones de seguridad y las condiciones señaladas se realice el trabajo solamente cuando se cumplan con todas estas precauciones
durante el plazo de la vigencia del Permiso para Trabajo con Riesgo de seguridad. Y de ser necesario suspenderé las actividades cuando se detecten
especificado en la sección 1 del Permiso correspondiente. condiciones inseguras en los sistemas o equipos utilizados para estos trabajos.
Nombre: Puesto: Nombre: Puesto:

Firma: Fecha: Firma: Fecha: