Certificado Número:

  CERTIFICADOS DE AISLAMIENTO MECÁNICO

  Amarillo – Sitio del Trabajo, Verde – Centro de Coordinación de Permisos

1. SOLICITUD (Por el Supervisor del Trabajo).

 
Nombre: Ubicación: Permiso número:
Puesto: Sitio del Trabajo: Trabajo que continua con el Permiso
número:
Contratista/Depto.: Equipo:
1
Firma: Fecha:
2
2. RAZÓN DEL AISLAMIENTO MAESTRO
  SÍ/NO: ________
3
 
4
  Firma: ________ 5
(Autoridad de Área) 6
3. DETALLES DEL AISLAMIENTO Operador/Encargado del Área (Terrestre)/Autoridad del Área en Sitio (Marinas).
  Número de Tarjeta Otros detalles
 Válvula/Línea/Recipiente Abierta Cerrada Brida Ciega Comal Desconectado Número Adjuntar los dibujos requeridos

4. AISLAMIENTO 5. RETIRO DEL AISLAMIENTO

 
AISLAMIENTO AUTORIZADO POR: RETIRO DEL AISLAMIENTO SOLICITADO POR:
Nombre: Nombre: Puesto:
Autoridad de Área Supervisor del Trabajo

Firma: Hora: Fecha: Firma: Hora: Fecha:

El Aislamiento no está en conflicto con otras actividades. El Retiro del Aislamiento no está en conflicto con otras actividades.
Nombre: Nombre:
Coordinador de Permisos Coordinador de Permisos/Autoridad de Área

Firma: Hora: Fecha: Firma: Hora: Fecha:

Aislamiento terminado y probado en Sitio.
Nombre: Nombre:
Operador/Encargado del Área (Terrestre)/Autoridad de Área en Sitio (Marinas) Operador/Encargado del Área (Terrestre)/Autoridad de Área en Sitio (Marinas)

Firma: Hora: Fecha: Firma: Hora: Fecha:

Ésta Sección debe ser llenada cuando éste Certificado permanezca en vigor
 6. AISLAMIENTO DE PERIODO PROLONGADO (APP) sin un Permiso asociado.

Razón del APP:

Permiso cancelado Número: Permiso nuevo Número:

Aislamiento transferido al APP y registrado en el Centro de Coordinación de APP transferido al Aislamiento y Registrado en el Centro de Coordinación
Permisos. de Permisos.

Nombre: Puesto: Nombre: Puesto:

Operador/Encargado del Área (Terrestre)/Autoridad Operador/Encargado del Área (Terrestre)/Autoridad
de Área en Sitio (Marinas) de Área en Sitio (Marinas)

Firma: Hora: Fecha: Firma: Hora: Fecha: